支氣管哮喘的防治

1、支氣管哮喘的防治佛山市中醫(yī)院呼吸科陳偉云概述哮喘是當(dāng)今世界上最常見(jiàn)的慢性疾病之一，全國(guó)至少有2千萬(wàn)左右的哮喘患者，全世界有1億5千萬(wàn)人患有哮喘。近年哮喘的發(fā)病率仍逐年上升，尤其是兒童。因此，哮喘已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題而引起世界各國(guó)的極大關(guān)注。哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、力口劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)支氣管

2、哮喘防治指南2002,10）哮喘的本質(zhì)?氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。?不管哪種類型的哮喘，哪一期的哮喘，都表現(xiàn)為多種炎癥細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤(rùn)和聚集。?多種炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和炎癥細(xì)胞相互作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，使：氣道反應(yīng)性增高、氣道收縮、粘液分泌增多、血管滲出增多。病因宿主因素?個(gè)體對(duì)哮喘或特異質(zhì)的遺傳易感性?氣道高反應(yīng)性?性別?種族環(huán)境因素?過(guò)敏原吸入或飲食?職業(yè)性吸入物?感染病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)?吸煙?藥物：3-R阻滯劑如心得安哮喘有哪些誘因？包括：室塵蛾（成蟲(chóng)、分泌物、尸體）、恒溫動(dòng)物，如貓、狗、鳥(niǎo)（皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）；嶂螂；蠶絲；花粉

3、；真菌；香煙煙霧；燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙；二氧化硫、氨氣；涂料、汽油、油漆氣味；滅蟲(chóng)藥氣霧（DDV）、蚊香、來(lái)蘇水；化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）；冷空氣；氣候驟然變化等等。哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀?發(fā)作性呼氣性呼吸困難?端坐呼吸?干咳或咳大量白色泡沫痰?經(jīng)支氣管舒張劑治療或可自行緩解?經(jīng)常在凌晨或夜間發(fā)作特殊的哮喘類型?咳嗽變異性哮喘CoughVariantAsthma（CVA）以咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)?運(yùn)動(dòng)性哮喘ExercisesInducedAsthma（EIA）運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)哮喘發(fā)作?阿司匹林不耐受性哮喘AspirinInducedAsthma（AIA）咳嗽變異型哮喘（CVA）定義與概況：咳嗽

4、型哮喘又稱為咳嗽變異性哮喘（CVA）,是以慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘。兒童中CVA患病率為0.77%5.0%，兒童慢性咳嗽中12%27%屬于本病。發(fā)病機(jī)理：支氣管粘膜腫脹，刺激氣道上皮下的咳嗽受體，通過(guò)迷走神經(jīng)反射途徑引起咳嗽。臨床特點(diǎn)1、發(fā)病年齡高于典型哮喘患者，CVA平均年齡35歲，15%CVA年齡50歲。2、多數(shù)有個(gè)人、家庭過(guò)敏疾病病史。3、春秋季節(jié)易反復(fù)發(fā)作，發(fā)作常有誘因：運(yùn)動(dòng)，冷空氣，上呼吸道感染，接觸過(guò)敏源。4、癥狀為胸悶、持續(xù)刺激性干咳，少數(shù)伴有咽癢、流涕，癥狀多在運(yùn)動(dòng)后或夜間清晨發(fā)作，可持續(xù)數(shù)日到數(shù)月以至數(shù)年。5、應(yīng)用抗生素，止咳藥無(wú)效，但應(yīng)用平喘、抗過(guò)敏、糖皮質(zhì)激素

5、有效。6、過(guò)敏源皮試陽(yáng)性，痰中EOS增多，支氣管激發(fā)試驗(yàn)或氣道舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷1、典型癥狀，持續(xù)3周以上干咳，尤其是夜間、清晨干咳2、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，支氣管激發(fā)試驗(yàn)，PEF晝夜波動(dòng)率測(cè)定3、試驗(yàn)治療4、除外其它疾病峰速儀（PEF）峰速儀是一種測(cè)量呼氣峰流速（即最高呼出氣流速度）的簡(jiǎn)易儀器，它對(duì)確定哮喘的診斷和治療以及療效的評(píng)估都很有價(jià)值。而且，它對(duì)評(píng)估，監(jiān)測(cè)哮喘的嚴(yán)重程度，制定哮喘患者的個(gè)性化階梯式治療方案有指導(dǎo)作用。峰流速儀體積小，輕便，價(jià)格便宜。哮喘的診斷?反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽?誘因：變應(yīng)原、冷空氣、感染、運(yùn)動(dòng)，等?上述癥狀可自行或經(jīng)支氣管舒張劑緩解?呼吸功能至少下列陽(yáng)性：

6、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性呼氣峰流量晝夜變異率20%?除外其他可引起上述癥狀者診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。（1） .支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)性試驗(yàn)陽(yáng)性；（2） .支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值200ml;（3） .最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)異率或晝夜波動(dòng)率20%。5、除外其他病癥引

7、起的喘息、胸悶、氣急和咳嗽。哮喘的治療?GINA方案：GLOBALINITIATIVEFORASTHMA1994年，關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略哮喘的治療原則：?脫離變應(yīng)原?藥物治療?哮喘患者的教育和管理哮喘的藥物治療?支氣管舒張劑：緩解癥狀32受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿藥?抗炎藥：針對(duì)本質(zhì)腎上腺糖皮質(zhì)激素（主要）?其他：組胺受體拮抗劑白三烯調(diào)節(jié)劑短效32激動(dòng)劑定量氣霧劑沙丁胺醇（喘樂(lè)寧）、特布他林（喘康速）1分鐘起效、45分鐘達(dá)高峰，持續(xù)4-6小時(shí)霧化溶液沙丁胺醇（喘樂(lè)寧）口服片特布他林（博利康尼）長(zhǎng)效32激動(dòng)劑定量氣霧劑沙美特羅（Salmeterol,serevent）福莫特羅（Formote

8、rol,foradil）班布特羅（Bambuterol,bambec）口服片丙卡特羅（美喘清）藥效強(qiáng)于沙丁胺醇，作用長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)以上，每天使用1-2次茶堿?可解除氣道平滑肌痙攣，小劑量還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。此外，茶堿具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、興奮呼吸中樞的作用?，F(xiàn)常用緩釋型或控釋型茶堿每天一次（葆樂(lè)輝）或兩次（舒弗美）口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生抑制炎癥介質(zhì)釋放增強(qiáng)平滑肌對(duì)32受體的反應(yīng)性糖皮質(zhì)激素吸入劑:二丙酸倍氯米松（必可酮）布地奈德（普米克、英福美）氟替卡松（輔舒酮）口服:強(qiáng)的松靜脈:甲基強(qiáng)的松龍琥珀酸

9、氫化可的松（慎用含酒精）地塞米松哮喘的吸入療法優(yōu)點(diǎn)：吸入劑量小，全身不良反應(yīng)少，藥物直接到達(dá)靶位，起效快吸入方法：定量吸入器（MDI）霧化吸入存在問(wèn)題與對(duì)策：吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān)，主要問(wèn)題是吸氣與揪藥同步性差緩解期治療鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)盡力脫離過(guò)敏源，脫敏治療預(yù)防病毒性上呼吸道感染忌用可誘發(fā)哮喘藥物緩解期治療避免劇烈運(yùn)動(dòng)避免不良精神刺激，保持樂(lè)觀情緒治療胃食道返流，過(guò)敏性鼻炎藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素吸入療法在支氣管哮喘中的應(yīng)用呼吸科簡(jiǎn)小云掌握吸入方法一、什么是吸入療法吸入療法是指藥物以氣溶膠的形式，通過(guò)吸入直接作用于氣道的治療方法，是治療支氣管哮喘的主要給藥途徑。吸

10、入療法是一種新的給藥方式，它不同于傳統(tǒng)的服藥及打針。氣道:簡(jiǎn)單地說(shuō)是呼吸氣流出入的通道，包括氣管及各級(jí)支氣管.正確理解吸入”含義：吸入”不同于噴喉”，前者是通過(guò)呼吸，吸入的氣流將藥物帶入氣管或沉積在肺內(nèi)；而后者只要求藥物停留在咽喉部，可以直接噴撒至咽喉”二者作用部位完全不一樣，所要求的裝置也不一樣。追溯哮喘吸入的歷史：國(guó)外應(yīng)用有近30歷史，但在中國(guó)大約是近20年.80年代主要吸入平喘藥（即32受體激動(dòng)劑）,主要用來(lái)緩解癥狀及急救。90年代開(kāi)發(fā)新藥,一種航型的抗炎藥即吸入型糖皮質(zhì)激素ICS（inhaledcorticostreoid）,該藥主要用于預(yù)防哮喘的發(fā)生。隨著吸入技術(shù)的提高及吸入藥物的開(kāi)

11、發(fā)，使哮喘的吸入治療逐漸成熟。吸入療法的優(yōu)點(diǎn)：用藥直達(dá)病灶、藥量少、起效快、副作用少和使用方便。二、吸入療法是治療哮喘的主要治療手段（一）、認(rèn)識(shí)哮喘（1） 70年代，認(rèn)為哮喘發(fā)病主要是平滑肌的痙攣；80年后認(rèn)識(shí)到氣道炎癥才是哮喘的本質(zhì)。由于理論上的突破，近20年來(lái)，治療上有了飛速的發(fā)展，有人認(rèn)為90年代是哮喘的年代。（2） 1994年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）方案（GlobalInitiativeforAstma）提出，包括對(duì)哮喘的定義、診斷、治療、教育等進(jìn)行規(guī)范的診治和管理，1998年和2002年進(jìn)行二次彳訂，使GINA方案更趨成熟。（3）哮喘：一種以肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及炎

12、性介質(zhì)參與的一種慢性氣道炎癥，這種炎癥可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，當(dāng)接觸各種危險(xiǎn)因素時(shí)，可引起不同程度的、廣泛的、可逆性的氣道通氣功能障礙，臨床表現(xiàn)為突然、反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，這些癥狀可自行緩緩解或經(jīng)治療后迅速緩解。（4）哮喘是一種慢性的氣道炎癥誘發(fā):內(nèi)源性或外源性變應(yīng)原刺激哮喘發(fā)作引起支氣管平滑肌痙攣（即氣管收縮）臨床表現(xiàn)反復(fù)胸悶、喘息及呼吸困難慢性氣道炎癥+變應(yīng)原-支氣管滑肌收縮氣道高反應(yīng)性-反復(fù)胸悶、喘息及呼吸困難（哮喘發(fā)作）控制哮喘首先是避免過(guò)敏原刺激；藥物方面主要是抗炎及平喘支氣管哮喘的治療原則：抗炎-預(yù)防哮喘發(fā)作（長(zhǎng)期慢T炎癥，需長(zhǎng)期用藥以預(yù)防發(fā)?。┢酱?迅速緩解哮喘反

13、作時(shí)癥狀（5）哮喘是一種慢性疾病，大部分不可治愈，但長(zhǎng)期用藥可完全控制。（二）全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）方案的分級(jí)：輕度間歇：白天癥狀1次/周，夜間偶爾急性發(fā)作W2次/月肺功能FEV1或PEFR預(yù)計(jì)值的80%PEF或FEV1變異率20%輕度持續(xù)白天癥狀1次/周，急性發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)和睡眠夜間2次/月但1次/天肺功能FEV1或PEFR預(yù)計(jì)值的80%PEF或FEV1變異率20-30%中度持續(xù)白天每天有癥狀，每天需用短效的受體激動(dòng)劑夜間急性發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)和睡眠1次倜肺功能FEV1或PEF為預(yù)計(jì)值的60-80%PEF或FEV1變異率30%重度持續(xù)白天每日有癥狀，發(fā)作頻繁，體力活動(dòng)受限夜間急性發(fā)作頻繁肺

14、功能FEV1或PEFw預(yù)計(jì)值的60%PEF或FEV1變異率30%（三）GINA治療方案：間歇發(fā)作哮喘：按需吸入速效32受體激動(dòng)劑（平喘藥）外，一般不必預(yù)防給藥；輕度持續(xù)哮喘：按需吸入速效32受體激動(dòng)劑（平喘藥）外，長(zhǎng)期每日吸入低劑量糖皮質(zhì)激素（ICS）（抗炎藥）。其它可口服緩釋茶磴或白三烯受體拮抗劑.中度持續(xù)哮喘：按需吸入速效32受體激動(dòng)劑（平喘藥）外長(zhǎng)期每日吸入中等劑量糖皮質(zhì)激素（ICS）（抗炎藥和長(zhǎng)效32受體激動(dòng)劑（LABA）（平喘藥）其它加服緩釋茶磴或白三烯受體拮抗劑.重度持續(xù)哮喘：按需吸入速效32受體激動(dòng)劑（平喘藥）外長(zhǎng)期每日吸入高劑量糖皮質(zhì)激素（ICS）（抗炎藥）和長(zhǎng)效32受體激動(dòng)劑

15、（LABA）（平喘藥）。加服緩釋茶磴、白三烯受體拮抗劑、長(zhǎng)效的32受體激動(dòng)劑（平喘藥）或口服糖皮質(zhì)激素（抗炎藥）.吸入療法貫穿整個(gè)哮喘的治療過(guò)程之中吸入療法在中國(guó)的尷尬GINA方案盡管推廣已近10年，但有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)，城市中采取吸入療法治療支氣管哮喘的患者不足6%,而在家村則更低。中國(guó)的哮喘患病率不僅未下降，而且死亡率一直居高不下，居全球之首。原因：1、對(duì)哮喘病的認(rèn)識(shí)不足2、對(duì)哮喘的給藥方式不能理解3、對(duì)吸入的方法不能正確掌握4、對(duì)激素的副作用憂慮過(guò)多治療哮喘：1、重視吸入療法2、恰當(dāng)運(yùn)用吸入治療三、吸入藥物預(yù)防發(fā)作藥物（抗炎藥）吸入型糖皮質(zhì)激素和緩解癥狀藥物（平喘藥）32受體激動(dòng)劑抗膽

16、堿藥（一）抗炎藥-吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）GINA方案主張，對(duì)于長(zhǎng)期管理分級(jí)輕度持續(xù)或以上的哮喘病人，無(wú)論哪種類型，吸入糖皮質(zhì)激素是首選治療方法。吸入抗炎藥即糖皮質(zhì)激素的作用：有效控制哮喘病人的氣道炎癥預(yù)防哮喘的急性發(fā)作；減輕病情的嚴(yán)重度；使哮喘長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)，并防止氣道重塑治療哮喘，為什么首選吸入激素，而不是全身給藥（口服或注射給藥）：哮喘的氣道慢性炎癥持續(xù)存在，需要長(zhǎng)期用藥吸入療法的優(yōu)點(diǎn)：吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）:吸入量少，但局部濃度高、起效快、抗炎作用強(qiáng)、代謝完全，全身副作用少，使用方便.全身用糖皮質(zhì)激素：局部濃度低、全身副作用強(qiáng)、使用不方便臨床常用的吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）:丙

17、酸倍氯米松BDP（必可酮?dú)忪F劑50ug、必可酮?dú)忪F劑250ug）:布地奈德BUD（普米克氣霧劑200ug、普米克都保200ug、普米克令舒溶液）：丙酸氟替卡松FP（輔舒酮?dú)忪F劑125ug、英福美氣霧劑）及舒利迭（輔舒酮250ug+沙美特羅50ug）。丙酸倍氯米松BDP（必可酮?dú)忪F劑）和布地奈德BUD（普米克氣霧劑）是在國(guó)內(nèi)廣泛使用的吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）,療效確切，價(jià)格相對(duì)較便宜，但局部副作用較干粉劑要多，而且吸入技術(shù)要求手部動(dòng)作和吸氣相協(xié)調(diào)，對(duì)于重度發(fā)作、小兒及部分老人并不適合。普米克都保、必酮碟都是（ICS）糖皮質(zhì)激素干粉劑，目前，干粉劑由于局部副作用小，吸入技術(shù)容易掌握等優(yōu)點(diǎn)，有取代氣

18、霧劑的趨勢(shì)。舒利迭（輔舒酮+沙美特羅）是最新上市的吸入型的糖皮質(zhì)激素（ICS）和長(zhǎng)效32受體激動(dòng)齊I（LABA）混合的干粉劑。其中氟地卡松的親脂性最強(qiáng)，與糖皮質(zhì)激素受體的親合力最強(qiáng)，局部抗炎作用最強(qiáng)；肝臟首過(guò)代謝迅速，而布地奈德次之，倍氯米松最弱.吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）的量局劑量（fig）大于1000大于800大于500常用吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量高低與互換關(guān)系低劑量（叱g）中劑量（g）丙酸倍氯米松200-500500-1000布地奈德200-400400-800丙酸氟替卡松100-250250-500如何正確使用吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）（1）強(qiáng)調(diào)在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范用藥根據(jù)病情的嚴(yán)重度制

19、定個(gè)體化的階梯治療方案。根據(jù)病情及患者的接受程度，選用不同的劑型（4）需長(zhǎng)期使用（5）逐漸減量：吸入藥物起效緩慢，大約12周才發(fā)揮最大的抗炎效應(yīng)，對(duì)于哮喘急性發(fā)作的病人，必要時(shí)可以先口服強(qiáng)的松12周以使哮喘得到控制，然后逐漸停用口服激素；（6）教會(huì)患者掌握正確的吸入方法。（二）平喘藥-32受體激動(dòng)劑臨床常用吸入的（平喘藥）-B2受體激動(dòng)劑（平喘藥）32受體激動(dòng)劑分類：根據(jù)作用時(shí)間上分短效、中效和長(zhǎng)效短效-速效B2受體激動(dòng)劑（平喘藥）：沙丁胺醇（萬(wàn)托林）氣霧劑和溶液。（用于急救）起效迅速，是目前使用最廣泛的緩解癥狀藥物，主要用于哮喘急性發(fā)作，輕中度發(fā)作可用喘樂(lè)寧氣霧劑，而嚴(yán)重發(fā)作用喘樂(lè)寧溶液更好

20、。中效B2受體激動(dòng)劑（平喘藥）：如特布他林（博利康尼）氣霧劑和溶液；（有些把該類歸于短效）速效-長(zhǎng)效32受體激動(dòng)劑（平喘藥）：如奧克斯都保氣霧劑。（即可用于急救，也可預(yù)防發(fā)?。┯糜谙陌葱柚委煛⒕S持治療及預(yù)防發(fā)作長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑（LABA）（平喘藥）：沙美特羅氣霧劑（施立穩(wěn)）和舒利迭（長(zhǎng)效的LABA和ICS）。（用于預(yù)防）用于維持治療和預(yù)防發(fā)作.聯(lián)合吸入長(zhǎng)效32受體激動(dòng)劑（LABA）和皮質(zhì)激素如舒利迭，是目前GINA方案推薦用于長(zhǎng)期管理分級(jí)中重度持續(xù)哮喘的控制用藥。用量：短效的按需使用；長(zhǎng)效用藥以預(yù)防發(fā)作為主，增加劑量不增加療效，反而增加副作用。副作用：少。主要有心率加快、手抖，少數(shù)還可出

21、現(xiàn)血壓升高，吸入用藥副作用較口服要明顯減輕。（三）吸入抗膽堿藥（平喘藥）抗膽磴藥（平喘藥）目前用的抗膽堿藥為非選擇性M受體阻斷藥。阻斷M1、M3受體使迷走神經(jīng)張力下降，氣道平滑肌松弛。臨床劑型：愛(ài)喘樂(lè)（澳化異丙托品），有氣霧劑和霧化溶液二種。起效較快，維持時(shí)間長(zhǎng)；副作用少；與32受體激動(dòng)劑聯(lián)用，療效疊加。四、吸入治療的裝置及使用方法（1）定量吸入器（MDI）:MDI是利用揪壓制動(dòng)，定量噴射藥物微粒的裝置.優(yōu)點(diǎn):使用方便，便于攜帶，價(jià)格較低。缺點(diǎn)：含氟利昂拋射劑；要求吸氣和用手噴藥動(dòng)作協(xié)調(diào)一致。常用采用定量吸入器的藥物平喘藥：萬(wàn)托林氣霧劑、愛(ài)喘樂(lè)氣霧劑、可必特氣霧劑抗炎藥：必可酮?dú)忪F劑、輔舒酮?dú)忪F劑、普米克氣霧劑、英福美氣霧劑MDI吸入方法：1 .取下蓋子，用力震搖氣霧劑。2 .頭后仰盡量使氣道成直線，將噴口放在兩唇之間，牙齒輕輕咬住，口唇包圍噴頭，或者將噴頭對(duì)準(zhǔn)口腔，置于口腔外25厘米。3 .先深呼氣，然后在吸氣的同時(shí)揪壓閥門，緩慢深吸氣使藥物吸入氣道；4、盡可能屏氣10秒鐘，隨后呼氣5 .隨即漱口，將漱口水吐出。（2） 干粉吸入器：利用吸氣時(shí)所產(chǎn)生的氣流將藥物微粒送入氣道和肺組織。優(yōu)點(diǎn)：不需要吸氣與手