COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷及治療PPT課件

1、 COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 呼吸科呼吸科 李玉蘋李玉蘋內(nèi)內(nèi) 容容o概述概述oCOPD并發(fā)侵襲性曲菌病并發(fā)侵襲性曲菌病o病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制o診斷診斷o治療治療o臨床實例介紹臨床實例介紹COPD的定義oChronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is ao preventable and treatable disease characterized by airflow limitation that is not fully reversible .The airflow limi

2、tation is usually progressive and is associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smoking, although COPD affects the lungs, it also produces significant systemic consequences.AECOPD的定義 1n具有下列一項以上主要癥狀：n 呼吸困難，痰量增加和咳膿性痰。n并伴有以

3、下至少一項次要癥狀：n 在過去5天內(nèi)有上呼吸道感染、胸悶、流涕、無原因的發(fā)熱、喘息加重、呼吸次數(shù)和心率比平時增加20以上。Anthonisen（1987年）年）ATS/ERS Position Paper , Eur Resir J, 2004,23:932 Rodriguez-Roisin R, Chest. 2000;117:398S-401S COPD 患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀患者在穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀惡化，超出平時的正常變異，并需要調(diào)整原治惡化，超出平時的正常變異，并需要調(diào)整原治療方案。療方案。AECOPD的定義 2AECOPD 病原學(xué) 80% 80% 感染感染 20% 非感

4、染AECOPD與感染o細(xì)菌：細(xì)菌：o2/3的的AECOPD患者呼吸道有細(xì)菌定植患者呼吸道有細(xì)菌定植o痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率40-60%o最常見：流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、最常見：流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，占肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%o其他：銅綠假單胞菌、腸桿菌、其他革蘭其他：銅綠假單胞菌、腸桿菌、其他革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、其他革蘭陽性陰性菌、金黃色葡萄球菌、其他革蘭陽性菌，占菌，占10%-15%AECOPD與感染與感染o非典型病原體：非典型病原體：o肺炎衣原體和肺炎支原體，占肺炎衣原體和肺炎支原體，占5%-15%o病毒：病毒：o流感

5、病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占占30%o真菌？真菌？o曲菌曲菌曲菌病的疾病譜曲菌病的疾病譜根據(jù)宿主全身、局部的免疫狀態(tài)和吸入曲菌孢子根據(jù)宿主全身、局部的免疫狀態(tài)和吸入曲菌孢子的數(shù)量多少可表現(xiàn)為以下類型：的數(shù)量多少可表現(xiàn)為以下類型：定植定植過敏過敏侵襲性侵襲性急性、亞急性侵襲性肺曲菌病急性、亞急性侵襲性肺曲菌病慢性壞死性肺曲菌病慢性壞死性肺曲菌病曲菌性氣管支氣管炎曲菌性氣管支氣管炎非侵襲性（腐物寄生：曲菌球）非侵襲性（腐物寄生：曲菌球）o病理 血管侵犯， 無血管侵犯， 無血管侵犯，菌絲 o 凝固性壞死

6、，出血梗死 肉芽腫性炎癥，炎癥壞死 局限在存在的空o 洞，無組織侵犯o宿主 持續(xù)而嚴(yán)重的 粒細(xì)胞正常免疫抑制宿主：CGD 以前結(jié)構(gòu)性肺病o 粒細(xì)胞減少 激素治療，非粒細(xì)胞減少干細(xì)胞移植 輕度免疫損害o GVHD 實體器官移植宿主o疾病過程 數(shù)天數(shù)周 數(shù)周數(shù)月 數(shù)月數(shù)年o IPA伴血管侵犯伴血管侵犯IPA無血管侵犯無血管侵犯慢性慢性侵襲侵襲性性菌絲侵犯組織菌絲侵犯組織肺曲菌病的慢肺曲菌病的慢性形式性形式內(nèi)內(nèi) 容容oCOPD并發(fā)侵襲性曲菌病并發(fā)侵襲性曲菌病o病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制o診斷診斷o治療治療o危險因素o支氣管肺結(jié)構(gòu)的改變o反復(fù)使用激素（激素抑制肺泡巨噬細(xì)胞對曲菌孢子的吞噬作用，同時激

7、素促進(jìn)曲菌孢子發(fā)芽形成菌絲）o病毒感染（流感病毒、CMV感染）o反復(fù)住院和廣譜抗生素的使用o合并癥的影響（營養(yǎng)不良，糖尿病和嗜酒等）COPDCOPD合并合并IPAIPA的病因及機制的病因及機制COPDCOPD合并合并IPAIPA的病因及機制的病因及機制o有創(chuàng)的醫(yī)療措施o氣管插管、氣管切開、o呼吸機及導(dǎo)管吸痰等，導(dǎo)致呼吸道機械損傷及外源性污染，也易致真菌感染；o氣道的干預(yù)，直接降低氣道局部的抵抗力，更易發(fā)生真菌感染；o酸堿失衡、CO2潴留以及靜脈高營養(yǎng)引起的酸性環(huán)境適宜真菌生長o老年人，病程遷延，高齡及機體免疫功能低下等因素也增加了真菌感染的可能性牛穎梅,童朝暉.慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺曲霉

8、病的研究進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志2009年4月第32卷第4期295-297COPDCOPD合并曲霉菌感染的類型合并曲霉菌感染的類型曲霉球慢性肺曲霉病慢性空洞形成性曲霉病慢性纖維化性曲霉病慢性壞死性曲霉病亞急性肺侵襲性曲霉病Wouter Meersseman,Fungal infections in COPD. Presented at 4th Trends in Medical Mycology (TIMM), Athens, Grace, Oct.18-21, 2009診斷診斷-COPD-COPD合并慢性合并慢性IPAIPA的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)o無特異的臨床表現(xiàn)o除原發(fā)病的癥狀、體征外，在疾

9、病治療過程中，尤其是在疾病趨于好轉(zhuǎn)時可出現(xiàn)不明原因的低熱、咳嗽、胸痛、咯血及呼吸困難，而且患者既往或者目前在應(yīng)用多種廣譜抗菌藥物及激素的情況下，應(yīng)考慮合并IPA的可能性o臨床癥狀中尤以咯血具有提示性診斷價值牛穎梅,童朝暉.慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺曲霉病的研究進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志2009年4月第32卷第4期295-297診斷診斷-COPD-COPD合并急性合并急性IPAIPA臨床特點臨床特點o以急性呼吸困難入院（表現(xiàn)為急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重）o以嚴(yán)重的支氣管痙攣為主要表現(xiàn)；病人表現(xiàn)特有痛苦面容o患者呼吸困難明顯，對激素，支氣管擴張劑和抗生素效果差，預(yù)后極差（死亡率達(dá)91%以上

10、）o多次痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)曲菌，肺泡灌洗液或血清GM可升高；同時痰培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)為多種病原菌混合感染o支氣管鏡檢查診斷-COPD合并IPA的影像學(xué)特點CTCT提示兩上肺實變滲出提示兩上肺實變滲出尸檢提示兩上肺肺實質(zhì)壞死尸檢提示兩上肺肺實質(zhì)壞死 和曲菌菌絲侵犯和曲菌菌絲侵犯診斷診斷-COPD-COPD合并急性合并急性IPAIPA影像學(xué)特點影像學(xué)特點o肺部表現(xiàn)為段的實變或鍥形實變；結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)伴空洞或磨玻璃陰影，可有少量胸腔積液（非特異性的抗生素治療無效的肺炎）診斷-COPD合并慢性IPA影像學(xué)特點o肺部見多個空洞，空洞為厚壁、洞壁不規(guī)則，且常伴有空洞周圍浸潤陰影?？斩纯砂橛蟹尾繉嵶兒徒Y(jié)節(jié)狀改變。（可以一側(cè)

11、為實變，另一側(cè)為空洞；空洞內(nèi)可有曲菌球，也可沒有）o空洞和肺部浸潤陰影隨時間可慢慢擴大，肺實質(zhì)萎縮，周圍纖維化o可伴有明顯的胸膜增厚COPD合并IPA的診斷P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800BALGM檢測優(yōu)于血清GM檢測Wouter Meersseman, Katrien Lagrou, Johan Maertens,et al., Ga

12、lactomannan in Bronchoalveolar Lavage Fluid-A Tool for Diagnosing Aspergillosis in Intensive Care Unit Patients. Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 27-34, 2008伏立康唑可改善伏立康唑可改善COPD合并合并IPA的患者預(yù)后的患者預(yù)后2009年5月19th ECCMID報告Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al., Pulmonary aspergillosis in patients wit

13、h chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747治療治療-COPD-COPD合并合并IPAIPA的治療文獻(xiàn)的治療文獻(xiàn)研究目的和方法o目的：在慢性阻塞性肺疾?。康模涸诼宰枞苑渭膊。–OPD）患者中，侵襲性肺曲霉）患者中，侵襲性肺曲霉?。ú。↖PA）的發(fā)生率較高，盡管予以抗真菌治療，但死亡率仍）的發(fā)生率較高，盡管予以抗真菌治療，但死亡率仍很高。本研究評估了導(dǎo)致很高。本研究評估了導(dǎo)致COPD合并合并

14、IPA患者預(yù)后不佳的危險患者預(yù)后不佳的危險因素，以及抗真菌治療的效果因素，以及抗真菌治療的效果o方法：本研究前瞻性地收集了方法：本研究前瞻性地收集了1999年年11月至月至2008年年3月就診月就診的的57例例COPD合并合并IPA患者的信息，評價了臨床特征、合并細(xì)患者的信息，評價了臨床特征、合并細(xì)菌感染情況、激素菌感染情況、激素/抗生素使用情況、抗真菌治療方案和預(yù)后等抗生素使用情況、抗真菌治療方案和預(yù)后等信息信息Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al., Pulmonary aspergillosis in patients with chroni

15、c obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747研究結(jié)果o 57例患者總死亡率為71.9%o 四項獨立因素與不良預(yù)后相關(guān)(P 70%）o與其它抗真菌藥物相比，使用伏立康唑治療可更顯著改善預(yù)后Guinea J, Torres-Narbona M, Gijn P, et al., Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary

16、 disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl.4):P1747VERTIGO研究研究伏立康唑治療慢性肺曲霉病伏立康唑治療慢性肺曲霉病2009年TIMM會議報告Wouter Meersseman. Fungal infections in COPD. Presented at 4th Trends in Medical Mycology (TIMM), Athens, Grace, Oct.18-21, 2009Vertigo研究：基礎(chǔ)肺部情況Cadranel J, et a

17、l. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 200941位慢性肺病患者合并曲霉菌感染患者(氣道采樣)的基礎(chǔ)肺病情況Vertigo研究:基礎(chǔ)危險因素 Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009Vertigo研究：治療方案o伏立康唑口服給藥o起始劑量400mg 12小時 1次，共2

18、次o維持劑量200 mg 每日2次o療程至少6個月，達(dá)到最佳反應(yīng)后持續(xù)3個月給藥，最長不超過12個月Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009Vertigo研究：6個月結(jié)果Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009Vertigo研究：6

19、個月結(jié)果Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009CNPA：慢性壞死性肺曲霉病 CCPA：慢性空洞性肺曲霉病其它研究結(jié)果其它研究結(jié)果Juliette Camuset,Hilario Nunes,Marie-Christine Dombret,et al.,Treatment of Chronic Pulmonary Aspergillosis by Voriconazole in Nonimmunocompromi

20、sed Patients. CHEST131,5 MAY,2007:1435-1441應(yīng)用伏立康唑治療CPA合并IPA后可控制患者病情的發(fā)展，明顯延長患者平均持續(xù)治療時間，患者治療時間更充裕預(yù)后更佳合理應(yīng)用伏立康唑治療合理應(yīng)用伏立康唑治療COPD合并合并IPA 2009年國際COPD雜志綜述Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287綜述目的o伏立康唑是治療IPA的一線首選治療藥物o應(yīng)用伏立康唑治療COPD合并IPA時需考慮的特殊因素，包括oCOPD合并IPA的病生理過程