明光人民醫(yī)院臨床路徑工作實施方案

1、明光市人民醫(yī)院臨床路徑工作實施方案各科室、門診部：為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為， 提高醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委 關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)2015和省衛(wèi)生計生委關(guān)于做好縣級公立醫(yī)院臨床路徑管理推廣工作的通知 （衛(wèi)醫(yī)秘 2015 512 號）等有關(guān)文件精神，結(jié)合本院實際，制定本實施方案。一、目標(biāo)任務(wù)認(rèn)真貫徹落實省委、 省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)文件精神， 根據(jù)省衛(wèi)生計生委臨床路徑管理工作要求，通過在全院開展臨床路徑管理工作，逐步建立適合我院實際的臨床路徑管理和醫(yī)療質(zhì)量評估工作體系和機制，切實以病人為中心， 不斷完善醫(yī)療服務(wù)持續(xù)改進(jìn)機制，控制醫(yī)療費用

2、不合理增長，進(jìn)一步提高人民群眾就醫(yī)滿意度。具體目標(biāo)如下：（一） 2017 年底，力爭實現(xiàn)我院70%的出院患者實施臨床路徑管理。臨床路徑管理出院患者指標(biāo)分解如下：時間2016年2017年比率第二季度 第三季度 第四季度 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度住院患者入30%37%43%50%56%63%70%徑率（ %）（二）控制住院病例次均費用的不合理增長，實現(xiàn)開展臨床路徑管理的住院病例均次費用較上年同期有所下降，或增幅不超過當(dāng)年度 CPI 指數(shù)。（三）縮短平均住院日，實現(xiàn)開展臨床路徑管理的病例平均住院日較上年同期降低。2017 年底，力爭實現(xiàn)開展臨床（四）降低藥占比，力爭到路徑管理的住院病人

3、藥占比降到30%，每百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料逐步降到20 元以下。臨床路徑管理藥占比指標(biāo)分解如下：時間2016 年2017 年比率第二季度 第三季度 第四季度 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度藥占比（%） 40%38%37%35%33%32%30%（五）抗菌藥物使用達(dá)到省衛(wèi)生計生委的標(biāo)準(zhǔn)，到 2017 年底，實現(xiàn)開展臨床路徑管理的住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥處方比例不超過20%，急診抗菌藥物處方比例不超 40%。抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下。（六）按照關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知（國辦發(fā) 2015 7 號）

4、文件要求，嚴(yán)格控制輔助用藥的比例，使用量不斷下降，維持在較低的水平。二、實施范圍經(jīng)科室申報， 臨床路徑辦公室審核， 確定我院實施性臨床路徑病種目錄。 全院各科室涉及到臨床路徑病種目錄， 均實施臨床路徑管理。三、工作措施（一）建立健全臨床路徑管理三級網(wǎng)絡(luò)： 臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組 - 臨床路徑指導(dǎo)評價小組 - 臨床路徑實施小組 , 實施小組設(shè)立個案管理員。1、臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：周廣明副組長：丁暢、李勇、吳志勇、吳啟東、李增平、張克明成 員：楊永彪、胡新紅、華贊、吳啟北、賈菊、陳飛、杜家福、錢鳳飛、閆波、劉明亮、張澤莉、趙建秋、劉志鐘、李克兵、張為、范海浪、王峰、陳家濤、羅來艷、吳啟雷、房震

5、。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室， 主任：張克明； 專職人員： 鄭開拓、 王琴、劉鋒。2、臨床路徑指導(dǎo)評價小組，組長：張克明；成員：楊永彪、胡新紅、華贊、吳啟北、賈菊、陳飛。3、臨床路徑實施小組。組長為臨床科室主任或負(fù)責(zé)人，成員為該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員。（二）確定各級人員工作職責(zé)1、臨床路徑管理委員會履行以下職責(zé)：（ 1）制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（ 2）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（ 3）確定實施臨床路徑的病種；（ 4）審核臨床路徑文本；（ 5）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（ 6）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。2、臨床路徑指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：（

6、1）對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（ 2）制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；（ 3）對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析；（ 4）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。3、臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：（ 1）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（ 2）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（ 3）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（ 4）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。4、個案管理員履行以下職責(zé)：（ 1）負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的

7、日常聯(lián)絡(luò)；（ 2）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（ 3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（ 4) 根據(jù)臨床路徑實施情況， 定期匯總、 分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。（三）建立支撐臨床路徑管理的相應(yīng)制度建立和完善臨床路徑管理的各項規(guī)章制度， 實現(xiàn)制度化、 精細(xì)化管理。具體包括：建立臨床路徑管理制度、考核制度等，嚴(yán)格按照各項規(guī)章制度開展臨床路徑管理和推進(jìn)工作， 定期考核各開展臨床路徑管理的科室和病種，保障臨床路徑工作有序開展；與新農(nóng)合管理部門協(xié)同， 建立醫(yī)保支付及費用控制制度、 獎懲制度，實現(xiàn)臨床路徑管理病種單病種付費，使

8、醫(yī)護(hù)人員得到激勵（四）制定工作方案1、病種選擇。（ 1）醫(yī)院要結(jié)合年度病種分布和本院工作實際，認(rèn)真選擇65 個有代表性的病種，作為本院臨床路徑管理的病種，并進(jìn)一步優(yōu)化診療流程，明確檢查項目和治療藥物，限定使用的耗材。選定的病種報明光市衛(wèi)生計生行政部門備案。（ 2）優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種，首先從省衛(wèi)計委100 個臨床路徑病種目錄中遴選61個病種，其余4 個病種由科室自行上報。在此基礎(chǔ)上，再逐步增加實施臨床路徑的病種。另麻醉路徑實施7 種。2、表單制定。針對選出的病種科學(xué)論證，制定詳細(xì)的臨床路徑表單，確定具體工作目標(biāo)和實施步驟，嚴(yán)格落實， 并根據(jù)實際不斷增加病種。3

9、、完善醫(yī)院信息化建設(shè)。及時完成表單錄入和執(zhí)行調(diào)試，積極開展臨床路徑的實施工作。4、加強合理用藥管理。 在制定臨床路徑表單時， 要符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015）要求，控制不合理輸液， I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。 其中，腹股溝疝修補術(shù) （包括補片修補術(shù)） 、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物； I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過 24 小時。同時加強輔助用藥管理。5、開展宣傳培訓(xùn)。由醫(yī)院專家組負(fù)責(zé)實施， 結(jié)合醫(yī)院實際，以臨床路徑實施

10、意義、 醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)變、 臨床路徑管理制度和 HIS 系統(tǒng)中臨床路徑模塊的使用為重點，持續(xù)開展培訓(xùn)。醫(yī)院培訓(xùn)主要采取走出去、請進(jìn)來等方式進(jìn)行集中培訓(xùn)。（五）臨床路徑實施流程1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目， 向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃， 并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組。3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃 （含術(shù)前注意事項） 以及需要給予配合的內(nèi)容。4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況

11、及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。6、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥， 能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。7、退出臨床路徑。進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（ 1）在實施臨床路徑的過程中， 患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（ 2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（ 3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（ 4）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。8、臨床路徑的變異的處理臨床

12、路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（ 1）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。（ 2) 分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見， 共同分析變異原因并制訂處理措施。（ 3）報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施， 并與科室相關(guān)人員交換意見， 并提出解決或修正變異的方法。（ 4）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見； 也可以通過討論、 查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。 對于臨床路徑中出現(xiàn)的

13、復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。（六 ) 臨床路徑評價與改進(jìn)1、實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。 指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)行評價、 分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。 臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。2、臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、 臨床路徑實施的記錄、 臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。3、手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、 非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、 手術(shù)后并發(fā)癥、 住院天數(shù)、 手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。4、非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。四、工作要求1、各臨床科室組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生部下發(fā)的本專業(yè)疾病臨床路徑。2、各科室將選用適合本專業(yè)病種和個案管理員上報臨床路徑辦公室。3、各臨床科室建立本科室臨床路徑工作檔案，內(nèi)容包括：衛(wèi)生部下發(fā)的本專業(yè)疾病臨床路