急性胸痛的診治流程

1、急性胸痛的診治流程胸痛概述胸痛：是指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛 常見病因常見病因胸痛胸痛胸壁疾病胸壁疾病心血管疾病心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病縱隔、食道疾病縱隔、食道疾病其他其他肋骨骨折、帶狀皰疹、肋神經(jīng)炎、肋軟骨炎.ACS、主動脈夾層、心肌炎、急性心包炎.肺栓塞、張力性氣胸、胸膜炎、肺癌.縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝.1、胸痛的部位 胸痛鑒別的臨床特點 胸痛鑒別的臨床特點肋間神經(jīng)痛陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛酸痛骨痛酸痛或錐痛食管炎、膈疝灼痛或灼熱感心絞痛或心肌梗死壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感主動脈瘤侵蝕胸壁錐痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤胸部悶痛2、胸痛的性質(zhì) 胸痛鑒別的臨

2、床特點影響胸痛的因素影響胸痛的因素3、影響因素 胸痛鑒別的臨床特點胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀伴咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病所致伴吞咽困難食管、縱隔疾病伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌伴有深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變伴有高血壓和 (或) 冠心病史心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層伴有呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等4、伴隨癥狀 胸痛鑒別的臨床特點胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀伴有特定體位(坐位及前傾位)緩解伴有特定體位(立位)緩解伴血流動力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰 急性胸痛常規(guī)急診診療路徑急性胸痛常規(guī)急診診療路徑穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定生命體征T T、P P、R R、

3、BPBP吸氧、保護(hù)氣道吸氧、保護(hù)氣道建立靜脈通道建立靜脈通道做好復(fù)蘇準(zhǔn)備做好復(fù)蘇準(zhǔn)備病史采集病史采集持續(xù)時間持續(xù)時間胸痛性質(zhì)胸痛性質(zhì)伴隨癥狀伴隨癥狀既往病史既往病史體格檢查體格檢查心臟體征心臟體征肺部體征肺部體征頸靜脈頸靜脈腹部體征腹部體征輔助檢查輔助檢查 心電圖心電圖心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物D-二聚體二聚體血氣分析血氣分析胸腹部影像學(xué)胸腹部影像學(xué)明確胸痛原因快快快！快快快！ 高危急性胸痛高危急性胸痛急性冠脈綜合征（ACS）主動脈夾層(AAS)急性肺栓塞(PE)張力性氣胸 時間依賴性強(qiáng)時間依賴性強(qiáng) 診療不足可能致命診療不足可能致命 急性胸痛降階梯診療思路急性胸痛降階梯診療思路降階梯病情：高

4、危低危時間窗：嚴(yán)格不嚴(yán)格（STEMISTEMI）：發(fā)?。喊l(fā)病 12h(12h(有癥狀可有癥狀可24h)24h)，D-B D-B 90min 90min or D-N or D-N 30min30min FMC-D 90min or FMC-B 120minFMC-D 90min or FMC-B 120min 1 1小時內(nèi)再灌注死亡率小時內(nèi)再灌注死亡率1.6%1.6%， 6 6小時小時 6%6%（主動脈夾層）：發(fā)?。ㄖ鲃用}夾層）：發(fā)病48h48h內(nèi)死亡率每內(nèi)死亡率每h h增加增加1%1%：早期死亡患者中僅有：早期死亡患者中僅有7%7%生前明確診斷生前明確診斷 張力性氣胸：死亡多在早期確診前張

5、力性氣胸：死亡多在早期確診前 心包填塞：明確診斷后極少死亡心包填塞：明確診斷后極少死亡4.4.其他原因胸痛其他原因胸痛D-B D-B 門球時間門球時間 D-N D-N 門針時間門針時間 FMCFMC 首次醫(yī)療接觸時間首次醫(yī)療接觸時間STEMISTEMI STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死時時 間間 就就 是是 生生 命命!急性高危胸痛的識別和處理流程高危胸痛的初步識別高危胸痛的初步識別接診時胸痛正在發(fā)作中等程度以上的胸痛靜息或輕微活動下發(fā)作的胸痛持續(xù)胸痛（20分鐘以上）近8周內(nèi)反復(fù)發(fā)作或逐漸加重胸痛時伴有意識喪失、呼吸困難、乏力、惡心等癥狀懷疑高危胸痛懷疑高危胸痛加快診療進(jìn)程加快診療進(jìn)程

6、一、急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征NSTEMINSTEMI 非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 UAUA 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 易損斑塊易損斑塊穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛破裂出血破裂出血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和段壓低和/或或T波倒置波倒置ST段抬高段抬高不穩(wěn)定性心不穩(wěn)定性心絞痛絞痛 (UA)ST段不抬高的心段不抬高的心肌梗死肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性段抬高的急性心肌梗死心肌梗死 (STEM

7、I)TnI(TnT)升高升高升高升高正常正常ECG急性心肌梗死診斷要點診斷要點 胸痛癥狀特征胸痛癥狀特征 心電圖（心電圖（1818導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)） 心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物典型癥狀胸痛性質(zhì)：胸“痛”，但不一定痛，多被描述為壓迫感、發(fā)悶、緊迫感，可伴恐懼、瀕死感持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時，一般超過20min伴隨癥狀：出現(xiàn)氣促、出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、乏力、暈厥等，也有不痛的加重或緩解因素：常發(fā)生于安靜時或輕微活動后發(fā)作，多發(fā)生于清晨（交感興奮增高），休息或含服硝酸甘油不能緩解急性心肌梗死胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或位于腹部、頸部、咽部、下頜

8、部（上牙以下，肚臍以上）急性心肌梗死警惕不典型癥狀持續(xù)時間超過48h刺痛、灼痛上腹痛、惡心嘔吐胃腸道藥物、NSAIDS可緩解疼痛胸痛發(fā)生率隨年齡下降：70歲70%，80歲50%，85歲38%老年人和女性不典型表現(xiàn)： 呼吸困難 40% 暈厥 14% 乏力 7% 眩暈 5% 中風(fēng) 4.5%急性心肌梗死心電圖 評估和處理急性缺血事件的決策中心環(huán)節(jié)任何胸痛均應(yīng)盡快行心電圖檢查（18導(dǎo)聯(lián)）！2015ESC NSTE-ACS 指南建議患者就診后10min內(nèi)迅速行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查2013AHA STEMI 指南所有STEMI患者在FMC 10min內(nèi)記錄ECG急性心肌梗死急性ST段抬高性心肌梗死（STEM

9、I）12導(dǎo)聯(lián)ECG：5種AMI模式 前壁：V1-V4 前間壁：V1-V3 廣泛前壁：V1-V6 高側(cè)壁：I、AVL 側(cè)壁：I、AVL、V5、V6 下壁：II、III、AVF 右室（常合并下壁梗死）：II、III導(dǎo)聯(lián)ST抬高，STIII抬高大于STII 后壁：VI、V2：RS，ST壓低，T直立STEMI補(bǔ)充導(dǎo)聯(lián)普通12導(dǎo)聯(lián)可能漏診右室和后壁AMI右側(cè)（V3R-V7R）：右室AMI后壁（V7-V9）：后壁AMI最易獲得的V4R可以診斷近80%的右室AMISTEMISTEMI超急性期前壁心梗急性期下壁、前壁、側(cè)壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗死前壁心肌梗死（演變期）陳舊性下壁心肌梗死心肌損傷標(biāo)志物診斷心

10、梗的重要指標(biāo)（20min內(nèi)完成）標(biāo)志物最早升高最早升高峰值時間峰值時間恢復(fù)正?；謴?fù)正常肌紅蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-24h1-3wSTEMI缺血性胸痛心電圖改變心肌損傷標(biāo)志物STEMI 雙聯(lián)抗血小板負(fù)荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷 300mg/600mg 再灌注治療：直接PCI/溶栓 直接PCI：癥狀12h 12h癥狀24h，仍有缺血證據(jù) 心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失敗 溶栓治療：FMC-D90min D-N30min 非PCI醫(yī)院

11、轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院：FMC-D90min DIDO（door in - door out）30minSTEMI處理流程不穩(wěn)定性心絞痛二、主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層 型 型 型DeBakey 38Stanford分 型Stanford和型和型 型型 不論起源不論起源，所有累及升主動脈的夾層為型，包括了所有累及升主動脈的夾層為型，包括了 DeBakey的的型和型和型；型； 型型 未累及升主動脈的夾層為型，為未累及升主動脈的夾層為型，為DeBakey的的 型。型。主動脈夾層 A型 A型 B型診斷要點診斷要點 病史 臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查主動脈夾層主動脈夾層主要易患因素 高血壓，主動脈粥樣硬化：約占70

12、-90% 主動脈中層病變：Marfan綜合征 內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣，主動脈狹窄 妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等主動脈夾層臨床表現(xiàn)多樣性、復(fù)雜性、易漏診、易誤診 疼痛 出血癥狀 缺血癥狀 壓迫癥狀 心功能不全癥狀主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層主動脈夾層影像學(xué)檢查 主動脈造影 CTA MRI 胸片 經(jīng)胸壁或經(jīng)食管超聲心動圖 血管內(nèi)超聲主動脈夾層主動脈造影主動脈造影主動脈夾層CTA主動脈夾層MRI主動脈夾層胸片主動脈弓增寬外形不規(guī)則局部膨脹或隆起主動脈夾層TOE或TEE主動脈夾層超聲心動圖主動脈夾層血管內(nèi)超聲主動脈夾層要點總結(jié)三、急性肺栓塞急性肺

13、栓塞診斷要點 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 心電圖 影像學(xué)檢查急性肺栓塞癥狀癥狀確診確診PE(n=1880)未確診未確診PE(n=528)呼吸困難呼吸困難50%51%胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛39%28%咳嗽咳嗽23%23%胸骨后疼痛胸骨后疼痛15%17%發(fā)熱發(fā)熱10%10%咯血咯血8%4%暈厥暈厥6%6%單側(cè)腿痛單側(cè)腿痛6%5%DVT特點（單側(cè)肢體腫特點（單側(cè)肢體腫脹）脹）24%18%急診急診PE疑似患者臨床特征疑似患者臨床特征急性肺栓塞修訂的修訂的Geneva評分評分原始版原始版簡化版簡化版DVT或或PE病史病史31心率心率75-94次次/分分95次次/分分35121個月內(nèi)手術(shù)或骨折個月內(nèi)手術(shù)或骨折

14、21咯血咯血21活動性癌癥活動性癌癥21單側(cè)下肢疼痛單側(cè)下肢疼痛31下肢深靜脈觸痛及單側(cè)下肢水腫下肢深靜脈觸痛及單側(cè)下肢水腫41年齡年齡65歲歲11臨床可能性臨床可能性三級評分三級評分低低0-30-1中中4-102-4高高115兩級評分兩級評分PE可能性低可能性低0-50-2PE可能性高可能性高63PEPE臨床可能性評估新增修訂的臨床可能性評估新增修訂的GenevaGeneva評分簡化版評分簡化版急性肺栓塞實驗室檢查 D-DD-D敏感性高，但特異性差對于懷疑急性肺栓塞的病人，快速檢測D-D是首選的排除方法D-D500ug/L可排除急性肺栓塞 血氣分析血氣分析PE通常伴有低氧血癥，但超過20%的

15、患者PaO2正常多數(shù)病例伴有低碳酸血癥，敏感性高于PaO2肺泡-動脈血氧分壓差可增大，敏感性不比PaO2增加急性肺栓塞心電圖 竇性心動過速 ISIIIQIIIT 完全性或不完全性RBBB 順鐘向轉(zhuǎn)位 電軸左偏 肺型P波 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓急性肺栓塞IIIIII典型ECG 示SIQIIITIII RBBB心電圖檢查心電圖檢查竇性心動過速竇性心動過速ISIIIQIIIT急性肺栓塞V1V2V3V4急性肺栓塞超聲心動圖急性肺栓塞肺動脈造影急性肺栓塞肺動脈造影急性肺栓塞肺動脈CT（CTPA）急性肺栓塞CTPA主肺動脈內(nèi)騎跨血栓主肺動脈內(nèi)騎跨血栓 左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸完全型

16、充盈缺損完全型充盈缺損急性肺栓塞75軌道征軌道征急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞可疑急性PE休克或低血壓？是否高危*非高危*低血壓：收縮壓80歲歲)男性男性10-癌癥癌癥301慢性心衰慢性心衰101慢性肺病慢性肺病10脈搏脈搏110次次/min201收縮壓收縮壓30次次/min20-體溫體溫3620-精神狀態(tài)改變精神狀態(tài)改變60-動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度125分分極高死亡風(fēng)險極高死亡風(fēng)險(10%-24.5%)0分：分：30天死亡風(fēng)險天死亡風(fēng)險1.0%(95%CI 0%-2.1%)1分：分：30天死亡風(fēng)險天死亡風(fēng)險10.9%(95%Ci 8.5%-13.2%)PEPE預(yù)后評估指標(biāo)：預(yù)后評估指標(biāo)

17、：PESIPESI和簡化的和簡化的PESI(sPESI)PESI(sPESI)四、張力性氣胸張力性氣胸癥狀：突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè) 肩部、對側(cè)胸廓或腹部，類似AMI或急腹癥 80%的老年氣胸表現(xiàn)為呼吸困難，但胸痛癥狀不明顯體征：患者胸廓運動減弱，語顫減弱或消失，叩診成鼓音，呼 吸音消失診斷要點張力性氣胸胸部X片肺外周部分空氣，無肺紋理，縱隔心臟向健側(cè)移位處理：迅速排氣急性胸痛的處理原則 首先要迅速排除急性冠脈綜合征、主動脈夾層、首先要迅速排除急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等最危險、最緊急的急性肺栓塞、張力性氣胸等最危險、最緊急的疾病疾病 對于不能明確診斷

18、的患者要常規(guī)留院觀察病情對于不能明確診斷的患者要常規(guī)留院觀察病情變化，防止離院后發(fā)生嚴(yán)重不良事件變化，防止離院后發(fā)生嚴(yán)重不良事件胸痛病史、體征、ECG（10min）生命體征不穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定迅速進(jìn)入相應(yīng)的急救程序病因分析病史、體征、輔助檢查、心肌損傷標(biāo)志物（20min）、D-二聚體等心源性胸痛非心源性胸痛針對病因的處理急診胸痛處理流程圖急診胸痛處理流程圖急性胸痛鑒別診斷流程（簡圖）急性胸痛鑒別診斷流程（簡圖）2015中國STEMI救治指南-STEMI患者急救流程STEMI再灌注策略急性高危胸痛-1急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征l 包括包括UAUA、NSTEMINSTEMI、STEMISTEMI，

19、占急性胸痛的，占急性胸痛的15-20%15-20%。l 具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于3030分鐘）、心電圖分鐘）、心電圖（具備（具備ST-TST-T動態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測定（心動態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測定（心肌酶升高）肌酶升高）3 3個特征中的個特征中的2 2個即可診斷個即可診斷AMIAMI。l 要求要求1010分鐘內(nèi)完成初步評價，分鐘內(nèi)完成初步評價，2020分鐘確立診斷。分鐘確立診斷。 首先結(jié)合病史、體檢、首先結(jié)合病史、體檢、1818導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ECGECG和初次心臟標(biāo)記物和初次心臟標(biāo)記物檢測，判斷是否存在檢測，判斷是否存在ACSACS。 對于懷疑對于懷疑AC

20、SACS，但，但ECGECG和心臟標(biāo)記物正常的患者，和心臟標(biāo)記物正常的患者，1515分分鐘后復(fù)查鐘后復(fù)查ECGECG。6-9h, 12-24h6-9h, 12-24h復(fù)查心臟標(biāo)記物。復(fù)查心臟標(biāo)記物。急性高危胸痛-2主動脈夾層主動脈夾層l 主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動脈壁主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層。內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層。l 最常發(fā)生于最常發(fā)生于50-7050-70歲，男女比約歲，男女比約3:13:1。4040歲以下發(fā)病者應(yīng)歲以下發(fā)病者應(yīng)除外有家族史及馬凡綜合征或先天性心臟病等。除外有家族史及馬凡綜合征或先天性心臟病等。l 診斷要點：（診斷要點：（1 1）突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕裂樣）突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛（疼痛（2 2）類似）類似“動脈栓塞動脈栓塞”表現(xiàn)（表現(xiàn)（3 3）有高血壓及動脈）有高血壓及動脈粥樣硬化病史，大多血壓均較高，也有以休克為初始癥粥樣硬化病史，大多血壓均較高，也有以休克為初始癥狀者，常已累及心包（狀者，常已累及心包（4 4）心底部及主動脈走形區(qū)可聞）心底部及主動脈走形區(qū)可聞及血管雜音（及血管雜音（5 5）主動脈）主動脈CTCT掃描可確診，可顯示主動脈掃描可確診，可顯示主動脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動脈內(nèi)膜和中層之間夾層等。腔內(nèi)膜片、假腔及主動脈內(nèi)膜和