歐洲暈厥指南

1、暈厥診療指南建議的級(jí)別I級(jí) 證據(jù)和或一致同意給予的診斷操作處理有益，有用和有效II級(jí) 抵觸的證據(jù)和或關(guān)于處理的有用有效存在分歧的觀點(diǎn)IIa級(jí) 證據(jù)觀點(diǎn)偏重于有用有效IIb級(jí) 證據(jù)觀點(diǎn)偏重于無用無效III級(jí) 證據(jù)或一致同意處理無用無效，且在某些情況下可能有害證據(jù)水平A類證據(jù) 數(shù)據(jù)來自多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或變換分析B類證據(jù) 數(shù)據(jù)來自單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究C類證據(jù) 專家的一致觀點(diǎn)和或小的研究，回顧性研究，注冊(cè)中心資料第一部分 初始評(píng)估 基于初始評(píng)估的策略暈厥病人的最初評(píng)估包括：詳細(xì)的病史包括直立位血壓的體格檢查和標(biāo)準(zhǔn)心電圖。把真正的暈厥和與真實(shí)的或表面上的短暫意識(shí)喪失相聯(lián)系的非暈厥狀態(tài)區(qū)別

2、開來通常是診斷的第一步，它影響隨后的診斷策略。（圖1）表1提供了主要的已知的短暫意識(shí)喪失（TLOC）原因的臨床分類，根據(jù)病理生理學(xué)暈厥又可細(xì)分為以下方面： 神經(jīng)調(diào)節(jié)性（神經(jīng)反射性）暈厥是指一個(gè)反射反應(yīng)當(dāng)它觸發(fā)時(shí)，產(chǎn)生血管舒張和心動(dòng)過緩；然而，這兩個(gè)因素對(duì)系統(tǒng)低血壓和大腦低灌流的貢獻(xiàn)可有相當(dāng)大地差異，這個(gè)觸發(fā)事件在任何一個(gè)病人隨著時(shí)間的不同而有相當(dāng)大地變化。典型的血管神經(jīng)性暈厥被情緒或直立位應(yīng)激介導(dǎo)，并且它能夠通過病史獲取而得到診斷。頸動(dòng)脈竇暈厥是通過病史，看起來它的發(fā)生是與意外的頸動(dòng)脈竇機(jī)械刺激緊密相關(guān)而得到確定的，并且它也能夠通過頸動(dòng)脈竇按摩再現(xiàn)。情境性暈厥是指那些與某些特殊情形相關(guān)聯(lián)的神經(jīng)

3、調(diào)節(jié)性暈厥形式，例如，排尿，咳嗽，排便，等等。然而，經(jīng)常的是，神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥以一個(gè)非典型形式發(fā)生，這些形式通過次要臨床標(biāo)準(zhǔn)，排除暈厥的其它原因（無器質(zhì)性心臟?。┖蛢A斜試驗(yàn)或頸動(dòng)脈竇按摩陽性而診斷。非典型血管迷走性暈厥的例子包括沒有明確觸發(fā)事件或先兆癥狀的情形。 直立位低血壓是指站立位導(dǎo)致動(dòng)脈低血壓的暈厥，這種體位變化最常見的是從坐位或臥位變?yōu)檎玖⑽?。?dāng)自主神經(jīng)系統(tǒng)不能勝任和未能對(duì)變化到站立位發(fā)生反應(yīng)時(shí)，這種情形就會(huì)發(fā)生，另一個(gè)主要原因是容量的喪失，這種情況下自主神經(jīng)系統(tǒng)本身并沒有損害，但是由于循環(huán)血量的減少它不能維持血壓。值的注意的是，血管迷走性暈厥也可能在站立時(shí)發(fā)生（例如士兵在閱兵時(shí)昏倒），

4、但是這些事件被分組在神經(jīng)調(diào)節(jié)性（神經(jīng)反射性）暈厥。 心律失常經(jīng)常能導(dǎo)致與循環(huán)需求無關(guān)的心輸出量的減少。 當(dāng)循環(huán)需求超過心臟被削弱的增加輸出量的能力時(shí)器質(zhì)性心臟病就可能導(dǎo)致暈厥。 “竊血綜合癥”在當(dāng)一條血管同時(shí)供應(yīng)大腦和一側(cè)手臂時(shí)，可發(fā)生暈厥。非暈厥情況以兩種不同形式存在的幾種功能紊亂類似于暈厥。在一些情況下，意識(shí)真的喪失，但其機(jī)理不是大腦血流的低灌注，例如癲癇、嚴(yán)重的代謝紊亂（包括低氧血癥和低血糖）和醉酒。另外一些功能紊亂，意識(shí)只是似乎喪失了，指精神性的假性暈厥、覺醒猝倒和擊倒。表2列舉了一些誤診為暈厥病因的常見情況。鑒別這種情況很重要，因?yàn)榕R床醫(yī)生常面對(duì)突然喪失意識(shí)的病人，但這種意識(shí)的喪失的

5、病因可能并不是腦血流灌注的降低，如癲癇發(fā)作和/或轉(zhuǎn)換反應(yīng)。 初步的評(píng)估可能得出肯定的或可疑的診斷或否定的診斷（這里也稱做不明的暈厥）（圖2）?？隙ǖ脑\斷基于臨床癥狀、體征和ECG發(fā)現(xiàn)的初步評(píng)估可得出肯定的診斷。在這種情況下，不必要作進(jìn)一步的對(duì)疾病的評(píng)估，如果有某種特殊的治療，可以擬實(shí)施。下面是建議的具體情況：真實(shí)的或表面上的短暫意識(shí)喪失 暈厥：神經(jīng)調(diào)節(jié)性直立性低血壓作為首位原因的心律失常器質(zhì)性心臟或心肺疾病腦血管性 非暈厥：沒有意識(shí)損害的類似暈厥的紊亂，如跌倒，癔病等有部分或完全的意識(shí)喪失的疾病，如癲癇病等 圖1 短暫意識(shí)喪失的分類表1 暈厥的原因神經(jīng)調(diào)節(jié)性（神經(jīng)反射性） 血管迷走神經(jīng)性暈厥典

6、型的不典型的 頸動(dòng)脈竇性暈厥 情境性暈厥急性出血咳嗽，噴嚏胃腸道刺激（吞咽，排便，內(nèi)臟痛）排尿（排尿后）運(yùn)動(dòng)后膳食后其它（例如，吹奏銅管樂器，超重狀態(tài)） 舌咽神經(jīng)痛直立位低血壓 自主神經(jīng)功能不全原發(fā)性自主神經(jīng)功能不全綜合征（例如，單純自主神經(jīng)功能不全，多系統(tǒng)萎縮癥，伴有自主神經(jīng)功能不全的帕金森?。├^發(fā)性自主神經(jīng)功能不全綜合征（例如，糖尿病性神經(jīng)病變，淀粉樣變神經(jīng)病變）運(yùn)動(dòng)后膳食后藥物（和酒精）誘發(fā)的直立位暈厥 容量丟失出血，腹瀉，阿狄森病占首位原因的心律失常竇房結(jié)功能不全（包括心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過速遺傳性綜合征（例如，長(zhǎng)QT綜合征，Brugada綜合

7、征）植入裝置（起搏器，ICD）故障藥物引起的前心律失常（新的心律失?；蛟行穆墒С＜又兀┢髻|(zhì)性心臟或心肺疾病阻塞性心臟瓣膜病急性心肌梗死缺血梗阻性心肌病心房黏液瘤急性動(dòng)脈夾層心包疾病壓塞肺栓塞肺高壓腦血管病變動(dòng)脈竊血綜合征表2 非暈厥發(fā)作的原因（通常誤診為暈厥）沒有任何意識(shí)損害的紊亂 跌倒 昏倒 擊倒 精神性假性暈厥 頸動(dòng)脈源的短暫缺血發(fā)作伴有部分或完全的意識(shí)喪失的紊亂 代謝紊亂，包括低血糖，缺氧，伴有低碳酸血癥的過度換氣 癲癇癥 中毒 椎基底動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作建議 神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)調(diào)查2001指南2004更新神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)調(diào)查并不是一個(gè)常規(guī)。在病人有意識(shí)喪失而不能歸于暈厥時(shí)神經(jīng)病學(xué)檢查是

8、可取的。當(dāng)癥狀暗示一個(gè)軀體化紊亂或如果已知病人有精神紊亂，應(yīng)推薦行精神病學(xué)評(píng)估。在暈厥明確的情況下，當(dāng)暈厥可能歸因于自主神經(jīng)功能不全或腦血管原因時(shí)，應(yīng)保證神經(jīng)病學(xué)評(píng)估。I級(jí)：神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)調(diào)查并不需要常規(guī)執(zhí)行在病人有意識(shí)喪失而不能歸于暈厥時(shí)神經(jīng)病學(xué)檢查是可取的在暈厥明確的情況下，當(dāng)暈厥可能歸因于自主神經(jīng)功能不全或腦血管原因時(shí)，應(yīng)保證神經(jīng)病學(xué)評(píng)估當(dāng)癥狀暗示精神性假性暈厥或如果真正的暈厥歸因于精神病的藥物治療而可能需要改變這種藥物治療時(shí)精神病學(xué)評(píng)估應(yīng)被推薦III級(jí)在所有其他暈厥病人，神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)調(diào)查不應(yīng)推薦 短暫的意識(shí)喪失病史，體格檢查，平臥位直立位血壓，標(biāo)準(zhǔn)心電圖 初始評(píng)估 暈厥 非暈

9、厥發(fā)作 肯定的診斷 可疑的診斷 不明的診斷 心臟源可能 神經(jīng)調(diào)節(jié)性的或 頻繁或 偶爾的 特殊的檢查 體位性的 嚴(yán)重的發(fā)作 發(fā)作 或?qū)＜业恼務(wù)?確認(rèn) 心臟 神經(jīng)調(diào)節(jié)功能 神經(jīng)調(diào)節(jié)功能 不需要進(jìn) 檢查 的檢查 的檢查 一步檢查 + + + 重新評(píng)估 重新評(píng)估治 療 治 療 治 療 治 療 圖2 ESC特別報(bào)告中關(guān)于評(píng)估意識(shí)喪失的初步評(píng)價(jià)流式圖 流式圖使用的介紹 鑒別真的暈厥與其它非暈厥狀況，區(qū)別真的還是似乎的短暫意識(shí)喪失，是診斷的首先一步，這也會(huì)影響后續(xù)的診斷策略。參照表1的暈厥分類和表2的非暈厥發(fā)作的分類。初步診斷的暈厥的病因的結(jié)果和不需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)，這些情況都在“初步評(píng)估”的建議部分中列出。可

10、能為心臟性或神經(jīng)調(diào)節(jié)性的原因?qū)е碌臅炟实奶卣髟诒?和表4中列出。在心臟性原因的檢查中，心電圖、長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)、負(fù)荷試驗(yàn)、電生理檢查和植入圈式記錄儀是很有用的。在神經(jīng)調(diào)節(jié)性病因檢查中，傾斜試驗(yàn)、頸動(dòng)脈竇按摩和植入圈式記錄儀是很有診斷價(jià)值。當(dāng)心臟性暈厥的診斷不能確定，神經(jīng)調(diào)節(jié)性功能的檢查需要進(jìn)行。一旦所概括的評(píng)估手段已經(jīng)完成，但沒有得出暈厥的病因，重新評(píng)估病情的檢查是需要的。 建議 基于初步評(píng)價(jià)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2001指南2004修訂的指南診斷I類：初步評(píng)估的暈厥病因有下列情況：血管迷走性暈厥 如果出現(xiàn)與典型的前驅(qū)癥狀有關(guān)聯(lián)的突發(fā)事件，諸如在恐懼、劇痛、悲傷、器械操作或久站時(shí)，即可診斷情境性暈厥 如果

11、暈厥發(fā)作于排尿、排便、咳嗽和吞咽期間或之后的即刻，就可診斷直立性暈厥 當(dāng)有與暈厥或暈厥先兆相關(guān)的直立性低血壓證據(jù)時(shí)，即可診斷。直立位低血壓的測(cè)量方法是，都在平臥5分鐘后，再站立3分鐘中一次記錄或更多次的記錄。如果在3分鐘時(shí)血壓還在下降，測(cè)量的時(shí)間應(yīng)持續(xù)長(zhǎng)些。如果病人不能耐受站立這長(zhǎng)的時(shí)間，則記錄在直立位時(shí)最低的收縮壓。直立性低血壓可以為不管有否癥狀，收縮壓下降20mmHg或收縮壓下降至90mmHg以下心臟缺血相關(guān)性暈厥 當(dāng)有心電圖的證據(jù)顯示急性心肌缺血有或沒有心肌梗死時(shí)，不管其機(jī)理，可診斷心律失常相關(guān)性暈厥 通過心電圖，當(dāng)有下列情況時(shí)，即可診斷： 在沒有用負(fù)性變時(shí)作用的藥物時(shí)，竇性心率40次/

12、分鐘或反復(fù)的竇房阻滯或者竇性停搏3秒 莫氏II型2度或3度房室傳導(dǎo)阻滯 交替的左或右束支傳導(dǎo)阻滯 快速的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速 致心臟停搏的起搏器故障診斷I類：初步評(píng)估的暈厥病因有下列情況：典型的血管迷走性暈厥 如果出現(xiàn)與典型的前驅(qū)癥狀有關(guān)聯(lián)的突發(fā)事件，諸如在恐懼、劇痛、悲傷、器械操作或久站時(shí)，即可診斷沒有改變沒有變化沒有變化沒有變化表3 特殊病因暈厥的臨床特征神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥：沒有心臟疾病長(zhǎng)暈厥病史不快的視覺、聲音、氣味刺激或疼痛之后發(fā)作長(zhǎng)久的站立或呆在擁擠、悶熱的地方惡心、嘔吐相關(guān)的暈厥餐后的吸收狀態(tài)中有頭部的轉(zhuǎn)動(dòng)，頸動(dòng)脈竇的壓迫（如腫瘤壓迫、刮須、緊的衣領(lǐng)）用力之后直立性低血壓

13、原因暈厥：在直立之后暫時(shí)與開始藥物治療或改變劑量時(shí)導(dǎo)致低血壓相關(guān)長(zhǎng)久的站立狀態(tài)，尤其是在擁擠、悶熱的地方存在自主神經(jīng)性疾病或帕金森病用力之后心臟性暈厥存在嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病在用力或平臥位之前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史腦血管性暈厥有手臂運(yùn)動(dòng)鍛煉史兩手臂間血壓或脈搏不一致懷疑性診斷更普通的情況下，當(dāng)存在表3和表4所列特征中的一個(gè)或更多個(gè)特征時(shí)，初始評(píng)估導(dǎo)致一個(gè)懷疑性診斷，一個(gè)懷疑性診斷需要針對(duì)性的試驗(yàn)來證實(shí)。如果通過特異試驗(yàn)診斷能夠確立，就可以開始治療。另一方面，如果診斷不能確立，那么病人被認(rèn)為有不明原因的暈厥，并進(jìn)行以下評(píng)估。不明原因的暈厥初始評(píng)估可能不能確立診斷（這里稱為不明原因的暈厥）。根

14、據(jù)事件的嚴(yán)重性和發(fā)作頻率應(yīng)該改變?cè)u(píng)估策略。在不明原因的暈厥病人中，可能的診斷是神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥，其試驗(yàn)包括傾斜試驗(yàn)和頸動(dòng)脈按摩。在這一類病人中，有單一或更少事件的病人的大多數(shù)可能是神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥，并且確診試驗(yàn)通常是不必要的。如果暈厥診斷不能確立，稱為短暫性意識(shí)喪失是合適的，并且應(yīng)確保重新評(píng)估。重新評(píng)估一旦以上所概括的評(píng)估完成而暈厥的原因不能確定，即使細(xì)微的發(fā)現(xiàn)或新的病史信息可能導(dǎo)致完全不同的診斷，檢查的重新評(píng)估也是必需的。重新評(píng)估除了回顧整個(gè)檢查外，還應(yīng)該包括獲得詳細(xì)的病史資料和對(duì)病人進(jìn)行重新體檢。如果不能獲得可能是心臟和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的明顯線索，應(yīng)該進(jìn)一步對(duì)心臟和神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。在這些情況下，

15、向適當(dāng)?shù)膶I(yè)機(jī)構(gòu)咨詢是必要的。另外的一個(gè)考慮是精神病，對(duì)周期性頻繁發(fā)作的暈厥并有許多其它軀體性主訴和初始評(píng)估引起緊張，焦慮及其它精神紊亂的病人，進(jìn)行精神病的評(píng)估是應(yīng)該被推薦的。表4 提示心律失常性暈厥的心電圖異常 雙分支阻滯（定義為左束支阻滯或右束支阻滯左前分支阻滯或左后分支阻滯） 其它的室內(nèi)傳導(dǎo)異常（QRS時(shí)程0.12s） 莫氏II度I型房室阻滯 無癥狀的竇性心動(dòng)過緩（<50bpm），竇房阻滯或在未應(yīng)用負(fù)性變時(shí)性藥物的情況下竇性靜止3s 預(yù)激綜合征 長(zhǎng)QT間期 V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯伴ST段抬高（Brugada綜合征） 預(yù)示致心律失常性右室發(fā)育不良的右心前導(dǎo)聯(lián)倒置T波，epsilo

16、n波和心室晚電位 預(yù)示心肌梗死的Q波建議 基于初始評(píng)估的診斷性檢查2001指南2004更新當(dāng)暈厥的機(jī)制未明確時(shí)，可疑或確定的心臟病的存在預(yù)示未來的一年內(nèi)更高的心律失常危險(xiǎn)和更高的死亡率。在這些病人中，心臟評(píng)估（包括超聲心動(dòng)圖，負(fù)荷試驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)心律失常的試驗(yàn)如長(zhǎng)程心電圖和圈式記錄儀監(jiān)測(cè)或電生理檢查）應(yīng)被推薦。如果心臟評(píng)估不能顯示心律失常是暈厥的一個(gè)原因，對(duì)有周期性暈厥或有嚴(yán)重暈厥的病人，應(yīng)該進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥的評(píng)估。在沒有可疑或確定的心臟病病人中，對(duì)那些周期性發(fā)作或嚴(yán)重的暈厥的病人，應(yīng)推薦神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥的評(píng)估。神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥的評(píng)估試驗(yàn)包括傾斜試驗(yàn)和頸動(dòng)脈按摩。在這一類暈厥病人中，很少發(fā)作病人的大多

17、數(shù)可能為神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥。另一個(gè)考慮是精神病，對(duì)有頻繁的周期性暈厥發(fā)作并有許多其它的軀體性主訴和初始評(píng)估引起緊張，焦慮及其它精神紊亂的病人，推薦進(jìn)行精神病的評(píng)價(jià)。當(dāng)暈厥的機(jī)制未明確時(shí)，可疑或確定的心臟病的存在預(yù)示未來的一年內(nèi)更高的心律失常危險(xiǎn)和更高的死亡率。對(duì)有表3和表4所列的預(yù)示心臟性暈厥的臨床特征的病人，應(yīng)進(jìn)行心臟的評(píng)估。心臟評(píng)估包括超聲心動(dòng)圖，負(fù)荷試驗(yàn)，長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)（Holter，外置式或埋植式圈式記錄儀）和電生理檢查。如果心臟評(píng)估不能顯示心律失常是暈厥的一個(gè)原因，對(duì)有周期性暈厥或有嚴(yán)重暈厥的病人，應(yīng)該進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥的評(píng)估。在沒有可疑或確定的心臟病病人中，對(duì)那些周期性發(fā)作或嚴(yán)重的暈厥

18、的病人，應(yīng)推薦神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥的評(píng)估。神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥的評(píng)估試驗(yàn)包括傾斜試驗(yàn)和頸動(dòng)脈按摩，并且如果這兩項(xiàng)檢查陰性，應(yīng)行長(zhǎng)程心電圖和植入式圈式記錄儀檢查。在這一類暈厥病人中，很少發(fā)作病人的大多數(shù)可能為神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥，并且確診試驗(yàn)通常是不必要的。建議 基于初始評(píng)估的診斷性檢查2001指南2004更新適應(yīng)癥I級(jí)： 如果暈厥可能歸因于循環(huán)容量的丟失或一個(gè)暈厥樣發(fā)作被懷疑是由于代謝原因，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)是唯一可取的 懷疑有心臟病的病人，超聲心動(dòng)圖，長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)檢查仍不能確診的，電生理研究應(yīng)被推薦作為首選的評(píng)估措施 病人的暈厥與心悸有關(guān)，心電圖監(jiān)測(cè)和超聲心動(dòng)圖應(yīng)被推薦作為首選的評(píng)估措施 意識(shí)喪失前后暗示缺血性

19、胸痛的病人，負(fù)荷試驗(yàn)，超聲心動(dòng)圖和心電圖監(jiān)測(cè)應(yīng)被推薦作為首選的評(píng)估措施 沒有可疑的心臟或神經(jīng)系統(tǒng)疾病和周期性發(fā)作暈厥的年輕病人，首選傾斜試驗(yàn)，而老年病人首選頸動(dòng)脈竇按摩 轉(zhuǎn)動(dòng)頸部期間發(fā)生暈厥的病人，應(yīng)從頸動(dòng)脈竇按摩開始檢查 勞累期間或之后暈厥的病人，超聲心動(dòng)圖和負(fù)荷試驗(yàn)應(yīng)為首選 有自主神經(jīng)紊亂或神經(jīng)病線索的病人，應(yīng)行特定的診斷特異的適應(yīng)癥 如果暈厥可能歸因于循環(huán)容量的丟失或一個(gè)暈厥樣發(fā)作被懷疑是由于代謝原因，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)是唯一可取的 懷疑有心臟病的病人，超聲心動(dòng)圖，長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)檢查仍不能確診的，電生理研究應(yīng)被推薦作為首選的評(píng)估措施 病人的暈厥與心悸有關(guān)，心電圖監(jiān)測(cè)和超聲心動(dòng)圖應(yīng)被推薦作為首

20、選的評(píng)估措施 意識(shí)喪失前后暗示缺血性胸痛的病人，負(fù)荷試驗(yàn)，超聲心動(dòng)圖和心電圖監(jiān)測(cè)應(yīng)被推薦作為首選的評(píng)估措施 沒有可疑的心臟或神經(jīng)系統(tǒng)疾病和周期性發(fā)作暈厥的年輕病人，首選傾斜試驗(yàn)，而老年病人首選頸動(dòng)脈竇按摩 轉(zhuǎn)動(dòng)頸部期間發(fā)生暈厥的病人，應(yīng)從頸動(dòng)脈竇按摩開始檢查 勞累期間或之后暈厥的病人，超聲心動(dòng)圖和負(fù)荷試驗(yàn)應(yīng)為首選 有自主神經(jīng)紊亂或神經(jīng)病線索的病人，應(yīng)行特定的診斷 對(duì)頻繁周期性發(fā)作暈厥并有許多軀體性主訴和初始評(píng)估引起緊張，焦慮及可能的精神病學(xué)的紊亂的病人，推薦進(jìn)行精神病學(xué)的評(píng)估 當(dāng)全部的評(píng)估完成后暈厥的機(jī)制仍不明確時(shí)，對(duì)有表3和表4所列的暗示一個(gè)心律失常暈厥的臨床或心電圖特征或伴有損傷的周期性暈

21、厥病史的病人，要行可植入式圈式記錄儀檢查第二部分 診斷試驗(yàn)心電圖監(jiān)測(cè)（非侵入性的和侵入性的）試驗(yàn)前心律失常有極大可能性是造成暈厥的原因時(shí)，心電圖監(jiān)測(cè)作為一個(gè)常規(guī)檢查是可取的，這些情況羅列在表3和表4中。僅當(dāng)病人處于威脅生命的心律失常的高度危險(xiǎn)之中時(shí)，要住院行心電圖監(jiān)測(cè)（床上或遙測(cè)的），幾天的心電圖監(jiān)測(cè)或許是有價(jià)值的，尤其是如果監(jiān)測(cè)在暈厥發(fā)作之后立即進(jìn)行。最近的一個(gè)研究認(rèn)為，對(duì)最近六個(gè)月內(nèi)暈厥事件超過2次，沒有明確的心臟疾病和傾斜試驗(yàn)陰性的病人，外置式圈式記錄儀對(duì)暈厥的診斷沒有用處。在最初的臨床實(shí)驗(yàn)中，植入式圈式記錄儀用來對(duì)全面的傳統(tǒng)的檢查后有不能解釋的暈厥病人進(jìn)行診斷。來自4個(gè)研究，共有247

22、名病人的薈萃數(shù)據(jù)顯示在84名病人（34）中發(fā)現(xiàn)暈厥與心電圖相關(guān)；84名病人的52在記錄到事件時(shí)有心動(dòng)過緩或心搏停止，11有心動(dòng)過速，37沒有節(jié)律的改變。一個(gè)研究隨機(jī)將60名有不能解釋的暈厥病人分入傳統(tǒng)試驗(yàn)組應(yīng)用外置式圈式記錄儀，傾斜試驗(yàn)和電生理試驗(yàn)或分入長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)組應(yīng)用植入式圈式記錄儀，結(jié)果顯示在檢查的最初階段行圈式記錄儀的植入策略比傳統(tǒng)試驗(yàn)更可能診斷暈厥（52 VS 20）。有幾個(gè)令人注意的方面值的進(jìn)一步澄清： 懷疑癲癇但治療證明是無效的病人 有不可解釋的周期性發(fā)作的暈厥而無器質(zhì)性心臟病，同時(shí)對(duì)特發(fā)性暈厥的確切機(jī)制的理解可能改變治療方法的病人 診斷為神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥而對(duì)特發(fā)暈厥的確切機(jī)制的理解可

23、能改變治療方法的病人 有束支阻滯并懷疑有陣發(fā)性房室阻滯病人，盡管電生理評(píng)估完全陰性 有明確的器質(zhì)性心臟病和或非持續(xù)性室性快速型心律失常而懷疑室性心動(dòng)過速的病人，盡管電生理研究完全陰性 不可解釋的跌倒病人建議 心電圖監(jiān)測(cè)2001指南2004更新適應(yīng)癥I級(jí)： 對(duì)器質(zhì)性心臟病和癥狀頻繁或即使不頻繁但之前的試驗(yàn)有高度的可能性心律失常是引起暈厥的原因的病人，要行Holter監(jiān)測(cè) 所有的評(píng)估完成后暈厥的機(jī)制仍不明確，同時(shí)之前的試驗(yàn)高度懷疑心律失常是引起暈厥的原因的，應(yīng)行外置式或植入式圈式記錄儀檢查適應(yīng)癥I級(jí) 當(dāng)病人有一個(gè)嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病和處于威脅生命的心律失常的高度危險(xiǎn)之中時(shí)，確保進(jìn)行住院監(jiān)測(cè)（床上或遙

24、控的） 對(duì)有暗示心律失常性暈厥的表3和表4所列的臨床或心電圖特征和有非常頻繁的暈厥或暈厥先兆的病人，應(yīng)行Holter監(jiān)測(cè) 當(dāng)全部的評(píng)估完成后暈厥的機(jī)制仍不清楚，對(duì)有表3和表4所列的暗示心律失常性暈厥的臨床或心電圖特征或伴有損傷的周期性暈厥病史的病人，應(yīng)行植入式圈式記錄儀檢查II級(jí) 對(duì)有表3和表4所列的暗示心律失常性暈厥的臨床或心電圖特征的病人，為了指導(dǎo)隨后的檢查，Holter監(jiān)測(cè)或許是有用的（例如，電生理研究） 對(duì)有表3和表4所列的暗示心律失常性暈厥的臨床或心電圖特征和癥狀間的間期4周的病人，可能需要外置式圈式記錄儀檢查 植入式圈式記錄儀可能是可取的： 對(duì)有表3和表4所列暗示心律失常性暈厥的臨

25、床或心電圖特征并有心功能儲(chǔ)備的病人，在檢查的最初階段代替?zhèn)鹘y(tǒng)研究 對(duì)有可疑或確切的神經(jīng)源性暈厥并伴有頻繁的或外傷性的暈厥事件的病人，在著手心臟起搏之前，評(píng)價(jià)心動(dòng)過緩的貢獻(xiàn)III級(jí)對(duì)沒有表3和表4所列暗示心律失常性暈厥的臨床或心電圖特征的病人，心電圖監(jiān)測(cè)不可能是有用的，因此，心電圖監(jiān)測(cè)不應(yīng)該實(shí)施建議 心電圖監(jiān)測(cè)2001指南2004更新診斷I級(jí)： 當(dāng)發(fā)現(xiàn)心電圖異常（過緩或過速型心律失常）與暈厥存在相關(guān)性時(shí)，就可進(jìn)行診斷性心電圖監(jiān)測(cè) 當(dāng)暈厥與竇性節(jié)律相關(guān)時(shí)，心電圖監(jiān)測(cè)就可除外一個(gè)心律失常的原因 在無以上這些相關(guān)時(shí)，推薦另外的試驗(yàn)來除外以下情況：清醒時(shí)室性停搏超過3秒清醒時(shí)周期的莫氏II或III度房室

26、傳導(dǎo)阻滯快速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速診斷I級(jí)： 當(dāng)發(fā)現(xiàn)心電圖異常（過緩或過速型心律失常）與暈厥存在相關(guān)性時(shí)，就可進(jìn)行診斷性心電圖監(jiān)測(cè) 當(dāng)暈厥與竇性節(jié)律相關(guān)時(shí)，心電圖監(jiān)測(cè)就可除外一個(gè)心律失常的原因 在無以上這些相關(guān)時(shí)，推薦另外的試驗(yàn)來除外以下情況：清醒時(shí)室性停搏超過3秒清醒時(shí)周期的莫氏II或III度房室傳導(dǎo)阻滯快速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速II級(jí) 對(duì)建立一個(gè)暈厥的診斷來說，暈厥先兆并不是暈厥的準(zhǔn)確替代癥狀，因此，不應(yīng)根據(jù)暈厥先兆的發(fā)現(xiàn)來指導(dǎo)治療電生理試驗(yàn)可疑的室性心動(dòng)過速結(jié)果很大程度上依賴于病人的臨床特征?？磥碇挥锌烧T發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過速和或嚴(yán)重的收縮功能不良能夠預(yù)示一個(gè)威脅生命的心律失常性暈厥，反之，沒有

27、以上兩種情況暗示一個(gè)更喜人的結(jié)果。多形性室性心動(dòng)過速和室顫誘發(fā)的特異性或許依賴于臨床背景。一方面，在冠狀動(dòng)脈病和暈厥，對(duì)有和沒有可誘發(fā)的室顫的病人的隨訪不能充分證明兩組間在生存方面有任何不同；另一方面，可誘發(fā)的多形性室性心律失常對(duì)Brugada綜合征病人，有冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)史的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病病人中心臟停搏的幸存者和特發(fā)性室顫病人好像有預(yù)測(cè)價(jià)值。程序心室刺激對(duì)非缺血性擴(kuò)張型心肌病病人有一個(gè)低的預(yù)測(cè)價(jià)值。一個(gè)經(jīng)過選擇的患有特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病接受ICD的病人的研究顯示，在可誘發(fā)和不可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速組有一個(gè)高的輕至中度休克發(fā)生率。在另一個(gè)研究電生理研究期間可誘發(fā)的多形性室性心動(dòng)過速或

28、室顫對(duì)預(yù)測(cè)暈厥事件或室性快速心律失常沒有價(jià)值。建議 電生理試驗(yàn)2001指南2004更新適應(yīng)癥I級(jí)： 當(dāng)最初的評(píng)估暗示暈厥的原因是心律失常時(shí)（有異常心電圖和或器質(zhì)性心臟病或暈厥與心悸有關(guān)或有猝死的家族史病人），要求進(jìn)行侵入性的電生理檢查II級(jí) 診斷性理由：為了評(píng)價(jià)心律失常的準(zhǔn)確性質(zhì)，而這個(gè)心律失常已經(jīng)被證實(shí)是暈厥的原因 預(yù)后理由：在有心臟病的病人中心律失常的誘發(fā)與治療的選擇相關(guān)聯(lián)；在從事高危險(xiǎn)職業(yè)的病人中任何除外心臟原因暈厥的努力都應(yīng)保證被實(shí)施III級(jí) 在有正常心電圖，沒有心臟病，沒有心肌的病人，通常不行電生理檢查適應(yīng)癥I級(jí) 當(dāng)最初的評(píng)估暗示暈厥緣于表3和表4所列的那些心律失常時(shí)，要求進(jìn)行侵入性

29、電生理檢查II級(jí) 為了評(píng)價(jià)心律失常的準(zhǔn)確性質(zhì)，而這個(gè)心律失常已經(jīng)被證實(shí)是暈厥的原因 在從事高危險(xiǎn)職業(yè)的病人中任何除外心臟原因暈厥的努力都應(yīng)保證被實(shí)施III級(jí) 無改變建議 電生理試驗(yàn)2001指南2004更新診斷I級(jí)： 正常的心電圖發(fā)現(xiàn)不能完全排除暈厥是由心律失常引起的；當(dāng)有心律失?？赡軙r(shí)，推薦進(jìn)一步評(píng)估（例如圈式記錄儀記錄） 依賴臨床情況，異常心電圖發(fā)現(xiàn)可能不是暈厥的原因 在下列情況下，電生理研究是診斷性的且通常不要求另外的試驗(yàn)： 竇性心動(dòng)過緩和明顯延長(zhǎng)的校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 雙束支阻滯合并： 基線HV間期100ms，或 增加心房起搏期間充分證明出現(xiàn)II或III度希浦系阻滯，或 （如果基線電生理

30、研究無結(jié)論）通過靜脈應(yīng)用阿義馬林，普魯卡因酰胺或丙吡胺可引起高度希浦系阻滯 以前有心肌梗死和可誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速 致心律失常性右室發(fā)育不良和可誘發(fā)的室性快速型心律失常 可誘發(fā)能再現(xiàn)低血壓或自發(fā)癥狀的快速室上性心律失常II級(jí)在以下情況下，電生理研究的診斷價(jià)值存在觀點(diǎn)的分歧： HV間期>70ms但<100ms 在缺血性或擴(kuò)張型心肌病病人可誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過速或室顫 Brugada綜合征診斷I級(jí)： 無改變 無改變 在下列情況下，電生理研究是診斷性的且通常不要求另外的試驗(yàn)： 竇性心動(dòng)過緩和明顯延長(zhǎng)的校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 雙束支阻滯合并： 基線HV間期100ms，或 增加心房起搏

31、期間充分證明出現(xiàn)II或III度希浦系阻滯，或 （如果基線電生理研究無結(jié)論）通過靜脈應(yīng)用阿義馬林，普魯卡因酰胺或丙吡胺可引起高度希浦系阻滯 可誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速 可誘發(fā)能再現(xiàn)低血壓或自發(fā)癥狀的快速室上性心律失常II級(jí)在下列情況電生理研究的診斷價(jià)值不能較好的建立 HV間期>70ms但<100ms 在有Brugada綜合征，致心律失常性右室發(fā)育不良和心臟停搏復(fù)蘇的病人，可誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過速或室顫III級(jí)：在有缺血性或擴(kuò)張型心肌病的病人，誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過速或室顫預(yù)測(cè)價(jià)值不高ATP試驗(yàn)內(nèi)源性腺苷釋放可能參與了傾斜試驗(yàn)期間誘導(dǎo)的暈厥的觸發(fā)機(jī)制。在一個(gè)使用植入式圈式記錄儀探測(cè)心

32、律失常的前瞻性隨訪研究，暈厥的機(jī)制是不同的，并且ATP誘導(dǎo)的房室阻滯僅僅在少數(shù)病人預(yù)示房室阻滯是自發(fā)性暈厥的機(jī)制；總的結(jié)果是好的且沒有并發(fā)癥。建議 ATP實(shí)驗(yàn) 2001指南2004指南該實(shí)驗(yàn)需要在心電圖的監(jiān)測(cè)下，快速注入20mgATP。心臟停搏持續(xù)6秒以上，或AV阻滯持續(xù)10秒以上，可考慮異常。ATP實(shí)驗(yàn)在一些不知道病因的暈厥患者產(chǎn)生異常的反應(yīng)，而在正常人則沒有這種異常反應(yīng)。該實(shí)驗(yàn)的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值有待進(jìn)一步的檢查來證實(shí)。在沒有充足確實(shí)的資料支持下，在用于診斷病情的檢查最后，本實(shí)驗(yàn)是需要的。（II類）沒有改變ATP實(shí)驗(yàn)在一些不知道病因的暈厥患者產(chǎn)生異常的反應(yīng)，而在正常人則沒有這種異常反應(yīng)。ATP

33、實(shí)驗(yàn)確定那些明顯不可解釋的有明確臨床特征和良好預(yù)后但可能是不同病因的暈厥患者。所以在暈厥病因確定之前，特殊的治療措施應(yīng)推遲。（III類）第三部分 治療神經(jīng)調(diào)節(jié)（反射）性暈厥非藥物的物理的治療方法作為新的治療血管迷走性暈厥的一線治療措施正在出現(xiàn)。在反復(fù)發(fā)作血管迷走性癥狀的患者，進(jìn)行強(qiáng)迫延長(zhǎng)直立位訓(xùn)練（所謂的“傾斜訓(xùn)練”）的治療，可減少暈厥的復(fù)發(fā)。然而，這種治療因病人不能依從連續(xù)的長(zhǎng)期訓(xùn)練而受到限制（level B）。兩個(gè)最近的臨床試驗(yàn)顯示等長(zhǎng)交叉壓迫腿（腿交叉）或手臂（手緊握和臂拉緊）操作，在即將發(fā)生血管迷走性暈厥的時(shí)候，可導(dǎo)致病人顯著的血壓升高，這在大多數(shù)的患者可避免或延遲意識(shí)喪失的發(fā)生（le

34、vel B）。 將血管迷走性暈厥患者作為受治療者的5個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照起搏治療試驗(yàn)：3個(gè)試驗(yàn)得到陽性結(jié)果，2個(gè)得出陰性結(jié)果。把有318個(gè)病例的5個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果放在一起評(píng)價(jià)，接受起搏治療的患者復(fù)發(fā)率為21%（33/156），未接受起搏治療的復(fù)發(fā)率為44%（72/162）（P<0.001）。然而，所有的研究都存在缺陷，并且在起搏治療被當(dāng)作確定的治療方法以前，進(jìn)一步的隨訪那些選擇有這些局限因素（特別是在起搏器植入的可從起搏治療獲益的病人選擇標(biāo)準(zhǔn)）的研究，必需完成。建議 神經(jīng)調(diào)節(jié)（反射）性暈厥的治療 2001指南2004修訂的指南在選用特殊的治療之前，評(píng)估心臟抑制和血管減壓機(jī)制對(duì)暈厥的作用是有意義的

35、，因?yàn)樵谶@兩種情況下，治療的策略是不同的。即使只是證據(jù)顯示頸動(dòng)脈竇按摩這種評(píng)估有用，但建議將評(píng)估方法擴(kuò)展到傾斜試驗(yàn)或植入圈式記錄器。一般而言，初始的治療，如教育和使病人放心的解釋是充分的。有下列高危和高發(fā)作頻率的情況時(shí)，另外的治療是必要的： 暈厥發(fā)作頻繁，如改變了生活質(zhì)量 暈厥發(fā)復(fù)發(fā)作和不可預(yù)測(cè)的（缺少有預(yù)兆的癥狀）以及病人處在有外傷可能的高危險(xiǎn)情況下 暈厥發(fā)生在進(jìn)行高危險(xiǎn)性活動(dòng)中（如駕駛，機(jī)器操作，飛行，競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)等）建議 神經(jīng)調(diào)節(jié)（反射）性暈厥的治療 2001指南2004修訂的指南處于“高危”職業(yè)的暈厥患者（如商用車駕駛員，機(jī)器操作員，飛行員，油漆匠，競(jìng)賽運(yùn)動(dòng)員），在治療時(shí)應(yīng)作特殊的考慮。

36、沒有關(guān)于這種病人的治療功效和是否不同于那些神經(jīng)迷走性暈厥病人的可得到的資料。對(duì)于那些只發(fā)生一次暈厥和沒有發(fā)生暈厥的處于“高?！甭殬I(yè)的暈厥病人，治療是沒有必要的。I類： 解釋危險(xiǎn)性和使病人放心血管迷走性暈厥的預(yù)后。 盡可能的避免引發(fā)因素，減少潛在的觸發(fā)因素，當(dāng)可能做得的（如情緒的不安）時(shí)候，在體位導(dǎo)致的暈厥中注意體位。 有相應(yīng)的伴隨癥狀時(shí)應(yīng)考慮調(diào)整或停止降壓治療。 在有心臟抑制和混合性的頸動(dòng)脈竇綜合癥進(jìn)行起搏治療II類： 補(bǔ)充鹽來擴(kuò)容，在體位相關(guān)的暈厥，鍛煉或在睡覺時(shí)頭抬高10º以上。 在有心臟抑制的血管迷走性暈厥的病人，每年發(fā)作次數(shù)多于5，有嚴(yán)重的意外受傷史，年齡40歲以上，應(yīng)心臟起

37、搏治療。 血管迷走性暈厥進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。III類： 沒有證據(jù)支持受體阻斷劑的效果，在一些心臟抑制的病人，受體阻斷劑可能會(huì)加重心動(dòng)過緩。對(duì)于那些只發(fā)生一次暈厥和沒有發(fā)生暈厥的處于“高?！甭殬I(yè)的暈厥病人，治療是沒有必要的。在選用特殊的治療之前，評(píng)估心臟抑制和血管減壓機(jī)制對(duì)暈厥的作用是有意義的，因?yàn)樵谶@兩種情況下，治療的策略是不同的。即使只是證據(jù)顯示頸動(dòng)脈竇按摩這種評(píng)估有用，但建議將評(píng)估方法擴(kuò)展到傾斜試驗(yàn)或植入圈式記錄器。I類： 沒有改變II類： 補(bǔ)充鹽來擴(kuò)容，在體位相關(guān)的暈厥，鍛煉或在睡覺時(shí)頭抬高10º以上。 血管迷走性暈厥進(jìn)行傾斜訓(xùn)練 血管迷走性暈厥行等長(zhǎng)的腿和臂交叉壓迫操作。 在有心臟

38、抑制的血管迷走性暈厥的病人，每年發(fā)作次數(shù)多于5，有嚴(yán)重的意外受傷史，年齡40歲以上，應(yīng)心臟起搏治療。III類： 沒有改變第四部分 特殊問題兒科病人的暈厥在鑒別良性的神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥（在嬰幼兒也稱為反射性缺氧性發(fā)作或屏住呼吸的小發(fā)作）中，仔細(xì)地詢問個(gè)人史和家族史以及標(biāo)準(zhǔn)體表心電圖是很重要的。從病史中可發(fā)現(xiàn)許多的可以預(yù)示潛在的生命威脅的征兆。它們是： 對(duì)喧吵的聲音、驚嚇或極度的情緒緊張有反應(yīng)的暈厥 在體育鍛煉中，包括游泳（接近溺死）發(fā)生的暈厥 在平仰臥時(shí)發(fā)生的暈厥 有小于30歲的猝死的家族史可能最為重要的檢查是心電圖，主要是為了排除遺傳性疾病。 建議 兒科病人的暈厥 2001指南2004修訂的指南沒

39、有建議I類： 暈厥在兒童中是常見的。大多數(shù)的發(fā)作是良性，是神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥。只有一小部分有有潛在的生命危險(xiǎn)。暈厥處理體系在社區(qū)和急診科，暈厥是很常見的癥狀。有研究報(bào)道，在急診病房接受的65歲以上成人病人中，暈厥和虛脫是第六個(gè)最常見的病因。這些病人的平均住院時(shí)間是5-17天，強(qiáng)調(diào)了暈厥處理策略的多樣性和現(xiàn)有檢查手段的有效性。住院費(fèi)用的74%是用于檢查暈厥?；趶尼t(yī)療保險(xiǎn)的管理資料的一項(xiàng)研究顯示，1993年美國有193,164名暈厥患者出院，每個(gè)出院病人的平均花費(fèi)打4,132美元，對(duì)于那些因暈厥復(fù)發(fā)而再次入院的患者，則住院費(fèi)用上升到5,281美元。在英國，每個(gè)病人所有的花費(fèi)平均是611英鎊，其中74

40、%的花費(fèi)是住院貢獻(xiàn)的。每診斷一個(gè)住院病人的花費(fèi)是1080英鎊。 目前，評(píng)估暈厥的策略在不同的醫(yī)生、醫(yī)院和診所之間有很大的差異。通常，暈厥的診斷和治療是隨意上午而不是分層進(jìn)行的，這就導(dǎo)致在診斷試驗(yàn)的應(yīng)用方面，有用診斷的比例和類型以及那些診斷還不清楚的暈厥病人比例方面，存在很大的差異。例如，一些預(yù)定注冊(cè)的病人被送到28個(gè)意大利綜合性醫(yī)院急診科，作過頸動(dòng)脈竇按摩0-58%，作了傾斜直立試驗(yàn)的050%。因此，最終診斷為神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥1079%。這些評(píng)估的不同形式可解釋為什么頸動(dòng)脈竇綜合征接受起搏治療的比例差異很大，即使是在同一個(gè)國家，1%25%的患者接受起搏器植入，這有賴于在檢查的計(jì)劃中是否系統(tǒng)地考慮

41、了頸動(dòng)脈的高敏感性。如果對(duì)暈厥的評(píng)價(jià)保持不變，有效的診斷和治療是不可能會(huì)有大的提高。此外，執(zhí)行已出版的暈厥治療指南將是多樣的和不完善的。所以，建議最大程度的執(zhí)行指南的診斷和治療暈厥的模式是適當(dāng)?shù)?，并且在不同機(jī)構(gòu)中的這些模式的信息應(yīng)該在各方之間得到充分的交流，包括病人。 這是歐洲心臟病協(xié)會(huì)的暈厥的推行方案，一個(gè)連貫的，有組織的治療線路圖既可在單個(gè)暈厥單元進(jìn)行，也可作為多方位的方式是有效的處理途徑。 最初的評(píng)估 （急診部，院內(nèi)外的服務(wù)，普通醫(yī)務(wù)人員） 診斷確定 暈厥樣的狀況 可疑或不清楚的診斷 出 院 只要適當(dāng)則求 暈厥單元 或 助于神經(jīng)病學(xué) 治 療 或精神病學(xué) 的治療 心臟學(xué)的和自主神經(jīng) 的檢查

42、或?qū)？漆t(yī)師咨詢 圖3：在社區(qū)中評(píng)估暈厥病人的被建議的組織模式暈厥評(píng)估單元的專業(yè)技能教條地認(rèn)為這種技能的練習(xí)需要專注于某一暈厥單元，可能是不合適的。這些技能將依賴于地方專業(yè)團(tuán)體已經(jīng)確定的需要，推薦前所提供的初步評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，以及在一個(gè)特定的背景中有代表性地遇到的病人特征。在心臟病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、急診和老年醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵機(jī)構(gòu)中的經(jīng)歷和訓(xùn)練，是有利于暈厥的評(píng)估和診斷。另外，求助于其他專業(yè)的專家，如精神病學(xué)、理療、職業(yè)病、耳鼻喉科學(xué)和臨床心理學(xué)，是很重要。 核心醫(yī)療和支持人員理應(yīng)全職或大多數(shù)的時(shí)間化在管理暈厥單元上，并且應(yīng)該與在社區(qū)和醫(yī)院中的其他相關(guān)人員保持交流。 負(fù)責(zé)暈厥單元中的臨床治療的人員應(yīng)熟悉最新的暈

43、厥治療指南。治療暈厥的構(gòu)造好的途徑也應(yīng)加速臨床審查，病人信息系統(tǒng)，服務(wù)進(jìn)展和繼續(xù)專業(yè)訓(xùn)練的發(fā)展。 設(shè)備暈厥評(píng)估單元的核心設(shè)備有：體表心電圖記錄儀，血壓監(jiān)測(cè)儀，傾斜試驗(yàn)設(shè)施，外置和植入式圈式心電圖記錄儀系統(tǒng)，24小時(shí)可活動(dòng)的心電圖監(jiān)測(cè)儀，24小時(shí)可活動(dòng)的血壓監(jiān)測(cè)儀和自主神經(jīng)功能實(shí)驗(yàn)。暈厥單元也應(yīng)該求助于心臟超聲，有創(chuàng)的電生理檢查，負(fù)荷試驗(yàn)，心臟影像學(xué)檢查，CT、MRI和腦電圖檢查。 病人應(yīng)優(yōu)先選擇住院治療和最終的治療，即起搏器和ICD植入，導(dǎo)管消融心律失常等。 專用的場(chǎng)所用于評(píng)估和診斷試驗(yàn)是需要的。背景大多數(shù)暈厥病人可作為門診病人進(jìn)行診治。接受住院治療的指征在另外的地方已經(jīng)有詳細(xì)說明（見第四部分

44、：住院治療的需要）。 一個(gè)社區(qū)的綜合的暈厥服務(wù)機(jī)構(gòu)的任務(wù)是建立遵從歐洲心臟病協(xié)會(huì)的暈厥治療指南和其他的已出版的與之相關(guān)指南原則的標(biāo)準(zhǔn)： 暈厥病因的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在進(jìn)一步病人的亞類型的首先方式 暈厥病人的危險(xiǎn)分層 以預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)的治療 暈厥單元的主要目的是以提供病人一個(gè)好的詳細(xì)的，快速的，可選擇的評(píng)估途徑來減少住院率。駕駛和暈厥ESC的一個(gè)特別報(bào)告中關(guān)于駕駛和心臟病是1998年頒布的，它是歐洲的參考標(biāo)準(zhǔn)。定義了兩種類型的駕駛員。一種是指摩托車、小轎車和其他有或沒有帶掛車的小機(jī)動(dòng)車的駕駛員。另一種是指載重大于3.5噸或不包括駕駛者超過8座的客車的駕駛員。出租車、小的救護(hù)車和其他的機(jī)動(dòng)車駕駛員構(gòu)成了介于通常的私人駕駛者和職業(yè)駕駛者之間的中間類型。 這個(gè)特別報(bào)告有益于進(jìn)一步的相關(guān)指南出版。資料顯示與暈厥有關(guān)的汽車事故是低的。反復(fù)傾斜試驗(yàn)以評(píng)價(jià)某種治療可能沒有預(yù)測(cè)價(jià)值。沒有證據(jù)說明三個(gè)月的