呼吸系統(tǒng)危重癥課件

1、1呼吸系統(tǒng)危重癥呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)(h x x tn)(h x x tn)危重癥的治療危重癥的治療第一頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥2呼吸衰竭呼吸衰竭第二頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥3呼吸衰竭Respiratory failureo 呼吸衰竭是由多種疾病引起通氣和/或換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，而產(chǎn)生的一系列病理生理改變的綜合征o 規(guī)定在海平面大氣壓，休息狀況下，呼吸室內(nèi)空氣時，PaO26.65kPa（50mmHg），作為呼吸衰竭的血氣診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)第三頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥4分型o I型：PaO2下降而PaCO2正?；蚪档停瑩Q氣功能障礙。多為急性呼吸衰

2、竭o II型：PaO2下降同時(tngsh)伴有PaCO2升高，通氣功能障礙。多為慢性呼吸衰竭o III型：肺不張性呼吸衰竭/圍手術(shù)期呼吸衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，AHRFo IV型：低灌注狀態(tài)所致呼吸衰竭第四頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥5分型o 急性(jxng)呼吸衰竭o 慢性呼吸衰竭o 慢性呼吸衰竭急性發(fā)作第五頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥6治療(zhlio)原則o 積極(jj)治療原發(fā)疾病，盡快消除誘發(fā)因素o 合理氧療o 改善通氣功能o 控制呼吸道感染o 治療并發(fā)癥第六頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥7氧氣(yngq)療法o 最 低 的 氧 濃 度 維 持 基 本 的 動

3、脈 氧 分 壓 和 氧 飽 和 度（PaO260mmHg, SpO290%）o 給氧途徑 可采用鼻塞法，鼻導(dǎo)管法，面罩法等。對重危病人常規(guī)給氧無效時，可考慮氣管(qgun)插管或氣管(qgun)切開行機(jī)械通氣給氧 第七頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥8改善(gishn)通氣o 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢o 緩解支氣管痙攣o 使用呼吸興奮劑o 機(jī)械(jxi)通氣第八頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥9保持呼吸道通暢，加強(jiqing)痰液引流o 水化o 祛痰(q tn)藥物o 物理療法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法簡單、療效顯著o鼻導(dǎo)管吸痰o霧化治療o纖支鏡吸痰o 氣管插管或氣管切開

4、第九頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥10解除(jich)支氣管痙攣o 腎上腺皮質(zhì)激素o茶堿o 2受體激動劑o 抗膽堿(dn jin)藥物第十頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥11呼吸(hx)興奮劑的應(yīng)用o無機(jī)械通氣條件時考慮使用o嗎乙苯吡酮（多沙普侖Doxapram）直接(zhji)刺激頸動脈化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，增加通氣。呼吸中樞興奮作用強，對其他中樞神經(jīng)興奮作用較小，安全范圍大。改善通氣效果優(yōu)于其他藥物。用法：140mg/次以5%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注。每分鐘22.8mg，副作用有惡心、嘔吐、煩躁，心動過速、心律不齊和血壓升高第十一頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥12氣管插管

5、、氣管切開與機(jī)械(jxi)通氣o 適應(yīng)證：1）呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療無效，PaO2及PaCO2繼續(xù)惡化。2）不能自主清除呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，隨時有誤吸危險者； 3）下呼吸道分泌物滯留，需反復(fù)吸引者； 4）出現(xiàn)肺性腦病。o氣管插管 病情危急，估計短期內(nèi)病情可緩解者。o 氣管切開 如病情短期內(nèi)不能恢復(fù)(huf)，估計氣管內(nèi)插管留置時間長，則行氣管切開術(shù)為宜。o 機(jī)械通氣 氣管插管和氣管切開病人均可進(jìn)行機(jī)械通氣，以改善缺氧和二氧化碳潴留。 第十二頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥13機(jī)械(jxi)通氣o 無創(chuàng)通氣：COPD、其他疾病(jbng)呼吸衰竭 pH7.25o 有創(chuàng)通氣：pH=70%

6、）吸入第二十六頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥27治療(zhlio)非呼吸系統(tǒng)的異常和并發(fā)癥o 消化道：急性胃黏膜損傷、腸道菌群保護(hù)o 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定o 營養(yǎng)支持o 晶體與膠體o 血管(xugun)活性藥物o 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛o 抗凝治療第二十七頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥28重癥哮喘(xiochun)第二十八頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥29定義(dngy)o 常規(guī)治療無效的哮喘o 嚴(yán)重影響(yngxing)氣體交換的哮喘第二十九頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥30哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度(chngd)的分級的分級臨床特點輕度中度重度重度危重危重氣短步行、上樓

7、時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動 及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)4

8、54545 SaO2（吸空氣,%）95919590pH降低第三十頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥31判斷時特別(tbi)注意o 患者患者(hunzh)的言語的言語o 患者的意識狀態(tài)患者的意識狀態(tài)o 哮鳴音和沉默胸哮鳴音和沉默胸o PaCO2第三十一頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥32q 呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能(zh nn)說出說出 單個字單個字q 呼吸頻率呼吸頻率30次次/分，心率分，心率120次次/分，有明顯的分，有明顯的“三凹三凹 征征”，兩肺哮鳴音響亮，兩肺哮鳴音響亮q 常有常有“肺性奇脈（肺性奇脈（puls para

9、doxus pulmonale)”q 常規(guī)應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用 2受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥 狀不緩解，狀不緩解，PEF預(yù)計值的預(yù)計值的50；q 吸空氣時吸空氣時動脈血氣分析動脈血氣分析結(jié)果：結(jié)果： PaO245 mmHg, SaO290%重度哮喘發(fā)作重度哮喘發(fā)作(fzu)的診斷依據(jù)的診斷依據(jù)第三十二頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥33p 致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在p 呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制p 因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道因脫水，痰液粘稠，阻塞氣道p 對對 2 2受體激動劑受體激動劑“失敏失敏”或氣道反應(yīng)性反

10、跳性增高或氣道反應(yīng)性反跳性增高(znggo)(znggo)p 情緒過度緊張情緒過度緊張p 糖皮質(zhì)激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量過快糖皮質(zhì)激素依耐型哮喘病人突然停用激素或減量過快p 嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥 重癥哮喘的常見重癥哮喘的常見(chn jin)(chn jin)誘因誘因第三十三頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥34重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來源來源進(jìn)入水量進(jìn)入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人來源來源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人飲水飲水 1200 400 尿尿 1000

11、 300食物中水食物中水 1000 250 糞糞 500 100內(nèi)生氧化水內(nèi)生氧化水 300 50 呼出氣呼出氣 500 1300 汗液汗液 500 1000合計合計 2500 700 2500 2700p 氧療氧療p 建立靜脈建立靜脈(jngmi)(jngmi)通道，糾正脫水通道，糾正脫水一般一般(ybn)(ybn)每日輸液每日輸液2000ml2000ml左右左右第三十四頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥35q 以壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液(rngy)吸入 沙丁胺醇510mg，吸入，34次/dq 皮下或靜脈用藥q 經(jīng)呼吸機(jī)的進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入q MDI儲霧罐（spacer) 2 受體

12、激動劑受體激動劑第三十五頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥36注意事項：注意事項：老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用老人、幼兒，心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物等對其清除率的影甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類藥物等對其清除率的影響響1. 1. 茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但茶堿與 2 2受體激動劑受體激動劑聯(lián)用時可能增加心律失常和對心肌的損害聯(lián)用時可能增加心律失常和對心肌的損害第三十六頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥37短期治療短期治療 炎癥加重時炎癥加重時 治療時限治療時限(10天天)：可以突然停

13、藥，不需減撤藥：可以突然停藥，不需減撤藥 使用劑量使用劑量1mg/kg/d（甲強龍（甲強龍40160mg）1天一次早晨時使用天一次早晨時使用如果并發(fā)感染如果并發(fā)感染(gnrn)：可同時結(jié)合抗菌治療：可同時結(jié)合抗菌治療/抗病毒治療抗病毒治療使用原則：使用原則： 1、 早期早期 2、 足量足量 3、 靜脈給藥靜脈給藥 4 、短程、短程制劑選擇：甲強龍和琥珀酸氫考首選制劑選擇：甲強龍和琥珀酸氫考首選 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素第三十七頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥38p糾正酸堿平衡糾正酸堿平衡p控制控制(kngzh)(kngzh)感染感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：

14、氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用(tn sh zu yn)(tn sh zu yn)抗菌藥物的選擇原則：抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果和所先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案用藥物的臨床療效調(diào)整方案1. 1. 注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用注意藥物對肝、腎功能

15、的影響、藥物間的相互作用第三十八頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥39診斷：診斷：重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療但臨床癥狀無改善，出現(xiàn)胸骨后疼痛重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療但臨床癥狀無改善，出現(xiàn)胸骨后疼痛(tngtng)，呼吸困難紫紺加重，甚至出現(xiàn)休克征象者，呼吸困難紫紺加重，甚至出現(xiàn)休克征象者頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第36肋間出現(xiàn)肋間出現(xiàn)Hamman征者征者治療：治療：自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸縱隔氣腫縱隔氣腫1. 1. 迅速解除支氣管痙攣，減輕細(xì)支氣管的迅速解除支氣管痙攣，減輕細(xì)支氣管的“活瓣樣活瓣樣”效應(yīng)效應(yīng)氣胸氣胸(q xin)(q x

16、in)和縱隔氣腫和縱隔氣腫第三十九頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥40診斷診斷 重度發(fā)作的哮喘病人，脫水重度發(fā)作的哮喘病人，脫水(tu shu)明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺明顯、痰液粘稠，雖經(jīng)積極治療但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應(yīng)疑及本征。逐漸加重，兩肺哮鳴音減低、甚至消失者應(yīng)疑及本征。治療治療糾正脫水，稀釋痰液糾正脫水，稀釋痰液 2受體激動劑受體激動劑拍打背部拍打背部盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，以減少氣 道粘痰分泌量道粘痰分泌量5. 靜脈應(yīng)用有效的抗生素控制氣道感染靜脈應(yīng)用有效的抗生素控制氣道感染6. 已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣

17、道的已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣道的 濕化濕化7. 行支氣管肺泡灌洗術(shù)（行支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL） 粘液粘液(zhn y)(zhn y)痰栓阻塞氣道痰栓阻塞氣道第四十頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥41p 嚴(yán)重意識障礙、昏迷、大小便失禁嚴(yán)重意識障礙、昏迷、大小便失禁p 心跳呼吸停止心跳呼吸停止p 哮鳴音減低或消失，但呼吸困難哮鳴音減低或消失，但呼吸困難(h x kn nn)加重，出現(xiàn)三凹征（加重，出現(xiàn)三凹征（排除氣胸所致）排除氣胸所致）p PaO2 50 mmHg，pH 7.20 重癥哮喘機(jī)械重癥哮喘機(jī)械(jxi)通氣的適應(yīng)證通氣的適應(yīng)證第四十一頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥42q 重

18、癥哮喘的重癥哮喘的病死率病死率為：為：9%38% 合并合并(hbng)呼吸衰竭時呼吸衰竭時 病死率為：病死率為：38 及時合理應(yīng)用機(jī)械通氣后致死率：及時合理應(yīng)用機(jī)械通氣后致死率：017%q 一組一組145例經(jīng)機(jī)械通氣治療后病死率：例經(jīng)機(jī)械通氣治療后病死率：16.5% 1年后：年后： 10.1% 3年病死率：年病死率： 14.6% 6年病死率：年病死率： 22.6%重癥哮喘重癥哮喘(xiochun)發(fā)作的預(yù)后發(fā)作的預(yù)后第四十二頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥43 降低(jingd)重癥哮喘死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)o 建立高危建立高危(o wi)患者的檔案患者的檔案o 建立規(guī)范化處理流程建立規(guī)范化處理流

19、程o 建立長期隨訪和預(yù)防性治療建立長期隨訪和預(yù)防性治療第四十三頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥44 非常規(guī)治療方法非常規(guī)治療方法(fngf)(fngf)1.1.腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注第四十四頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥45作用機(jī)理：作用機(jī)理：與鈣離子競爭，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛與鈣離子競爭，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，導(dǎo)致氣道平滑肌松弛減少乙酰膽堿對終板去極化作用，減低減少乙酰膽堿對終板去極化作用，減低(jind)肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松弛Mg激活腺苷環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi)激活腺苷環(huán)化酶，提高細(xì)胞內(nèi)

20、cAMP濃度，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒濃度，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒鎮(zhèn)靜作用等鎮(zhèn)靜作用等使用方法：使用方法：25%MgSO4 5ml加入加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射葡萄糖液中緩慢靜脈注射25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液加入葡萄糖液250500ml內(nèi)靜脈滴注，每分鐘內(nèi)靜脈滴注，每分鐘3040滴滴注意事項：注意事項：靜注速度過快時，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低靜注速度過快時，可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低可能加重病人的嗜睡可能加重病人的嗜睡1. 呼吸抑制問題，注意肌腱反射和呼吸狀態(tài)呼吸抑制問題，注意肌腱反射和呼吸狀態(tài)非常規(guī)治療方法非常規(guī)治療方法(fngf)(fngf)2.2.硫酸鎂靜

21、脈滴注硫酸鎂靜脈滴注第四十五頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥46非常規(guī)治療方法非常規(guī)治療方法(fngf)(fngf)3.呋噻米（速尿）霧化吸入o 吸入有舒張支氣管作用，口服和靜脈使用只有利尿作用o 機(jī)制：抑制Cl進(jìn)入上皮細(xì)胞，減少細(xì)胞內(nèi)Na，松弛(sn ch)氣道平滑?。灰种品蚀蠹?xì)胞脫顆粒；抑制氣道感覺神經(jīng)Cl 通道；促進(jìn)上皮細(xì)胞分泌PGE2；防治氣道粘膜水腫o 2040mg霧化吸入，12/d，連用57天o不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、堿中毒、過敏反應(yīng)第四十六頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥47 非常規(guī)治療非常規(guī)治療(zhlio)(zhlio)方法方法4. 異氟醚吸入異氟醚吸入第四十七頁，共一百四

22、十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥48非常規(guī)治療非常規(guī)治療(zhlio)(zhlio)方法方法5.5.吸入氦吸入氦- -氧氧(He-O2)混合氣體混合氣體第四十八頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥49其他(qt)治療o 抗IgE單克隆抗體(kngt)第四十九頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥50大咯血(k xi)第五十頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥51大咯血大咯血(k xi)o 聲門以下呼吸道或肺出血，經(jīng)口腔排出稱為咯血o 少量痰中帶血：10分鐘），然后用1218u加入5%葡萄糖液250ml，0.1u/kg.h 靜脈滴注，每日34次。每日總量30%o 患者搶救脫險后，應(yīng)采用抗生素治療，防治(fngzh

23、)感染 第六十六頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥67急性急性(jxng)(jxng)上氣道阻塞上氣道阻塞第六十七頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥68急性急性(jxng)上氣道阻塞上氣道阻塞Acute upper airway obstructiono 上氣道通常指隆突以上部位的氣道，包括氣道、喉、咽、鼻和口腔o 從喉部至氣管隆突的病變，及其臨近組織器官的病變，使氣道發(fā)生機(jī)械性阻塞或狹窄，引起呼吸困難，稱上氣道阻塞o 上氣道阻塞不是(b shi)一個獨立的疾病，而是一組臨床綜合征o 病情危急，如不及時治療，可引起窒息死亡第六十八頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥69病因病因(bngyn) o

24、 異物o 急性o 喉、氣管內(nèi)腫瘤o 特殊感染性o聲帶(shngdi)癱瘓o 創(chuàng)傷o 氣道的物理性熱灼傷、放射性損傷o 氣道水腫o 先天性上氣道畸形第六十九頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥70臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 吸氣性呼吸困難o 吸氣性喘鳴o 吸氣凹陷征o 喉鳴與聲音嘶啞(sy)o 痙攣性嗆咳第七十頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥71 診斷診斷(zhndun)與鑒別診斷與鑒別診斷(zhndun)o 病史、癥狀及體征o 阻塞的具體部位與阻塞的病因，應(yīng)根據(jù)病情輕重，酌情進(jìn)行有關(guān)檢查確定o 間接喉鏡、支氣管鏡檢查對于揭示上氣道阻塞部位與原因價值最大o 咽、喉、氣管及胸部影像檢查，能了解喉及氣管與周

25、圍情況(qngkung)o如呼吸困難明顯，特別是異物吸入患者，應(yīng)先解除呼吸困難，再作進(jìn)一步診斷處理第七十一頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥72治療治療(zhlio)o 氧氣吸入o 積極治療病因o 異物： Heimlich手法、異物摘除術(shù)o 氣管切開：阻塞部位(bwi)在氣管上段；氣道內(nèi)痂皮和假膜脫落阻塞氣道第七十二頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥73治療治療(zhlio)o 激光治療氣道阻塞：由腫瘤引起的氣道阻塞可用激光高頻刀治療o 擴(kuò)張器的應(yīng)用：對狹窄部位行擴(kuò)張術(shù)，然后(rnhu)安放金屬支架，可解除梗阻o 手術(shù)治療：喉、氣管腫瘤及其周圍病變，引起氣道阻塞第七十三頁，共一百四十一頁。呼吸

26、系統(tǒng)危重癥74氣管氣管(qgun)支氣管支氣管(qgun)異物異物Heimlich手法(shuf)第七十四頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥75嘔吐物吸入嘔吐物吸入第七十五頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥76診斷(zhndun)o 有引起胃內(nèi)容物誤吸的基礎(chǔ)病因o 有嗆咳、喘息，及痰內(nèi)混有食物殘渣o 胸部聽診可聞及喘鳴和濕羅音o 胸部影像檢查(jinch) 可發(fā)現(xiàn)肺部斑片浸潤影，偶亦見食物殘渣影像o 支氣管鏡檢查或氣管切開吸出物可見食物殘渣第七十六頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥77緊急(jnj)處理o 呼吸困難者應(yīng)進(jìn)行氧療o 應(yīng)盡快行支氣管鏡檢查，吸除氣管內(nèi)異物o 吸入量大、有神志不清者，

27、應(yīng)及時行氣管插氣管插管管，除盡管內(nèi)異物o 不主張作灌洗治療，因為少量灌洗療效(lioxio)較差，而灌洗量過大液體易于進(jìn)入肺外周，使病情加重 第七十七頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥78機(jī)械(jxi)通氣o 病情嚴(yán)重，明顯缺氧(qu yn)者經(jīng)氧療（FiO250%）而PaO2仍8.0kPa （60mmHg）o 給氧時應(yīng)注意(zh y)加溫、濕化，防止呼吸道干燥，妨礙分泌物引流第八十八頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥89機(jī)械機(jī)械(jxi)通氣通氣o 呼吸道燒灼傷病人，應(yīng)在未出現(xiàn)呼吸衰竭之前，盡早(jn zo)采用機(jī)械通氣第八十九頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥90肺水腫的治療肺水腫的治療(

28、zhlio)o 控制補液量，有條件的醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測肺動脈楔壓（PAWP），若PAWP處于正常高限（1.6kPa），則應(yīng)限制補液量并給予強心劑。o 靜脈(jngmi)補充白蛋白制劑提高血漿膠體滲透壓 第九十頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥91控制控制(kngzh)感染感染o 呼吸道或全身繼發(fā)性感染是致死的主要原因，應(yīng)在充分引流前提下，針對病原菌，選擇(xunz)有效抗生素。 第九十一頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥92淹溺淹溺(yn n)第九十二頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥93淹溺淹溺(yn n)o 淹溺是指人淹沒于水中，呼吸道被水堵塞，或因喉頭反射性痙攣，聲門緊閉引起窒息，近于死亡(sw

29、ng)的一種狀態(tài)第九十三頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥94診斷診斷(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun)o 溺水史o 需識別(shbi)僅為單純淹溺還是繼發(fā)于其他疾病o 必須通過詳細(xì)檢查，方能作出鑒別診斷o 需警惕兇手殺人后將死者推入水中偽造淹溺現(xiàn)場的可能第九十四頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥95治療治療(zhlio)現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救o 快速將患者救出水面，注意保護(hù)頸椎，并觀察頸椎有無損傷o 清除口、鼻腔及呼吸道污物，保持呼吸道通暢o 將溺水者腹部放在援救者屈曲的膝上，取頭低足高位，排出呼吸道、肺及胃內(nèi)積水o 進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇，呼吸(hx)停止者行口對口人呼吸(hx)。

30、心臟停跳者需同時行體外心臟按壓o 有條件應(yīng)立即吸氧第九十五頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥96ICU監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)(jinh)和治療和治療o 檢查(jinch)有無頸椎損傷及其他創(chuàng)傷，矛盾呼吸、肌肉松馳，血壓下降和心動過速者，常提示可能有頸椎損傷，應(yīng)攝片確定診斷，并作相應(yīng)處理o 呼吸衰竭的治療 溺水者應(yīng)給氧療，如吸入高濃度氧PaO2仍不能維持在60mmHg以上時，應(yīng)行氣管插管機(jī)械通氣治療o 低溫狀態(tài)的處理 嚴(yán)重低體溫提示淹溺時間過長，預(yù)后差，應(yīng)給予3032.5C的復(fù)溫治療o 避免缺氧性腦損害 包括氧療、腦部低溫，有腦水腫者，在循環(huán)穩(wěn)定情況下，應(yīng)給予甘露醇脫水治療 第九十六頁，共一百四十一頁。呼吸系

31、統(tǒng)危重癥97治療治療(zhlio)o抗感染治療 淹溺后發(fā)生肺部感染的可能性大，原則上應(yīng)給予青霉素靜脈滴注預(yù)防(yfng)，療程35天。如感染較重可根據(jù)臨床表現(xiàn)及痰細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果，選擇有效抗生素o 對重癥淹溺，神態(tài)不清患者應(yīng)采用低溫療法和高壓氧療法o 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定第九十七頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥98急性(jxng)肺水腫第九十八頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥99急性(jxng)肺水腫Acute pulmonany edemao 肺水腫泛指過多的液體自肺血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(zhuny)至肺間質(zhì)和肺泡引起的病理綜合征。o 早期表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫，如病情進(jìn)一步發(fā)展，則

32、肺泡內(nèi)氣體被液體置換，形成肺泡水腫。o 肺水腫是常見的臨床綜合征，發(fā)生于多種疾病，常以急性呼吸衰竭形式出現(xiàn)o 臨床上一般分為心源性肺水腫與非心源性肺水腫兩大類。 第九十九頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥100急性(jxng)肺水腫的搶救o 體位o 吸氧o 嗎啡：35mgo 呋噻米o(hù) 硝酸甘油o 洋地黃o 茶堿o 其他(qt)治療第一百頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥101休克(xik)第一百零一頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥102臨床表現(xiàn)o 血壓120次/分o 意識障礙o 周圍循環(huán)(xnhun)障礙o 尿量減少：20ml/h或80ml/4h第一百零二頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥1

33、03休克(xik)分類o 低血容量性休克(xik)o 心源性休克o 血管阻塞性休克o 分布性休克:包括感染性休克、過敏性休克等第一百零三頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥104處理(chl)o 快速(kui s)診斷休克o 明確病因o 維持生命體征o 治療休克導(dǎo)致的病理生理改變o 維持重要器官之功能o 找出并糾正加重休克的病因第一百零四頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥105治療目標(biāo)(mbio)（EGDT，目標(biāo)導(dǎo)向治療）o 維持重要器官的灌注o 每小時尿量30毫升(0.5ml/kg/h)以上o 平均(pngjn)動脈壓65mmHg以上o 血乳酸盡快降低第一百零五頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重

34、癥106監(jiān)測(jin c)o ECGo BPo CVPo PICCo PCWP (Swan-Ganz)o 尿量第一百零六頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥107病因(bngyn)治療o 針對休克(xik)的病因處理第一百零七頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥108液體(yt)治療o 除了(ch le)心因性休克外o 特別是低血容量休克及分布性休克o 晶體溶液: 生理鹽水、林格液o 膠體溶液: 全血、血漿、白蛋白第一百零八頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥109血管(xugun)活性藥物o 去甲去甲(q ji)腎上腺素腎上腺素o Dopamineo Dobutamine: 心源性休克第一百零九頁

35、，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥110并發(fā)癥預(yù)防(yfng)與治療o 氧療o 糾正酸堿失衡(sh hn)o 治療心律失常o 洋地黃o 血管擴(kuò)張劑o 抗菌治療o 激素：氫化可的松，感染性休克o 抗凝治療第一百一十頁，共一百四十一頁。111呼吸系統(tǒng)危重癥免疫低下(dxi)肺部感染的防治第一百一十一頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥112感染治療感染治療(zhlio)的原則的原則o 盡快完成(wn chng)病原學(xué)方面的檢查o 盡快開始治療o 如果無禁忌證，侵入性檢查盡早開始早第一百一十二頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥113感染(gnrn)治療的原則o 不同基礎(chǔ)疾病的ICH并發(fā)肺部感染，其病原體

36、不同o 特殊病區(qū)的常見病原體作為合理選擇抗菌藥物(yow)經(jīng)驗性治療的依據(jù)o 針對性選用抗菌藥物：殺菌劑、活性高、靜脈給藥、肺組織濃度高、毒性低、不易產(chǎn)生耐藥性o 重建免疫機(jī)制o 基礎(chǔ)疾病的治療o 根據(jù)病情考慮停用或減量使用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物第一百一十三頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥114臨床處理(chl)步驟ICH肺炎(fiyn)經(jīng)驗(jngyn)治療有效繼續(xù)治療有效或確診基本檢查2472h無效特殊檢查（FOB等）、其他診斷性抗特殊病原體治療（參考療程、流行病學(xué)、X線，選擇安全、高效、方便的藥物。乳SMZco、抗病毒？抗真菌？）病情再評估確診選擇（特異）治療未確診診斷性治療（抗結(jié)核、

37、真菌、病毒）呼吸衰竭M(jìn)VLB、NA人工氣道采樣自：何禮賢第一百一十四頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥115經(jīng)驗性抗菌治療(zhlio)o 細(xì)菌感染仍然是最常見的感染，特別是應(yīng)用激素或器官移植早期o 第一線選擇仍然是抗菌治療o 經(jīng)驗性治療：1）病情嚴(yán)重程度 2）所在地區(qū)或醫(yī)院病原體耐藥性分布 3）既往藥物使用情況(qngkung) 4）注意腎功、血象等變化第一百一十五頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥116經(jīng)驗性抗感染治療(zhlio)o 導(dǎo)管所致肺部感染加用萬古霉素o 彌漫性或多發(fā)性肺實變，加用SMZco或紅霉素o 一線選擇一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗結(jié)核藥物o 抗特殊病原體只有在抗菌治

38、療無效、臨床高度懷疑而又無法獲得明確(mngqu)的病原學(xué)診斷時才考慮應(yīng)用，簡便易行、短期顯示療效、綜合考慮o 若對SMZco無反指征可優(yōu)先選用第一百一十六頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥117機(jī)械(jxi)通氣治療o 一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，積極采用機(jī)械通氣治療(zhlio)o 機(jī)械通氣參數(shù)的選擇一般按照ARDS設(shè)定第一百一十七頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥118ICU肺部感染(gnrn)的預(yù)防o Ig缺乏或缺陷者補充Ig和給與高效價Igo CMV病毒血癥更昔洛韋o CF、支擴(kuò)、慢性鼻竇炎針對銅綠假單胞菌、曲霉的預(yù)防措施o 弓形體抗體由陰性轉(zhuǎn)陽性乙胺嘧啶或磺胺嘧啶o 器官移植、HIV/AID

39、S氟康唑預(yù)防(yfng)真菌、戊烷瞇或SMZco預(yù)防卡氏肺孢子菌o 肺結(jié)核預(yù)防性化療，尤其是有肺結(jié)核病史、結(jié)核靜止性病灶，INH+PZA第一百一十八頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥119免疫調(diào)節(jié)治療(zhlio)o 胸腺肽1（thymosin1）、白細(xì)胞介素（Interleukins）、G-CSF、GM-CSF和巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）、粒細(xì)胞輸注等o 目的:增加中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的數(shù)量，激活中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的殺真菌活性，增強細(xì)胞免疫(miny)，縮短中性粒細(xì)胞減少癥的持續(xù)時間等o 目前關(guān)于免疫調(diào)節(jié)治療的臨床應(yīng)用研究資料有限第一百一十九頁，共一百四十一頁。120呼

40、吸系統(tǒng)危重癥肺血栓肺血栓(xushun)(xushun)栓塞癥栓塞癥第一百二十頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥121臨床(ln chun)特點o 突發(fā)呼吸困難o 胸痛o 咳嗽、咳血(k xu)o 暈厥第一百二十一頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥122第一百二十二頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥123急性(jxng)肺栓塞危險分層的常用指標(biāo) 危險分層指標(biāo)危險分層指標(biāo) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)休克；低血壓休克；低血壓(收縮壓收縮壓15%)+溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù) -+ 中危(3%15%)-+-住院治療 -+ 低危(180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板

41、計數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房(xnfng)血栓；(16)年齡75歲第一百二十七頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥128臨床常用溶栓藥物(yow)及用法o 尿激酶：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注(jn mi d zh)1224 h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h。 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。靜脈滴注。o rt-PA：50/2h持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注第一百二十八頁，共一百四十一頁。呼吸系統(tǒng)危重癥129抗凝治療(zhlio)o 普通肝素：負(fù)荷劑量(jling)20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍o 低分子量肝素：均按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用藥o 華法林：起始劑量為2.53.0mg/d，34日后開始測定INR，當(dāng)穩(wěn)定在2.03.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)