2022年心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)

1、心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)一般情況： 理想的狀態(tài)為3個100： 血壓收縮壓100mmHg 心率 100次/min 血氧飽和度 1001· 血壓 理想血壓收縮壓在100mmHg左右 CABG的患者術(shù)后血壓可維持在相對稍高的水平 瓣膜先心術(shù)后的患者血壓可維持在相對較低的水平 最低血壓應(yīng)維持在平均動脈壓>60mmHg，以維持重要臟器的灌注2·體溫 術(shù)后患者應(yīng)維持在正常體溫，腋溫3637 體溫超過38.5需要降溫措施 小兒術(shù)后應(yīng)注意保暖 降溫措施可選擇冰袋降溫，非甾體類消炎止痛藥或酒精擦浴 一般不需使用激素，中樞性高熱除外3·呼吸 正常成人呼吸次數(shù)為1220次/min 兒童呼

2、吸偏快，應(yīng)依據(jù)年齡不同判斷 呼吸次數(shù)過快或過慢應(yīng)尋找原因，從病因上解決問題 4·脈搏/心率 術(shù)后成人理想脈搏/心率為100次/min 兒童心率偏快，應(yīng)根據(jù)不同年齡判斷心率的適宜范圍 成人心率<60次/min，應(yīng)予以增快心率藥物，如阿托品或異丙腎上腺素，藥物效果不佳可使用臨時心臟起博器 成人心率>100次/min，如循環(huán)穩(wěn)定應(yīng)尋找誘因，循環(huán)不穩(wěn)定者應(yīng)予以藥物處理 5· 尿量 應(yīng)維持患者尿量1mL/kg/h以上 尿量減少應(yīng)判斷原因：腎前性、腎性、腎后性 腎前性：最常見，可能為容量缺乏或心功能不全或大劑量血管活性藥物引起腎動脈收縮所致，一般平均血壓低于60mmgH。應(yīng)

3、補(bǔ)充容量或改善心功能，盡可能防止使用大劑量血管活性藥物。 腎性：一般術(shù)前有慢性腎臟疾病病史或術(shù)前即存在腎功能不全，長期的腎前性原因也可導(dǎo)致腎性腎功能不全。 腎后性：多見于尿管意外夾閉。兒童常為尿管中結(jié)晶或雜質(zhì)阻塞。術(shù)后高血壓： 術(shù)后高血壓加重心臟負(fù)擔(dān)，同時可能會引起胸腔/縱隔引流增加 術(shù)后高血壓應(yīng)首先尋找誘因，如容量過多，外周血管阻力過高以及快要蘇醒的患者 容量過多的患者應(yīng)使用快速利尿劑，如速尿1020mg靜推 外周血管阻力高的患者可使用血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油、硝普鈉等 心率快，血壓高，不存在心功能不全的患者可使用靜脈受體阻止劑，如倍它樂克、艾斯洛爾 單純高血壓而心率不快的患者可使用壓寧定等血

4、管擴(kuò)張劑，510mg 靜脈注射起，可逐漸加大劑量，甚至持續(xù)泵點(diǎn)，以控制血壓至理想水平 即將蘇醒的患者可使用鎮(zhèn)靜劑，如異丙酚等術(shù)后低血壓： 術(shù)后低血壓可導(dǎo)致重要器官灌注缺乏而引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如心、腦、腎等器官功能衰竭，或嚴(yán)重代謝紊亂 首先應(yīng)尋找低血壓以原因，如心功能不全，血容量缺乏，外周血管阻力過低，嚴(yán)重的代謝性酸中毒，低鈣血癥等 根據(jù)不同的原因應(yīng)采用不同的措施 血容量缺乏的患者可表現(xiàn)為心率快，血壓低，甚至主要臟器或外周組織灌注不良等。可適當(dāng)補(bǔ)充膠體，如白蛋白、血漿等，維持CVP在510mmHg 心功能不全的患者表現(xiàn)為在有充足的血容量的情況下心率快，血壓低，常術(shù)前既有心功能不全的病癥、體征或檢查

5、。應(yīng)適當(dāng)使用正性肌力藥物，如多巴胺，多巴酚，腎上腺素，米力農(nóng)等 外周血管阻力低的患者常由心功能不全或血容量缺乏引起，在糾正其他原因不能改善的情況下，可使用血管收縮劑，如苯腎，腎上腺素，去甲腎上腺素 糾正嚴(yán)重的代謝性酸中毒或低鈣血征術(shù)后低心排血量綜合征( low cardiac output syndrome ,LCOS )： 1·表現(xiàn)為在有充足血容量的情況下，血流動力學(xué)監(jiān)測表現(xiàn)為CO<2.0L/min/m2， SBP<90mmgH，MBP<60mmgH。 2·臨床上常表現(xiàn)為意識煩躁或不清，尿量減少甚至無尿，外周皮膚溫度降低等器官灌注缺乏的表現(xiàn)。 3

6、3;處理應(yīng)先糾正誘因，如解決心肌缺血，嚴(yán)重瓣膜病變，嚴(yán)重酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂等。 4·藥物處理：首先使用正性肌力藥物,如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素及米力農(nóng)。如果2 種或2 種以上的正性肌力藥物用至極量(多巴胺10 g·kg - 1·min - 1 ,多巴酚丁胺15 g·kg - 1·min - 1,腎上腺素0.15 g·kg - 1·min - 1及米力農(nóng)0.5 g·kg - 1·min - 1 ) ,仍存在LCOS 時,置入IABP ;如仍存在LCOS 時,置入離心泵行聯(lián)合左心室輔助。常見的心律失常：

7、1·陣發(fā)性室上速 糾正誘因，如補(bǔ)鉀，控制高溫，止痛等 循環(huán)不穩(wěn)定，需使用藥物處理：西地蘭 0.20.4mg，靜脈推注；可達(dá)龍75150mg 緩慢靜推，效果不佳可持續(xù)泵點(diǎn)。藥物治療無效可使用同步直流電復(fù)律。 2·快速房顫 治療同陣發(fā)性室上速 3·室顫 靜推腎上腺素0.51mg，可反復(fù)使用，逐漸加大劑量，1mg/2mg/3mg。效果不佳也可以嘗試可達(dá)龍。 電擊除顫，200ws起，可逐漸加大至360400ws 4·心動過緩 糾正誘因，如高鉀血癥等 選擇6542 510mg靜推或阿托品0.10.mg靜推 藥物治療不佳需使用臨時心臟起博術(shù)后大出血 ACT正常值80

8、120s，有個體差異，術(shù)前應(yīng)測患者生理值 如ACT明顯延長，考慮為肝素反跳，可使用魚精蛋白2550mg緩慢靜脈推注，復(fù)查ACT至正?；蚪咏?凝血功能化驗(yàn)檢查明顯異?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充凝血物質(zhì)，如氨甲環(huán)酸0.41.0g，立止血12KU，甚至凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原 加大peep至8cmH2O以上注意循環(huán)狀態(tài) 經(jīng)過上述處理后，成人>200mL/h，連續(xù)3h以上；兒童>4mL/kg/h，連續(xù)3h以上，考慮為外科出血，需進(jìn)展開胸止血術(shù)。術(shù)后肺不張： 術(shù)后肺不張是心臟術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥 臨床表現(xiàn)為高熱，心動過速，甚至氧合下降 使用敏感抗生素 翻身扣背，霧化吸入，體位引流 大劑量靜脈使用沐舒坦，最大

9、用至1g/d 正壓通氣1015min，一天4次水電解質(zhì)酸堿失衡：1·高鉀血癥 停頓一切含鉀的藥物 10氯化鈣10ml或10%葡萄糖酸鈣20ml靜推 5碳酸氫鈉100200ml 靜滴 高糖胰島素靜滴：10Glucose+R-insulin (24g Glucose 1IU Rinsulin ) 速尿 1040mg 靜推 嚴(yán)重者使用緊急床旁血液透析或?yàn)V過2·低鉀血癥 成人瓣膜或CABG術(shù)后血清鉀離子濃度應(yīng)維持在45mmol/L，平均4.5mmol/L；兒童先心術(shù)后血清鉀離子濃度維持在3.54.0mmol/L 原那么：見尿補(bǔ)鉀 中心靜脈補(bǔ)鉀：每100ml 尿補(bǔ)1020ml 1.5

10、% KCL 兒童血鉀超過4.5mmol/L 停頓補(bǔ)鉀3· 代謝性酸中毒 HCO3- <16 mmol/L 需要藥物處理 常用藥物 碳酸氫鈉 12mmol/g 1.5為等滲液乳酸鈉 9mmol/g 1.9%為等滲液THAM 8mmol/g 3.64%為等滲液 計(jì)算公式：所需堿液mmolBE×體重kg×0.6 24HCO3-×體重kg×0.6 一般先快速補(bǔ)充所計(jì)算堿量的1/2，復(fù)查后酌情補(bǔ)充4· 代謝性堿中毒 常為使用利尿劑等引起 常用藥物為鹽酸精氨酸，腎功能不全的患者禁用 計(jì)算公式：鹽酸精氨酸g希望HCO3-下降的量mmol

11、15;體重kg/9.6心臟外科常用藥物及配置：多巴胺，多巴酚 kg×3/50mL 1mL=1ug/kg/min 劑量范圍：115 ug/kg/min腎上腺素，異丙腎上腺素 kg×0.03/50mL 1mL=0.01ug/kg/min 劑量范圍：0.010.1 ug/kg/min硝酸甘油 50mg/50mL 1mL=16.6ug/min 劑量范圍：20200 ug/min利多卡因 2利多卡因不稀釋 3mL=1ug/min 劑量范圍：14 ug/min可達(dá)龍 300mg/50mL 1mL=6mg(24h<1.2g) 劑量范圍：24h<1.2g或20mg/kg萬可松

12、0.080.12mg/kg，3分鐘達(dá)氣管插管狀態(tài)阿端 0.070.1mg/kg，3分鐘達(dá)氣管插管狀態(tài)KCL 1.5g/100mL，中心靜脈，尿量調(diào)節(jié)速度 劑量范圍：1020mL/100mL尿量安力農(nóng) kg×3/50mL 1mL=1ug/kg/min 劑量范圍：510 ug/kg/min米力農(nóng) kg×0.3/50mL 1mL=0.1ug/kg/min 劑量范圍：0.3750.75 ug/kg/min心臟術(shù)后呼吸機(jī)的使用：1· 呼吸機(jī)使用指征1、呼吸衰竭一般治療方法無效2、呼吸頻率>3540次min或< 68次min3、呼吸節(jié)律異常、自主呼吸微弱或消失4、

13、呼吸衰竭伴有意識障礙5、嚴(yán)重肺水腫6、PaO2<50mmHg,尤其是吸氧后7、PaCO2進(jìn)展性升高，pH值進(jìn)展性下降動態(tài)觀察病情變化，假設(shè)使用常規(guī)方法不能防止病情進(jìn)一步變化，應(yīng)及早上機(jī)。2· 呼吸機(jī)使用目的l 提供足夠的肺泡通氣PaCO2l 提供足夠氧和l 減少呼吸做功l 維持或促進(jìn)肺泡復(fù)張peep3· 呼吸機(jī)常用通氣模式：1、CMV: controlled mechanical ventilation (控制通氣)2、IMV/SIMV: intermittent mandatory ventilation /synchronized 間歇指令通氣同步3、PSV: p

14、ressure support ventilation壓力支持通氣4、CPAP：continuous positive airway pressure(持續(xù)呼吸道增壓通氣) 4·常用呼吸參數(shù)設(shè)置：1 1、FiO2 ： >50%時警覺氧中毒。原那么是保證氧和的情況下，盡可能使用較低的FiO2。2、VT ： 615mL/kg,實(shí)際應(yīng)用根據(jù)血?dú)夂秃粑鼊恿W(xué)監(jiān)測不斷調(diào)整。如ARDS，68mL/kg；COPD，6mL/kg。 以防止氣道壓過高為原那么，即平臺壓<3035cmH2O。平均肺泡峰壓，吸氣末屏氣0.52.0s測得壓力為平臺壓 3、RR 1220次min a: 與VT相配合

15、，保證一定的分鐘通氣量 b:根據(jù)原發(fā)疾病設(shè)置，如ARDS應(yīng)以較快的RR輔以較小的VT以減少克制彈性阻力所作的功和減少對心血管系統(tǒng)的不良影響。 c: 根據(jù)自主呼吸能力而定：SIMV 4、I/E： 一般為1/2。 <1/2：延長呼氣時間，有利于呼氣，適用于COPD和哮喘的病人。 >1/2：延長吸氣時間，甚至反比通氣>1，適用與ARDS的病人。平均氣道壓升高，甚至產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，有利于改善氣體分布和氧和。副作用：血流動力學(xué)、人機(jī)配合、需要鎮(zhèn)靜 5、觸發(fā)靈敏度： 一般認(rèn)為吸氣開場至呼吸機(jī)開場送氣，時間越短越好。設(shè)置原那么：在防止假觸發(fā)的情況下盡可能低。 壓力觸發(fā)：-1 -3cmH

16、2O 流量觸發(fā): 12L/min5·呼吸道管理l 加溫加濕：3236度，相對濕度100，24h濕化液量>250mLl 吸痰：<15s，防止穿插感染l 霧化吸入l 氣管內(nèi)滴注：稀釋、化解痰液l 氣囊放氣：氣囊內(nèi)壓力<25mmHg,4小時氣囊放氣5分鐘放氣前吸凈氣囊上的墜積物。6·呼吸機(jī)的撤離指征l 解除呼吸衰竭的原因l 停頓鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌阻滯l 沒有膿毒癥l 心血管狀態(tài)穩(wěn)定l 電解質(zhì)及代謝紊亂已糾正l 動脈氧和充分PaO2>60mmHg, FiO2 0.5,PEEP 5cmH2O)l 呼吸肌功能良好6·呼吸機(jī)撤離方法：T管連續(xù)脫機(jī)： 優(yōu)點(diǎn)：器械

17、簡單，通氣管路阻力小 缺點(diǎn)： a 易誘發(fā)呼吸肌疲勞，精神緊張 b 胸腔內(nèi)壓下降，回心血量增加，加重心衰 c 不能使用peep，難以防止未完全恢復(fù)正常的肺泡萎縮 d 耗時費(fèi)力 CPAP脫機(jī)： 優(yōu)點(diǎn)：保持氣道內(nèi)壓在正壓范圍，促進(jìn)氧彌散，防止肺泡萎縮，增加殘氣量，減少呼吸功。不開放氣道，保證吸入氣質(zhì)量。 缺點(diǎn)：密切監(jiān)測病人情況 CPAP在35cmH2O以下，維持24h，脫機(jī)成功。 PSV脫機(jī)： 相對較新的撤機(jī)方式 優(yōu)點(diǎn)：減少呼吸功，更規(guī)律、更平穩(wěn)，完全由患者控制，協(xié)調(diào)性好，易于承受。 逐漸減少壓力支持，3.54.5cmH2O,維持46h,撤機(jī)成功。 IMVSIMV與PSV并用脫機(jī)： 較為常用 撤機(jī)過程更加平穩(wěn)，適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊緣狀態(tài)的病人。 輔助次數(shù)04次min，PSV56cmH2O，維持46h。7·呼吸機(jī)撤離的護(hù)理l 拔管前禁食l 長期帶管者提前12h予以