醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄(2)

1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄1、科室質(zhì)量與安全管理小組名單2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)3、科室質(zhì)控員職責(zé)4、科室質(zhì)量與安全管理制度6、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)統(tǒng)計7、科室質(zhì)量與安全管理年度工作計劃（含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計劃）8、科室質(zhì)量控制小組月度活動記錄9、科室質(zhì)量控制小組活動季度小結(jié)、半年、全年總結(jié)備注：2 、制度、職責(zé)、表格等格式請參加創(chuàng)建辦要求。3、各科室除第8項外可先存為電子檔的，待職能部門檢查認(rèn)可后統(tǒng)一打印裝訂科質(zhì)量與安全管理小組成員名單組長:組員:姓名職務(wù)職稱組長組員科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1、科室質(zhì)控管理小組由科室負責(zé)人、護士長以及質(zhì)控醫(yī)師、 護士等相關(guān)人員3-6人組

2、成；科室主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人。2、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安 全管理規(guī)章制度；3、對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負責(zé)，應(yīng)進行實時監(jiān)控、指導(dǎo), 保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；4、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落 實；5、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診 療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控工 作制度、人員職責(zé)。6、在醫(yī)務(wù)科和護理部的指導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)療、護理質(zhì) 量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫 質(zhì)量工作。7、本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管理；8、建立風(fēng)險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；9、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨

3、床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn) 培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；10、研究制定科室臨床路徑、單病種質(zhì)控實施辦法，做好、 臨床路徑、單病種質(zhì)控管理工作；11、按照相關(guān)規(guī)定，主動報告醫(yī)療不良事件，按時報送院內(nèi) 主管部門。12、定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究， 做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情 況，質(zhì)量缺陷問題，查找醫(yī)療、護理、管理隱患，自評工作優(yōu)劣。 對違反相關(guān)制度的責(zé)任人進行批評教育及處理，并做好有關(guān)記 錄?？剖屹|(zhì)控員職責(zé)1、在科主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評 判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員負責(zé)本科室計量儀器的使用期管理， 并保存其檢驗證復(fù)印件以

4、備查。2、臨床科室質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用 藥及治療方案的合理性，協(xié)助主任、護士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量 控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的 實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各階段存在的主要 問題，并提由整改意見。3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫規(guī)范， 各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控 員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進行一次質(zhì)控分 析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提 由持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì) 量的整改

5、意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。5、向院質(zhì)量管理部門匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改 進建議?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療 質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日、每周、每月質(zhì)控。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的活動應(yīng)每月一次，每次應(yīng)認(rèn) 真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)并總結(jié)，對需改進的內(nèi)容提由整改措 施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄。三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體 的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。每月組織各級醫(yī)務(wù)人 員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意 識。四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、醫(yī) 囑、申請

6、單、護理文件等）,對核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提由整改措施并落實。五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重點項目：（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) ？1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師 查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制 度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫 規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、醫(yī)患溝通制度等。2、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識， 提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技 能”必須人

7、人達標(biāo)。（二）病歷書寫1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量評定表講解和學(xué)習(xí)；2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5、日常病程記錄的及時性和完整性，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療 指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄、臨床路徑與單病種管理相關(guān)記 錄要求等。6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意 談話記錄等）；治療的合理性，特別是抗精神病藥及

8、抗生素的使 用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處 方的合格率；7、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。（三）護理及醫(yī)院感染管理1、各班職責(zé)落實情況；2、基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3、專科護理到位情況；4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5、護理文書書寫的規(guī)范性；6、急救藥品、器械的管理；7、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10、手衛(wèi)生與自身防護落實；11、抗菌藥物合理使用；12、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13、多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14、醫(yī)療廢物的管理；15、加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

9、年 月XX科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)統(tǒng)計備注：請各科室根據(jù)自己的專業(yè)對指標(biāo)進行增減，括號備注的說 明刪除。門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均費用住院患者藥品費用實際約占比入院患者二日確診 率門診抗菌藥物使用 率住院抗菌藥物使用 率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科 室）手術(shù)死亡例數(shù)（手 術(shù)科室）三級及以上手術(shù)例 數(shù)（手術(shù)科室）平均術(shù)前住院日 （手術(shù)科室）非計劃二次手術(shù)例 數(shù)（手術(shù)科室）手入后并發(fā)癥發(fā)生 例數(shù)甲級病案率成份輸血率院內(nèi)感染率切口感染率（手術(shù)科 室）入出院診斷符合率主要診斷與病理診 斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原 因

10、科主任簽字年 月 日臨床版醫(yī)技版檢查人次檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn) 確率檢查報告誤診率報告及時住急診（檢驗、心電圖、 影像）常規(guī)檢查項目 自檢查開始到出具結(jié) 果時間平診（檢驗、心電圖、 影像）常規(guī)檢查項目 自檢查開始到出具結(jié) 果時間超聲檢查預(yù)約時間超聲檢查陽性率超聲檢查與主要診斷 符合率X線診斷報告與手術(shù) 病理對照符合率（診 斷符合率）大型X光機檢查陽性 率CT檢查與主要診斷陽 性率POC項目比對率報告單審核率成分輸血比例輸血適應(yīng)癥合格率處方復(fù)核率調(diào)配處方出門差錯率藥品收入占總收入比 例米購抗菌藥物品種數(shù)住院患者抗菌藥物使 用率門診患者抗菌藥物處 方比例抗菌藥物使用強度I類切口手術(shù)預(yù)防使 用抗菌藥物比

11、例住院患者外科手術(shù)預(yù) 防使用抗菌藥物時間 控制在術(shù)前30分鐘至2小時比例I類切口手術(shù)預(yù)防使 用抗菌藥物不超過24 小時接受抗菌藥物治療住 院患者微生物檢驗樣 本送檢率科主任簽字年 月 日XX科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃（根據(jù)各科情況目行擬定，參考模版如下）1 .加強抗生素合理使用2 .加強科室應(yīng)急、消防安全及建立無煙病房工作3 .落實臨床路徑及單病種工作4 .加強手術(shù)質(zhì)量與安全管理5 .加強病案質(zhì)量監(jiān)控管理6 .迎接等級評審工作部署7 .病案質(zhì)量檢查與十大安全目標(biāo)學(xué)習(xí)8 .病案質(zhì)量檢查與三級醫(yī)師負責(zé)制學(xué)習(xí)9 .抗菌藥物處方專項總結(jié)會10 .年終工作總結(jié)，制定下一年度工作計劃（科室根據(jù)自身情況，

12、各點展開形成詳細計劃，可再補充工作計劃要點）備注：1.每月必須開展的內(nèi)容：運行病歷質(zhì)量檢查（每月開 展一次），對運行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評價或點評。2 .重點開展的內(nèi)容：抗菌素的合理應(yīng)用分析、危急重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實、大額醫(yī)療費 用患者的管理和住院超過 30天患者的管理等。3 .定期開展的內(nèi)容：各類統(tǒng)計指標(biāo)的分析，如住院重點疾病 的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月內(nèi)再住院例數(shù)；非計劃手術(shù)例 數(shù)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)等；各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點 環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析?；顒拥膬?nèi)容和頻 次，參照醫(yī)院等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進行。4 .其他事項：科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管 理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項工作，每月切 實組織科室成員開展相應(yīng)的活動內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全 小組活動建設(shè)成為加強科室規(guī)范化管理的長效機制，并實現(xiàn)與綜 合質(zhì)量目標(biāo)管理相桂鉤。月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄（格式模板）地點：主持者：參加人員（簽名）：記錄者:本