混凝土配合比設(shè)計(jì)委托單

1、混凝土配合比設(shè)計(jì)委托單編號(hào):委托單位:工程名稱施工單位（項(xiàng)目部、班組）近期統(tǒng)計(jì)，同一種碎立方體抗壓強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差b=MPa混凝土結(jié)構(gòu)構(gòu)件的基本情況和要求結(jié)構(gòu)構(gòu)件名稱部位溶洞、落水洞、邊坡噴漿強(qiáng)度等級(jí)所外處環(huán)境地面以下實(shí)心板類構(gòu)件的最小厚度mm構(gòu)件（梁、柱等）截面最小尺寸mm結(jié)構(gòu)構(gòu)件鋼筋的最小凈距mm泵送時(shí)運(yùn)輸管的內(nèi)徑mm選用的粗骨料最大粒徑40mm設(shè)計(jì)或結(jié)構(gòu)自身和環(huán)境對(duì)碎的特殊要求滿足碎施工、工2和使用的要求選用水泥品種、強(qiáng)度等級(jí)及其他特殊要求選用細(xì)骨料要求中砂選用粗骨料要求碎石5mm-40mm外加劑稠度塌落度：60-80mm摻合料維勃稠度：s單位（公章）：委托人：日期：備注混凝土配合比設(shè)計(jì)見證取

2、樣委托單見證取樣編號(hào):委托單位工程名稱監(jiān)理單位混凝土品種設(shè)計(jì)強(qiáng)度（C）施工單位（項(xiàng)目部、班組）近期統(tǒng)計(jì)，同一品種砂漿立方體抗壓強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)差d=MPa混凝土結(jié)構(gòu)構(gòu)件的基本情況和要求結(jié)構(gòu)構(gòu)件名稱部位所處環(huán)境實(shí)心板類構(gòu)件的最小厚度mm構(gòu)件（梁、柱）截面最小尺寸結(jié)構(gòu)構(gòu)件鋼筋的最小凈距mm泵送時(shí)運(yùn)輸管的內(nèi)徑選用的粗骨料最大粒徑設(shè)計(jì)或結(jié)構(gòu)自身和環(huán)境對(duì)碎的特殊要求滿足砂漿砌體使用的要求選用水泥品種、強(qiáng)度等級(jí)及其他特殊要求選用粗骨料要求選用細(xì)骨料要求選用摻合料要求外加劑摻合料塌落度：mm維勃稠度：s取樣日期年月曰送樣日期年月日取樣人及證書取樣見證人及證書號(hào)聯(lián)系人電話送樣人備注委托單位（蓋章）說明委托混凝土配合比

3、設(shè)計(jì)時(shí)，必須同時(shí)委托原材料的檢驗(yàn)收樣人：收樣日期：年月日砂取樣T己錄單委托單位：編號(hào)工程名稱委托單號(hào)樣品名稱生產(chǎn)廠家牌號(hào)品種規(guī)格出廠日期年月曰產(chǎn)品合格證號(hào)取樣日期年月曰取樣地點(diǎn)取樣人及證書號(hào)取樣見證人及證書號(hào)現(xiàn)場(chǎng)情況經(jīng)辦人砂委托單委托單位：編號(hào)工程名稱委托單號(hào)生產(chǎn)廠家牌號(hào)品種規(guī)格產(chǎn)品合格證號(hào)進(jìn)場(chǎng)日期年月曰進(jìn)場(chǎng)數(shù)量取樣日期年月曰委托試驗(yàn)內(nèi)容及有關(guān)事項(xiàng)常規(guī)試驗(yàn)委托單位簽章（公章）送樣人：日期：取樣記錄單編號(hào):委托單位:委托單工程名稱委托單號(hào)樣品名稱生產(chǎn)廠家牌號(hào)品種規(guī)格出廠日期年月曰產(chǎn)品合格證號(hào)取樣日期年月曰取樣地點(diǎn)取樣人及證書號(hào)取樣見證人及證書號(hào)現(xiàn)場(chǎng)情況經(jīng)辦人編號(hào):委托單位:工程名稱委托單號(hào)生產(chǎn)廠家牌號(hào)品種規(guī)格產(chǎn)品合格證號(hào)進(jìn)場(chǎng)日期年月曰進(jìn)場(chǎng)數(shù)量取樣日期年月曰委托試驗(yàn)內(nèi)容及有關(guān)事項(xiàng)常規(guī)試驗(yàn)委托單位簽章（公章）送樣人：日期：）試驗(yàn)見證取樣委托單見證取樣委托單編號(hào)委托單位工程名稱使用部位及用途監(jiān)理單位樣品名稱生產(chǎn)廠家出廠日期年月日型號(hào)規(guī)格產(chǎn)品合格證合格證代表數(shù)量（t）取樣地點(diǎn)本工程用量抽取方式樣品數(shù)量取樣人及證書號(hào)取樣日期年月日取樣見證人及證書號(hào)送樣日