教學(xué)查房糖尿病腎病ppt課件

1、LOGO教學(xué)查房教學(xué)查房-糖尿病腎病糖尿病腎病診斷、分型、治療1廣義糖尿病腎病廣義糖尿病腎病 2糖尿病腎病的認(rèn)識及發(fā)展糖尿病腎病的認(rèn)識及發(fā)展 2007年K/DOQI指南的新概念3v盡管明確診斷糖尿病腎小球病變需要腎臟活檢，但大多數(shù)情況下仔細(xì)篩查糖尿病患者可以發(fā)現(xiàn)糖尿病腎小球病變的最高?；颊撸鵁o需行腎活檢。v應(yīng)該用DKD替換過去的“糖尿病腎病”這一說法。而糖尿病腎小球病變（DG）則應(yīng)該僅限于已經(jīng)腎活檢證實的糖尿病腎臟病變。National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Re

2、commendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S1824依據(jù)糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿而作出診斷依據(jù)糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿而作出診斷 與病理改變或者與病理改變或者GFR下降等下降等CKD指標(biāo)無關(guān)；指標(biāo)無關(guān)； 敏感性更高的白蛋白特異性分析方法的出現(xiàn)，能敏感性更高的白蛋白特異性分析方法的出現(xiàn)，能夠發(fā)現(xiàn)更低程度的白蛋白排泄量增加，稱之為微夠發(fā)現(xiàn)更低程度的白蛋白排泄量增加，稱之為微量白蛋白尿或者量白蛋白尿或者“隱匿性腎病隱匿性腎病”。5糖尿病腎臟損害的發(fā)展過程Add Yo

3、ur TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text602511-2313-2515-27開始出現(xiàn)開始出現(xiàn)糖尿病糖尿病開始出現(xiàn)開始出現(xiàn)蛋白尿蛋白尿血肌酐血肌酐升高升高ESRD早期腎病早期腎病微量白蛋白尿微量白蛋白尿血壓升高血壓升高高血壓高血壓功能改變功能改變 GFRGFR 可逆性白蛋白尿可逆性白蛋白尿 腎體積腎體積結(jié)構(gòu)改變進行性加重結(jié)構(gòu)改變進行性加重 腎小球基底膜厚度腎小球基底膜厚度 系膜擴張系膜擴張 腎小管萎縮、擴張腎小管萎縮、擴張DKDDKD的自然病程的自然病程年年7 糖尿病腎病的糖尿病腎病的Mogensen分期分期（早期糖

4、尿病腎病)（臨床糖尿病腎?。?慢性腎臟病的K/DOQK/DOQI分期9兩種糖尿病腎病分期的區(qū)別1011 GFR 的價值的價值 單獨血肌酐測定本身并不能評估腎功能。 但是血肌酐能夠被用來估算GFR，從而對慢性腎臟病變進行腎功能分期。 對于所有成人糖尿病應(yīng)該每年至少測定一次血肌酐并據(jù)之估算GFR。 MDRD公式GFR =186血清肌酐 (mol/L)/88.4-1.154年齡-0.203 0.742(如果是女性)1.21 Cockcroft-Gault公式 Ccr(140-年齡)體重(k g)/72Scr(mg/dl) 女性0.85eGFR的計算公式：1213 近年ACEI/ARB廣泛使用，使得根

5、據(jù)AER對糖尿病腎病進行分期變得復(fù)雜化: 現(xiàn)在的MAU是“殘留MAU”，而不是“自然MAU”或“非治療過的MAU”。 殘留MAU實際上反映著比較嚴(yán)重腎損害的階段，而Mogensen的自然MAU則反映的是糖尿病腎病的自然病程。14學(xué)習(xí)指南 2007 年美國腎臟病基金會(National Kidney Foundation,NKF)在其K/DOQ I指南中第一次推出關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病的臨床診斷治療指南。15 指南一、指南一、 糖尿病腎臟病的篩查和診斷糖尿病腎臟病的篩查和診斷u糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進行糖尿病腎病的篩查。糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進行糖尿病腎病的篩查。u尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（

6、肌酐比值（ACR）增高時應(yīng)排除）增高時應(yīng)排除的因素的因素u出現(xiàn)什么情況時應(yīng)考慮出現(xiàn)什么情況時應(yīng)考慮腎病的病因非糖尿病所致腎病的病因非糖尿病所致u大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變或合并大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變或合并1型型糖尿病且病程超過糖尿病且病程超過10年年161型糖尿病在確診型糖尿病在確診5年后進行初篩。年后進行初篩。2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查。型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查。1. 糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進行糖尿病腎病的篩查。糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進行糖尿病腎病的篩查。17u 尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高時應(yīng)排除尿路感染，并在接下來36個月收集2次晨尿標(biāo)

7、本重復(fù)檢測。3次尿標(biāo)本檢測結(jié)果有2次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則可確診。 工作組推薦晨尿為最佳檢測標(biāo)本。 u代謝紊亂（酮癥、高血糖）和血流動力學(xué)因素（運動、蛋白攝入、利尿劑使用、尿路感染）等影響尿白蛋白.u因此推薦以3次檢測結(jié)果作為確診依據(jù)，且尿樣均應(yīng)取自晨尿。u糖尿病腎病病人使用造影劑可增加造影劑腎病的發(fā)生2.尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（肌酐比值（ACR）增高時應(yīng)排除的因素）增高時應(yīng)排除的因素183.大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變大量蛋白尿或微量蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變或合并或合并1型糖尿病且病程超過型糖尿病且病程超過10年年蛋白尿大量蛋白尿微量蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變1型糖尿病且病程超過10

8、年糖尿病腎病194.出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮腎病的病因非糖尿病所致：出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮腎病的病因非糖尿病所致：（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）GFR迅速降低；（3）急劇增多蛋白尿或腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）尿沉渣活動表現(xiàn)（紅細(xì)胞）；（6）其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）ACEI或ARB開始治療后23個月內(nèi)GFR下降超過30%。l改善腎單位改善腎單位“三高三高”狀態(tài)（高壓力，高灌注，高濾過）狀態(tài)（高壓力，高灌注，高濾過） l抑制系膜基質(zhì)增生抑制系膜基質(zhì)增生 l改善局部免疫調(diào)節(jié)作用改善局部免疫調(diào)節(jié)作用 ACEI或ARB類藥物，尤其是對于伴有高血壓的患者。其作用有： 20ACEI降低腎臟

9、內(nèi)三高的機制21ACEI/ARB應(yīng)用后肌酐升高處理原則用藥2周觀察Scr50% 停藥糾正腎臟缺血情況后繼續(xù)使用，若不能糾正，停藥22糖尿病腎病的治療 1.飲食療法飲食療法 2.控制血糖控制血糖 3.控制控制血壓血壓 4.調(diào)脂治療調(diào)脂治療 5.終末期腎臟病的替代治療終末期腎臟病的替代治療23糖尿病腎病的飲食治療原則24指南二、指南二、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的血糖血糖控制控制 高血糖是導(dǎo)致腎臟損害的根本原因，強化治療高血糖可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，還可延緩基礎(chǔ)腎臟疾病的進展。 不論是否并發(fā)慢性腎臟病，糖尿病患者的糖化血紅蛋白目標(biāo)值應(yīng)該低于7.0%。25血糖血糖控制：藥物？

10、控制：藥物？ 有研究提出噻唑烷二酮類（TZDs）可減少蛋白尿，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足. CKD35期的糖尿病患者發(fā)生低血糖風(fēng)險增加，調(diào)整藥物劑量. CKD35期避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物如第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等。26CKD5期時 胰島素使用是否應(yīng)該積極？ 酮癥酸中毒？ 高滲昏迷？27當(dāng)GFR20ml/min時胰島素清除明顯減少，其在肝臟及肌肉的分解也會減少 胰島素半衰期延長，低血糖風(fēng)險增加胰島素半衰期延長，低血糖風(fēng)險增加美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會推薦：美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會推薦： 當(dāng)當(dāng)GFRGFR在在50-10ml/min50-10ml/min時，胰島素劑量應(yīng)該減少時，胰島素劑量

11、應(yīng)該減少25% 25% 當(dāng)當(dāng)GFRGFR小于小于10ml/min10ml/min時，胰島素劑量應(yīng)該減少時，胰島素劑量應(yīng)該減少50%50%腎功能衰竭時胰島素清除減少腎功能衰竭時胰島素清除減少28腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量 大多數(shù)病人腎功能不全時腎小管遭毀壞，體內(nèi)胰島素降解減少，胰島素需減量 少數(shù)腎功能不全的病人可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需加大胰島素用量。 應(yīng)密切監(jiān)測病人血糖變化，及時調(diào)節(jié)劑量29血壓血壓控制控制 很多糖尿病并發(fā)慢性腎臟病合并高血壓，降壓治療能減慢慢性腎臟病的進展。 有高血壓的糖尿病和CKD14期患者應(yīng)使用ACEI或ARB治療，同時聯(lián)合利尿劑可增強其療效

12、。 3031 糖尿病和糖尿病和CKD14期患者的目標(biāo)血壓應(yīng)低期患者的目標(biāo)血壓應(yīng)低于于130/80mmHg。 要達(dá)到目標(biāo)血壓通常需要聯(lián)用多種降壓藥要達(dá)到目標(biāo)血壓通常需要聯(lián)用多種降壓藥物。物。 從血壓達(dá)標(biāo)和減少心血管疾病風(fēng)險方面考從血壓達(dá)標(biāo)和減少心血管疾病風(fēng)險方面考慮，指南推薦合用慮，指南推薦合用-受體阻滯劑或受體阻滯劑或非二氫吡非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑啶類鈣離子拮抗劑。 未特別強調(diào)DCCBs 作為進一步降低腎病患者血壓的附加治療 -2010ADA32血壓之惑？BOMB-JNC8 在18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP140 mmHg或DBP90 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP1

13、40 mmHg和DBP90 mmHg的目標(biāo)值。（專家意見E級） 在18歲糖尿病患者中，在SBP140 mmHg或DBP90 mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP140 mmHg和DBP90 mmHg的目標(biāo)值。（專家意見E級） what is your opionion?332014高血壓指南高血壓指南（JNC8）糖尿病糖尿病140/90噻嗪類利尿劑、噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或或CCBCKD140/90ACEI或ARBESH/ESC 2013糖尿病140/85ACEI或ARBCKD（無蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）130/90CHEP 2013糖尿病130/80

14、合并額外的CVD風(fēng)險者：ACEI或ARBCanadian Hypertension Education Program不合并額外的CVD風(fēng)險者：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DHPCCB）CKD140/90ACEI或ARBADA 2013糖尿病140/80ACEI或ARBKDIGO 2012CKD（無蛋白尿） 100 mg/mL時應(yīng)該開始他汀類藥物治療。研究證實他汀類藥物可有效降低LDL-C水平，從而降低心血管風(fēng)險。35 無心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推薦常規(guī)使用他汀類藥物治療。 CKD 5期患者需要區(qū)別對待，有大型臨床對照試驗證實阿伐他汀不能改善2型糖尿病持續(xù)性血透患者的心血管疾病預(yù)后，因此對于無心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推薦常規(guī)降脂治療。36腎臟的替代治