見證取樣送檢委托書(樣板)

1、工程名稱：郴州市107國道城區(qū)段提質(zhì)改造工程第二標(biāo)段2010年6月27日產(chǎn)品（含硅、砂漿試塊及焊接件等）名稱：水泥試驗(yàn)項(xiàng)目：常規(guī)規(guī)格型號(hào)P.C325出廠（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）200有無出廠質(zhì)量證明書有出廠質(zhì)量等級(jí)出廠/制作日期2010、06、25出產(chǎn)廠名供應(yīng)商品樣號(hào)編號(hào)代表部位（層次、軸線）K12+000K13+620段底基層、基層、防護(hù)、人行道、排水及附屬工程樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人姓名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省建筑工程集團(tuán)總公司檢測(cè)單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年月日工程名稱：郴州市107國道城區(qū)段提質(zhì)改造工程第二標(biāo)段2010年6月27日廣品（含硅

2、、砂漿試塊及焊接件等）名稱：右卒后試驗(yàn)項(xiàng)目：常規(guī)及壓碎值規(guī)格型號(hào)031.5出廠（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）400m3有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級(jí)出廠/制作日期2010、06、25出產(chǎn)廠名黃泥坳八組石場(chǎng)供應(yīng)商品樣號(hào)編號(hào)代表部位（層次、軸線）K12+000K13+620段底基層、基層、防護(hù)、及附屬工程樣品重量80kg樣品單件數(shù)1組取樣人姓名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省建筑工程集團(tuán)總公司檢測(cè)單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年月日工程名稱：郴州市107國道城區(qū)段提質(zhì)改造工程第二標(biāo)段2010年7月7日產(chǎn)品（含硅、砂漿試塊及焊接件等）名稱：砂試驗(yàn)項(xiàng)目：常規(guī)規(guī)格型號(hào)中砂出廠（爐

3、、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）600t有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級(jí)合格出廠/制作日期2010、06、30出產(chǎn)廠名供應(yīng)商品樣號(hào)編號(hào)代表部位（層次、軸線）K12+000K13+620及排水工程底基層、基層、防護(hù)樣品重量22kg樣品單件數(shù)1組取樣人姓名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省建筑工程集團(tuán)總公司檢測(cè)單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年月日工程名稱：林洲市107國道城區(qū)段提質(zhì)改造工程第二標(biāo)段2010年7月7日產(chǎn)品（含硅、砂漿試塊及焊接件等）名稱：混凝土配合比試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號(hào)150X150X150出廠（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級(jí)C15C20C

4、25C30出廠/制作日期出產(chǎn)廠名供應(yīng)商品樣號(hào)編號(hào)代表部位（層次、軸線）K12+000-K13+620段防護(hù)及排水工程K12+000-K13+620段防護(hù)及排水工程K12+000K13+620段防護(hù)及排水工程K12+000K13+620段防護(hù)及排水工程樣品重量樣品單件數(shù)1組1組1組1組取樣人姓名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省建筑工程集團(tuán)總公司檢測(cè)單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年月日工程名稱：林洲市107國道城區(qū)段提質(zhì)改造工程第二標(biāo)段2010年7月7日產(chǎn)品（含硅、砂漿試塊及焊接件等）名稱：水泥砂漿配合比試驗(yàn)項(xiàng)目：抗壓規(guī)格型號(hào)出廠（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證

5、明書出廠質(zhì)量等級(jí)M7.5出廠/制作日期出產(chǎn)廠名供應(yīng)商品樣號(hào)編號(hào)代表部位（層次、軸線）K12+000K13+620段防護(hù)及排水工程樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人姓名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省建筑工程集團(tuán)總公司檢測(cè)單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年月日工程名稱：林洲市107國道城區(qū)段提質(zhì)改造工程第二標(biāo)段2010年7月20日產(chǎn)品（含硅、砂漿試塊及焊接件等）名稱：泥灰結(jié)碎石層試驗(yàn)項(xiàng)目：彎沉規(guī)格型號(hào)出廠（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級(jí)<222.8出廠/制作日期2010、07、20出產(chǎn)廠名供應(yīng)商品樣號(hào)編號(hào)代表部位（層次、軸線）K13+080K13+620右幅樣品重量樣品單件數(shù)取樣人姓名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南省建筑工程集團(tuán)總公司檢測(cè)單位：電話：取樣說明：監(jiān)理（建設(shè)）項(xiàng)目部（章）年月日工程名稱：郴州市107國道城區(qū)段提質(zhì)改造工程第二標(biāo)段2010年7月13日產(chǎn)品（含硅、砂漿試塊及焊接件等）名稱：紅磚試驗(yàn)項(xiàng)目：常規(guī)規(guī)格型號(hào)240X115X53mm出廠（爐、編）號(hào)進(jìn)場(chǎng)批量（噸、個(gè)、件）8萬塊有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級(jí)Mu10出廠/制作日期出產(chǎn)廠名郴州市北湖區(qū)石蓋塘鎮(zhèn)新型多孔磚廠供應(yīng)商品