山東省大型醫(yī)用設(shè)備更新申請表

1、山東省大型醫(yī)用設(shè)備更新申請表編號：-（）-山東省大型醫(yī)用設(shè)備更新申請表更新設(shè)備名稱：申請單位（簽章）：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申報時間：山東省衛(wèi)生廳印制第2頁共17頁二 OO 七年七月第3頁共17頁醫(yī)院等級：醫(yī)院性質(zhì)：非營利性 營級等利性 ;綜合 ?？坡毠た?cè)藬?shù)：人，開放病床數(shù)：其中醫(yī)師人數(shù)：人 （張）上年度門急診量：上年度住院總床人次日:（床日）上年度出院病人數(shù)：上年度住院手術(shù)人量：（臺次）上年度固定資產(chǎn)總值：上年度業(yè)務(wù)收入：萬元萬元上年度X光 年 攝片 量：張上年度 CT年檢查人次數(shù)：人次上年度心血管科年診療人次數(shù)：人次服務(wù)區(qū)人口數(shù)：萬人醫(yī)院?？铺亻L：使用人員已取得上崗證情況（復(fù)印件附后）：醫(yī)師

2、人；技師人；物理師人第4頁共17頁資金來源：醫(yī)院自籌萬元，原設(shè)備配置許可證號（或衛(wèi)生廳批文號）：原設(shè)備購置時間：生產(chǎn)日期：年年月日月日原設(shè)備啟用時間： 新設(shè)備年月日二手設(shè)備原設(shè)備生產(chǎn)廠家：規(guī)格型號：原設(shè)備累計開機(jī)天數(shù)：累計故障停機(jī)天數(shù)：天天原設(shè)備年檢查（治療）人數(shù)：人；其中陽性檢查例數(shù)：人原設(shè)備處理意見：（附后）縣（市）區(qū)衛(wèi)生局意見市衛(wèi)生局意見（簽章）：（簽章）：批準(zhǔn)（初審）文號：年年月日月日第5頁共17頁省大型醫(yī)用設(shè)備配置與省衛(wèi)生廳意見（簽章）：應(yīng)用評審委員會意見：批準(zhǔn)（初審）文號：年年月日月日填表說明： 1、本表必須如實詳細(xì)填寫，不得有空項；2、編號由省衛(wèi)生廳統(tǒng)一編號填寫；3、醫(yī)院等級、醫(yī)

3、院性質(zhì)均應(yīng)附有關(guān)部門批件的復(fù)印件；4、專科特長應(yīng)重點說明與申報設(shè)備有關(guān)的?？?；5、服務(wù)人口原則上按所在地人口填寫。6、申請配置設(shè)備類型應(yīng)按照衛(wèi)生部年度階梯配備推薦類型填報， 原則上不得超出衛(wèi)生部推薦的年度階梯配備機(jī)型范圍。市衛(wèi)生局批準(zhǔn)（初審）文件粘貼處：第6頁共17頁第7頁共17頁設(shè)備更新論證報告單位的基本情況：（主要內(nèi)容： 醫(yī)院功能性質(zhì)、規(guī)模、技術(shù)構(gòu)成、服務(wù)能力、經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)院?？铺亻L、單位在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)中的地位、 單位的第8頁共17頁具體位置及周邊地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分布情況等）申請更新設(shè)備目前使用狀況：（設(shè)備功能利用、技術(shù)性能、維修服務(wù)以及診斷治療效果的評價）第9頁共17頁申請理由：（應(yīng)詳

4、述現(xiàn)有設(shè)備不能滿足臨床診療工作需要的理由以及對單位開展業(yè)務(wù)所帶來的不利影響 ）第10頁共17頁申請配置設(shè)備的經(jīng)濟(jì)、社會效益預(yù)測： （總結(jié)評價原設(shè)備的經(jīng)濟(jì)和社會效益情況、 預(yù)測新設(shè)備使用后的經(jīng)濟(jì)、社會效益情況 ）。第11頁共17頁設(shè)備的配套設(shè)施。（應(yīng)包括房屋、水源、電源、環(huán)境等硬件要求，現(xiàn)有設(shè)施需改造、新建的情況。）使用人員的能力說明。（上崗合格證獲得情況，除使用設(shè)備所需配備的醫(yī)師、 操作技師和放射治療的物理師外，還須說明維修工程技術(shù)人員情況。需待進(jìn)一步培訓(xùn)計劃等 。）（ 7）需要說明的其他情況：第12頁共17頁使用人員上崗證復(fù)印件粘貼處：（每臺設(shè)備至少兩人，醫(yī)師、技師、物理師）第13頁共17頁原設(shè)備配置許可證（或衛(wèi)生廳批件）和原設(shè)備處理意見復(fù)印件粘貼處：第14頁共17頁原大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量技術(shù)檢測報告復(fù)印件粘貼處：第15頁共17頁其他