急診胸痛診治流程課件

1、急診(jzhn)胸痛的診治流程 第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。胸痛(xin tn)的臨床特點(diǎn)第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。目前胸痛診治中存在的主要(zhyo)問(wèn)題第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性胸痛的鑒別與處理(chl)對(duì)策第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。突發(fā)突發(fā)(t f)胸痛胸痛2小時(shí)臨床資料小時(shí)臨床資料第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。臨床(ln chun)資料第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。診斷(zhndun)是什么？第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。進(jìn)一步檢查(jinch)方法應(yīng)包括第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。主主 動(dòng)動(dòng) 脈脈 夾夾 層層（Aortic Dissection）第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。主動(dòng)脈夾層(jicng)第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。夾層夾層(j

2、icng)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。夾層夾層(jicng)動(dòng)脈瘤分型動(dòng)脈瘤分型第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。主動(dòng)脈夾層(jicng)的臨床特點(diǎn)(癥狀)第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。主動(dòng)脈夾層(jicng)的臨床特點(diǎn)(體征)第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。主動(dòng)脈夾層(jicng)的臨床特征概括（1）第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。主動(dòng)脈夾層的臨床(ln chun)特征概括（2）第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。主動(dòng)脈夾層(jicng)的并發(fā)癥第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。主動(dòng)脈夾層(jicng)的實(shí)驗(yàn)室檢查第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。夾層夾層(jicng)動(dòng)脈瘤表現(xiàn)動(dòng)脈瘤表現(xiàn)第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。主動(dòng)脈夾層(jicng)的治

3、療原則（1） 第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。主動(dòng)脈內(nèi)壓力變化(binhu)速率的概念（dP/dt）第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。主動(dòng)脈夾層的治療(zhlio)原則（2）第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。急急 性性 肺肺 栓栓 塞塞（Pulmonary Embolism,PE）第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。急 性 肺 栓 塞 第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺栓塞的栓子(shun z)來(lái)源第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。 栓子(shun z)阻塞肺動(dòng)脈肺循環(huán)阻力(zl)增加，肺動(dòng)脈高壓右室后負(fù)荷增高(znggo)，右室擴(kuò)大，右心功能不全 室間隔左移，左心充盈減少體循環(huán)低血壓或休克急性肺栓塞的病理生理第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。栓塞(shuns

4、)部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸(hx)功能不全低氧血癥、低碳酸(tn sun)血癥急性肺栓塞的病理生理第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性(jxng)肺栓塞的臨床表現(xiàn)第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性(jxng)肺栓塞的臨床表現(xiàn)第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大急性(jxng)肺栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。 高 危( o wi)因素心電圖、X線胸片下肢(xizh)DVT檢查癥狀(zhngzhung)、體征動(dòng)脈血?dú)夥治?超聲心動(dòng)圖D二聚體測(cè)定 診斷性結(jié)論肺灌注、通氣顯像500ug/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治療增強(qiáng)CT或MRI排除肺

5、栓塞診斷性結(jié)論肺動(dòng)脈造影正常 第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影(zoyng)第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影(zoyng)第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺栓塞的心電圖表現(xiàn)(bioxin)第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。肺栓塞的心電圖表現(xiàn)肺栓塞的心電圖表現(xiàn)(bioxin)第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大急性(jxng)肺栓塞的治療原則第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性(jxng)肺栓塞的治療原則第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。急急 性性 心心 肌肌 心心 包包 炎炎第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性(jxng)病毒性心肌炎的診斷v 前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎v 心臟表

6、現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克v 心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MBv 病毒檢測(cè)：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 v 排除(pich)其他：甲亢、AMI第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性急性(jxng)心包炎心電圖表現(xiàn)心包炎心電圖表現(xiàn)第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。缺缺 血血 性性 胸胸 痛痛第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。冠脈狹窄斑塊破裂 血栓(xushun)血管痙攣白色(bis)血栓(富含血小板)（附壁）血流間斷中斷(zhngdun) UAP冠脈不全閉塞 NSTEMI紅色血栓(富含纖維蛋白/紅細(xì)胞)（腔內(nèi)） 血流持續(xù)中斷 冠脈完全閉塞STEMI猝死致死性心律失常病變急劇進(jìn)展血栓性血管完全閉塞急

7、性冠狀動(dòng)脈綜合征第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。ACS 的 病 理 生 理 機(jī) 制 斑塊破裂 炎癥 血小板粘附-聚集-激活 血栓(xushun)形成 冠脈痙攣 血管內(nèi)腔急劇減小第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。急診科對(duì)疑診急診科對(duì)疑診AMI患者患者(hunzh)(hunzh)診斷程序診斷程序v 對(duì)疑診對(duì)疑診AMIAMI的患者應(yīng)爭(zhēng)取在的患者

8、應(yīng)爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查；完成臨床檢查；v 描記描記1818導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)1212導(dǎo)聯(lián)加導(dǎo)聯(lián)加V V7 7-V-V9 9、V V3R3R-V-V5R5R）并進(jìn)行）并進(jìn)行分析；分析；v 對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診(ji zhn)(ji zhn)后后30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療或或90min內(nèi)開(kāi)始急診PTCA。第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。缺血性胸痛(xin tn)和疑診的AMI患者的篩查v 詢問(wèn)缺血性胸痛史和和描記心電圖是急診科醫(yī)生迅是急診科醫(yī)生迅速速(xn s)(xn s)篩選心肌缺血和篩選心肌缺血和AMIAMI的主要方法。的主要方法。v 迅速評(píng)價(jià)初始迅速評(píng)價(jià)初

9、始1818導(dǎo)聯(lián)心電圖：導(dǎo)聯(lián)心電圖：在10min內(nèi)完成。第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。迅速(xn s)評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖v 對(duì)ST段抬高或或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅速評(píng)價(jià)患者，迅速評(píng)價(jià)(pngji)(pngji)溶栓禁忌證開(kāi)始抗缺血治療，盡快開(kāi)始再灌注治療（溶栓禁忌證開(kāi)始抗缺血治療，盡快開(kāi)始再灌注治療（30min30min內(nèi)溶內(nèi)溶栓或栓或90min90min內(nèi)開(kāi)始內(nèi)開(kāi)始PTCAPTCA），入院時(shí)作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血），入院時(shí)作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時(shí)間和電解質(zhì)。時(shí)間和電解質(zhì)。v 對(duì)對(duì)非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（STST段下移、段下移、T T波倒置）或有波倒置）或有左束支阻滯，臨床

10、病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。心電圖檢查(jinch)結(jié)果第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。時(shí)間就是心肌時(shí)間就是心肌(xnj)!時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。盡早診斷(zhndun)AMI的關(guān)鍵第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。價(jià)值(jizh)?第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。本例診斷本例診斷(zhndun)？第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。本例診斷本例診斷(zhndun)？第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。AMI的血清心肌的血清心肌(xnj)標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間

11、項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間 ()12 2424634612100%敏感時(shí)間48812812812峰值時(shí)間 ()48102410242410242428持續(xù)時(shí)間 ()0.51510514342435第五十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛，其本質(zhì)是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血和繼發(fā)血栓形成(xngchng)，極易演變?yōu)锳MI。因此此類(lèi)病人應(yīng)臥床1-3天，24h心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)嗎啡鎮(zhèn)痛?？寡“寰奂?Aspirin、玻立維）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診PCI術(shù)。變異型心絞痛鈣通道阻滯劑效果佳，但受體阻滯劑

12、禁用。第五十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。對(duì)于急性心肌梗死，此時(shí)冠脈血管已有完全或不完全的急性閉塞(bs)導(dǎo)致一些心肌不可逆性壞死。此時(shí)應(yīng)盡快地恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌、阻止梗死擴(kuò)大，縮小缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常、泵衰和各種并發(fā)癥，防止猝死。臥床1周。第五十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。再灌注(gunzh)心肌包括溶栓(尿激酶、rt-PA)和冠脈介入治療。溶栓指征持續(xù)性胸痛；ECG上相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高0.10.2mV；發(fā)病6小時(shí)內(nèi),最長(zhǎng)不超過(guò)12小時(shí)；年齡。非ST抬高的心梗不能溶栓，治療原則同不穩(wěn)定心絞痛。第五十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。Think you 第六十頁(yè)，共六十一頁(yè)。急診胸痛診治流程內(nèi)容(nirng)總結(jié)急診胸痛的診治流程。迅速(xn s)控制血壓 SBP100-120