頸動脈支架專家共識

1、治療原則和方法適應癥1、 主要適應癥：影像檢查證實頸動脈狹窄率達到70%并伴有明確相關的癥狀和體征者；頸動脈狹窄率為50%以上且伴有明確的潰瘍形成和（或）不穩(wěn)定斑塊者。2、 次要適應癥：無癥狀性單側頸動脈狹窄，管腔狹窄率（直徑）大于80%者；無癥狀雙側頸動脈狹窄，狹窄直徑均大于70%者；無癥狀雙側頸動脈狹窄，狹窄直徑5070%,但需要進行全麻的重大手術者，為預防發(fā)生術中腦缺血可在術前行單側CAS。3、 特殊適應癥：影像檢查證實頸動脈完全閉塞，但閉塞段長度10mm,且遠端流出道通暢且并伴有明確相關的癥狀和體征者，在技術可行的情況下屬特殊適應癥。禁忌癥1 .嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如病變側腦功能完全喪

2、失、癱瘓等。2 .頸動脈完全閉塞，病變長度大于10mm,伴有影像證實的血管內血栓和多段狹窄者。3 .有出血傾向的同側顱內靜脈畸形或動脈瘤，又不能提前或同時給予治療者。4 .3個月內發(fā)生過顱內出血或4周內發(fā)生過大面積腦梗死者。5 .嚴重心肝腎功能障礙、對比劑過敏等血管造影禁忌者。三、術前準備a）明確診斷和制定治療方案：術前必須經(jīng)影像檢查，準確評價頸動脈狹窄的病變性質、程度及病變范圍，有條件者可行腦血流灌注成像。也需要進行相關的臨床實驗室檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。臨床資料搜集完成后，由至少1名副主任醫(yī)師組織術前討論，以確認手術適應癥和手術方案。本術應按照三級介入手術標準執(zhí)行相關規(guī)定。b）簽訂知情同意書：

3、術前必須簽署手術知情同意書。主要內容包括本術的風險和可能的獲益情況。要和患者及家屬做好充分的談話和溝通，盡可能回答他們提出的疑問。c）患者準備：局部麻醉術前6h、全身麻醉術前12h禁飲食。腹股溝區(qū)備皮的等同腦血管造影術前準備。術前應規(guī)范性給予抗血小板藥物：術前口服腸溶阿司匹林100mg/次，1次用，和（或）氯毗格雷75mg/次，1次/d,至少35d。需急診手術者，應在術前6h將上述藥物3d的總量一次性口服。除一般性術前準備外必須建立有效的靜脈通道。d）器械準備：根據(jù)術前制定的手術方案，做好充分的器材準備。常用器材將在以下的手術操作要點中簡要介紹。四、治療方法a）方法的選擇：動脈粥樣硬化性頸動脈

4、狹窄直接選擇支架植入術，不推薦做單純球囊擴張治療，纖維肌肉結構不良和大動脈炎引起的頸動脈狹窄首選球囊擴張成形術，擴張術中發(fā)生夾層等并發(fā)癥時可植入支架治療；動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄行支架植入術中推薦使用腦保護裝置。2、操作要點：（1）血管造影：首先行常規(guī)主動脈弓、頸動脈造影和選擇性全腦血管造影。（2）遠端EPD技術：通過超滑導絲【0.035in（1in=2.54cm）/150cm】、超長導管（如125cm5FMPA導管和VTK導管）和8FMPA導引導管（或6F導引長鞘）三者同軸技術，或超滑導絲、造影導管選擇性插管至頸外動脈遠端，通過260cm導絲交換技術。以上方法將導引導管或長鞘頭端置于狹窄近端

5、預定位置（通常位于狹窄病變近端35cm）。經(jīng)導引導管或長鞘輸送遠端EPD通過狹窄至頸內動脈狹窄遠端預定位置（至少位于狹窄病變遠端3cm以上）釋放EPD。如果狹窄病變90%以上（近閉塞病變），為防止EPD通過困難和減少栓子脫落風險。提倡先行小球囊（直徑2.5mm）預擴張后再將EPD輸送裝置通過狹窄病變。目前市場上有多種遠端EPD裝置供選擇，不同EPD的原理和使用方法類似。遠端EPD是在狹窄病變的遠端放置一過濾網(wǎng)，術中允許血流通過，但可將脫落的栓子捕獲，支架植入后取走濾網(wǎng)。熟悉不同EPD的使用特點有助于減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。目前還缺少比較不同遠端EPD的安全性和有效性的隨機對照研究。（3）近端EP

6、D技術：超滑導絲（0.035in/150cm）、45F造影導管選擇至頸外動脈，通過長導絲（260cm）交換近端栓子保護裝置至預定位置，選擇0.014in治療導絲通過狹窄至頸內動脈遠端。近端保護裝置國內使用極少，原理是采用兩個閉塞球囊分別阻斷頸總動脈和頸外動脈，使頸內動脈血流暫時停滯甚至逆流。支架植入后通過導引導管回抽頸動脈的一定量血液，將可能脫落的栓子吸出體外。近端保護裝置和遠端保護裝置缺乏安全性和有效性的對比研究。因此，原則上應該選擇操作者最為熟悉的EPD。（4）支架植入：通過遠端保護裝置自身導絲或近端保護裝置放置的治療導絲對狹窄頸動脈行球囊擴張和支架植入術。對重度狹窄病變推薦進行球囊預擴張

7、技術。支架植入前預擴張多主張采用56mm直徑，長度2030mm球囊，擴張后植入自膨式頸動脈支架多不再需要后擴張。若植入支架后仍殘余再狹窄大于30%,再行56mm球囊做后擴張。目前市場上頸動脈專用支架種類較多，均為自膨式，編織或激光切割制作而成。常用支架的規(guī)格為直徑79mm,長度3040mm。長度為60mm的支架使用較少。哪種支架在治療頸動脈狹窄方面更具安全性和有效性尚缺乏有力證據(jù)。（5）支架植入后即刻檢查：支架植入后即刻行頸動脈血管造影，觀察頸動脈內是否充盈缺損（栓子），確認沒有后再回收EPD,并在體外進行沖洗，以確認是否捕捉到紅白栓子。若造影發(fā)現(xiàn)頸動脈有栓子存在，應即刻采取導管取栓和藥物溶栓

8、治療。確認栓子取出或溶解消失后，再取出EpD。（6）完成手術后檢查：再次進行治療側頸動脈和顱內血管造影評價，達到形態(tài)學療效滿意和查體沒有腦缺血并發(fā)癥則手術操作完成。五、操作注意事項1 .術中血壓的控制：如患者基礎血壓不正常，在開通頸動脈狹窄前應給以適度降壓。推薦收縮壓降至正?；虮然A血壓降低2030mmHg。2 .頸動脈竇壓力反射的處理：在頸動脈狹窄球囊擴張和植入支架前，備好阿托品1mg,一旦出現(xiàn)嚴重心率過緩（小于40次/分）和血壓降低（收縮壓小于90mmHg）,可靜脈推注阿托品。若收縮壓難以21持在90mmHg,可給以多巴胺類升壓藥物。將心率和血壓控制在正常范圍或收縮壓低于正常2030mmH

9、g。術后要動態(tài)監(jiān)測血壓至少24h,或至穩(wěn)定為止。如出現(xiàn)心臟驟停或心率持續(xù)小于40次/分，置入臨時起搏器。由于部分患者在頸動脈狹窄擴張和支架術中迷走神經(jīng)反射輕微，或迅速恢復正常，使用阿托品會使血壓升高，有加重腦過度灌注風險。所以不推薦擴張前預防性使用阿托品。3 .抗凝藥物的使用：術前即刻靜脈推注肝素50U/kg,術中持續(xù)經(jīng)導引導管加壓灌注肝素等滲鹽水。4 .球囊擴張：對于頸動脈近閉塞性狹窄，預計遠端EPD通過有一定難度時可先行小球囊（直徑23mm）預擴張后再放置EPD;或使用近端保護裝置。對于重度狹窄（直徑大于70%）植入支架前推薦采用等大球囊（直徑56mm）預擴張。植入支架后若仍有殘余狹窄大于

10、30%,再行后擴張。5 .麻醉的選擇。推薦采用局部麻醉，必要時采取全身麻醉。六、術后處理1 .嚴密觀察病情變化，至少24h心電、血壓監(jiān)護，或監(jiān)護至心電、血壓平穩(wěn)。2 .術后經(jīng)靜脈滴注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝治療至少24h3 .術后繼續(xù)應用術前所用的抗血小板藥物治療，持續(xù)至少術后612個月。七、并發(fā)癥及其防治1 .腦梗死：腦梗死是CAS術中最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率在25%。目前認為在術中使用EPD可以減少腦栓塞事件的發(fā)生概率。另外,術前和圍術期有效的抗栓治療是公認的預防手段。術中一旦發(fā)生嚴重栓塞事件應立即進行動脈溶栓和取栓治療。2 .腦過度灌注損傷：腦過度灌注是指嚴重的頸動脈狹窄解除后，同側腦

11、血流量顯著增加，從而導致腦水腫甚至顱內出血發(fā)生。有報道腦出血發(fā)生率在0.5%左右。圍手術期有效的血壓控制是預防過度灌注損傷的最有效手段。癲癇發(fā)作及顱內出血被認為是嚴重過度灌注損傷的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應立即停止抗凝治療。嚴重者可考慮腦室引流或外科治療。3 .頸動脈并發(fā)癥：血管痙攣多可自行恢復，也可采用血管擴張藥物，如硝酸甘油、尼莫地平動脈推注可取得即刻療效。頸動脈和頸動脈支架內急性血栓形成應在積極抗凝和溶栓治療的基礎上，考慮動脈導管取栓治療。4 .心血管并發(fā)癥：主要表現(xiàn)為心動過緩、心臟驟停及低血壓。是由于頸動脈球內感受器對機械壓迫導致的迷走神經(jīng)反射引起。常出現(xiàn)在頸動脈分叉部位的球囊擴張時，也可在支架植入后發(fā)生。球囊擴張和支架置入前要準備阿托品，一旦發(fā)生迷走反射立即靜脈推注0.51mg,能有效防止心動過緩的發(fā)生。必要時使用臨時起搏器。發(fā)生持續(xù)低血壓時，可使用穩(wěn)定血壓藥物，如多巴胺等。5 .一般并發(fā)癥：穿刺點損傷，局部血腫形成，對比劑過敏、對比劑腎病等。處理原則參照動脈血管造影等有關治療方案。療效評價1、 頸動脈狹窄內支架成形術成功的標準：（1）殘存狹窄小于30%,和（或）跨狹窄段壓力差小于10mmHg（不做為常規(guī)推薦）