重癥急性胰腺炎診治進展

1、重癥急性胰腺炎診治進展DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.10.001通信作者：杜斌，Email：dubin98gmail急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥反應，大約15%的患者進展為重癥急性胰腺炎（SAB,病死率可達13%1。既往研究和臨床經(jīng)驗表明，重癥醫(yī)學的診療措施對于改善重癥急性胰腺炎患者的預后至關(guān)重要。2010年以來，隨著重癥醫(yī)學基礎(chǔ)研究與臨床實踐的不斷進步，一些新的臨床指南相繼出臺，進一步規(guī)范了急性胰腺炎尤其是SAP的診斷、分級及治療。本文擬對此進行介紹。1 急性胰腺炎的診斷與分級隨著SAP病理生理學及其預后影響因素研究的不斷深入，2012年召開的國際

2、共識會議針對1992年亞特蘭大分類標準進行了修訂2?3。在急性胰腺炎的臨床診斷方面（表1），新標準基本延續(xù)了既往遵循的臨床癥狀+酶學+影像學組合模式。新的影像學技術(shù)（如核磁共振成像）的引進，豐富了急性胰腺炎的影像學診斷依據(jù)。另外，新標準也注意到不同病因的急性胰腺炎在臨床表現(xiàn)尤其是酶學改變方面的差異。例如，酒精性胰腺炎患者胰淀粉酶和（或）脂肪酶的升高并不明顯。與1992年分類標準相比，新標準對胰腺炎嚴重程度的分級有了較大改變，即引入了中度胰腺炎（moderatelyseverepancreatitis）這一概念。中度胰腺炎的定義為急性胰腺炎合并一過性(持續(xù)時間48h以內(nèi))器官功能衰竭，或合并局部

3、/系統(tǒng)并發(fā)癥而無器官功能衰竭。新標準采用改良Marshall評分定義器官功能障礙或衰竭(表2)。與急性生理和慢性健康狀況n評分(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE)相比，Marshall評分應用范圍更廣，可用于普通病房或急診患者。一項納入163例急性胰腺炎患者的前瞻隊列研究對于亞特蘭大新分類標準與預后的關(guān)系進行了分析4。結(jié)果顯示，輕、中和重癥患者入住ICU比例(4.6%vs.43.1%vs.83.3%)及平均ICU住院天數(shù)(1.2dvs.3.5dvs.7.9d)隨病情嚴重程度均顯著增加。另外，SAP患者病死率顯著高于中度胰腺炎患者(

4、38.9%vs.1.7%)。由此可見，亞特蘭大新分類標準的引入，目的在于強調(diào)早期器官功能障礙的可逆性，具有一定的預后判斷價值。2013年，中華醫(yī)學會消化病學分會發(fā)布了最新的急性胰腺炎診治指南5。與亞特蘭大新標準相似，新指南也采用了輕、中、重的分級體系。但在分級標準中，新指南采用了Ranson評分、APACHE、急性胰腺炎嚴重程度床邊評分(bedsideindexforseverityinacutepancreatitis,BISAP)、修正CT嚴重指數(shù)(modifiedCTseverityindex，MCTSI)等評分系統(tǒng)(表3)，且在中度急性胰腺炎分級中，還具體區(qū)分了急性期生理指標和恢復期局

5、部并發(fā)癥，較亞特蘭大新分級更為具體。然而，新指南的臨床指導意義還有待進一步研究證實。2 重癥急性胰腺炎的治療急性胰腺炎的治療主要包括病因治療和支持治療（圖1）。病因治療往往涉及外科、介入科等?？铺幚恚疚牟毁樖?。SAP具有起病急，器官受累嚴重，病情進展迅速等特點，早期支持治療往往影響患者的臨床預后。近年來，有關(guān)液體復蘇、抗生素治療及持續(xù)腎臟替代治療（CRRT的新證據(jù)可能對SAP的臨床治療具有一定的提示意義。2.1 液體復蘇治療充分的液體復蘇治療能夠改善胰腺微循環(huán)，減少胰腺組織壞死，是SAP早期治療的關(guān)鍵6o然而，近期前瞻隊列研究及前瞻隨機對照研究均顯示，過量的液體復蘇治療可能增加感染風險，導致

6、持續(xù)性器官功能衰竭和局部并發(fā)癥，甚至增加住院病死率7-8。一方面，充分的液體復蘇是保證有關(guān)器官和（或）組織灌注，改善器官功能的重要治療措施；另一方面，液體負荷過多可能導致組織水腫，影響組織氧合及器官功能。因此，在液體復蘇治療過程中如何權(quán)衡利弊，仍是SAP治療的難題。在SAP救治過程中，一旦患者組織灌注得以改善，即考慮適當減少液體入量，并繼續(xù)監(jiān)測組織灌注指標改變，可能是避免液體負荷過多的可行措施。復蘇液體種類的選擇也存在爭議。既往觀點認為晶體液是SAP復蘇的首選。然而，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，SAP早期聯(lián)合應用人工膠體，能夠減少復蘇液體用量，更早實現(xiàn)容量負平衡，改善器官功能，縮短ICU住院天數(shù)9-10

7、。當然，在強調(diào)膠體液對于液體復蘇治療重要性的同時，需要警惕人工膠體特別是羥乙基淀粉對腎臟及凝血系統(tǒng)可能造成的不良反應11。2.2 抗生素治療與傳統(tǒng)觀點不同，2000年以后的大樣本隨機對照研究并不支持SAP患者預防性應用抗生素12?13。2013年中華醫(yī)學會消化分會的急性胰腺炎指南中，對于非膽源性急性胰腺炎也不推薦預防性使用抗生素5。SAP患者的繼發(fā)感染尤其是腹腔感染往往發(fā)生于病程后期（34周）。一些研究提示，SAP患者可能是腹腔念珠菌感染的高危人群14；但是，更多研究認為，腹腔引流液分離到念珠菌并不一定提示存在感染，可能僅為念珠菌定植15，因此并不支持預防性或經(jīng)驗性應用抗真菌藥物。有限的臨床研

8、究提示，念珠菌定植指數(shù)（candidacolonizationindex）可能有助于鑒別腹腔念珠菌感染的高危SAP患者15o2.3 持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）多種炎癥因子介導的全身炎癥反應參與了SAP的病理生理過程。有鑒于此，中華醫(yī)學會消化病學分會急性胰腺炎指南推薦SAP早期應用CRRTZ清除炎癥介質(zhì)5o然而，相關(guān)臨床試驗樣本量較小，研究質(zhì)量較差，且極少以病死率為研究終點16。從機制上講，CRRT青除炎癥介質(zhì)主要通過對流和（或）吸附?；A(chǔ)研究提示，炎癥介質(zhì)的對流清除率差異很大，受到濾器（膜材料)、不同炎癥介質(zhì)以及參數(shù)設(shè)置的影響。更為重要的是，多項大樣本隨機對照試驗證實，對于急性腎功能衰竭或感

9、染性休克患者17-20,提高CRRT勺對流清除率并不能降低病死率。止匕外，尚無有關(guān)CRRTW間通過更換濾器增加吸附清除率的隨機對照試驗。上述事實表明，目前尚缺乏充分證據(jù)支持CRRT青除炎癥介質(zhì)的作用能夠影響患者包括SAP患者的臨床預后。由于腹膜炎癥反應、麻痹性腸梗阻、大量復蘇液體漏出等病理生理因素的影響，60%85%的SAP患者可合并腹腔間隔室綜合征(ACS,病死率則高達50%75%21。對于合并ACS的SAP患者，入院48h內(nèi)進行CRRT可較早達到每日出入量負平衡的液體管理目標，顯著降低腹內(nèi)壓和感染率，縮短住院時間22。因此，對于液體負荷過多的SAP患者，尤其對于合并急性腎損傷的患者，早期應用CRRT!通過更好的液體管理，改善生理指標和器官功能。3 小結(jié)近年來，隨著新的試驗證據(jù)不斷涌現(xiàn)