抗菌藥物專項(xiàng)整治督查表Microsoft Word 文檔 (2)

1、.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查評分表（加分制，總分300分） 市（州） 醫(yī)院檢查時(shí)間： 年 月 日 檢查人： 總分 重點(diǎn)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容具體情況得分有落實(shí)處方權(quán)限和調(diào)劑資格管理的相應(yīng)措施，具有可操作性。（1分）1.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理基本情況（40分）1.1.1設(shè)立抗菌藥物管理工作組，建立完善的工作機(jī)制，保障工作順利開展。(3分)設(shè)立抗菌藥物管理工作組?？咕幬锕ぷ鹘M組織開展工作并有詳細(xì)記錄：參加者發(fā)言記錄、會(huì)議紀(jì)要。(2分)將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核體系，有具體落實(shí)辦法。（1分）1.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂

2、抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。(6分)所有臨床科室均已簽署責(zé)任狀，責(zé)任狀指標(biāo)設(shè)定科學(xué)，能夠結(jié)合2012年責(zé)任狀情況持續(xù)改進(jìn)。(3分)對各臨床科室責(zé)任狀完成情況有考核、有評估、有干預(yù)措施。（3分）1.1.3嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。(7分)有對醫(yī)師或藥師培訓(xùn)并考核合格后授予相應(yīng)級別抗菌藥物處方權(quán)限和調(diào)劑資格的正式文件。（1分）抽取5名臨床醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場考核，考核合格。（5分）1.1.4建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示、報(bào)告、誡勉談話和獎(jiǎng)懲制度。(24分)向上級衛(wèi)生行政部門或質(zhì)控中心報(bào)告每月本機(jī)構(gòu)限制使用級和特殊使用級抗菌藥物使用情況。(1分)向上級衛(wèi)生行政部門或質(zhì)控中心報(bào)

3、告每月本機(jī)構(gòu)限制使用級和特殊使用級抗菌藥物使用情況數(shù)據(jù)真實(shí)性（依據(jù)四川省自查項(xiàng)目扣分）。（20分）對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示。（1分）對有明顯不合理使用的醫(yī)師進(jìn)行批評教育，誡勉談話或采取相應(yīng)懲罰措施。（1分）對合理使用抗菌藥物行為采取相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)措施。（1分）1.2抗菌藥物臨床應(yīng)用管理支撐體系建設(shè)（6分）1.2.1感染性疾病科建設(shè)。(2分)有獨(dú)立的感染性疾病科建制，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，明確工作職責(zé)。（2分）1.2.2臨床藥師制建設(shè)。(2分)配備一定數(shù)量的專職臨床藥師，三級醫(yī)院不少于5名。（2分）1.2.3臨床微生物室建設(shè)。(2分)臨床微生物室開展病原

4、微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)等工作，及時(shí)準(zhǔn)確地出具報(bào)告，檢驗(yàn)質(zhì)量符合質(zhì)控要求。（2分）1.3抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作情況（39分）1.3.1嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。(6分)制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，并向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。（1分）本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄是否符合省級分級管理目錄等相關(guān)要求。（2分）不同級別抗菌藥物處方權(quán)限相關(guān)管理制度具有可操作性，落實(shí)情況良好。(1分)特殊使用級抗菌藥物會(huì)診人員資質(zhì)認(rèn)定規(guī)范，會(huì)診流程具有可操作性，門診不使用特殊使用級抗菌藥物，落實(shí)情況良好。（2分）1.3.2抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定情況。（12分）抗菌藥物品種數(shù)符合

5、規(guī)定要求，并向衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物品規(guī)數(shù)量超出規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行備案程序。（此條不合格的，1.3.2大項(xiàng)不給分）（3分）抗菌藥物供應(yīng)目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合規(guī)定。（3分）頭霉素類、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和深部抗真菌類抗菌藥物品規(guī)數(shù)量符合要求，任何一項(xiàng)不符合不得分。（4分）目錄外藥品臨時(shí)采購管理符合規(guī)定，并按要求向衛(wèi)生行政部門備案。（2分）1.3.3提高臨床微生物標(biāo)本送檢率，加強(qiáng)限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。（7分)使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。（3分）使用特殊使用級抗

6、菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。（3分）越級使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實(shí)情況良好。（1分）1.3.4落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。（7分)定期組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評，有記錄。（2分）每個(gè)月組織對本機(jī)構(gòu)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。（2分）對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評存在的不合理用藥問題進(jìn)行通報(bào)并采取有效干預(yù)措施。嚴(yán)格執(zhí)行限制處方權(quán)、取消處方權(quán)和調(diào)劑資格有關(guān)規(guī)定。（3分）1.3.5建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。（7分)新引進(jìn)、清退、更換抗菌藥物品種或品規(guī)流

7、程具有可操作性，并經(jīng)抗菌藥物工作組及藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)討論（有會(huì)議記錄），落實(shí)情況良好。（5分）對抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并采取相應(yīng)處理措施。（2分）（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況(90分)2.1住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（30分）使用強(qiáng)度抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)×100 (單位：DDD/100人天)綜合醫(yī)院、口腔、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科部分、精神病醫(yī)院的綜合科部分：40 30分 4155 10分 實(shí)際值：55 0分腫瘤醫(yī)院30 30分 3140 10分 實(shí)際值：40 0分兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科（按成人規(guī)定日劑量

8、標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）部分：20 30分 2130 10分 實(shí)際值：30 0分其中，體重30Kg的病例 例，占比 %；新生兒病例 例，占比 %。精神病醫(yī)院的精神?。ê行睦硇l(wèi)生疾?。┛撇糠? 30分 610 10分 實(shí)際值：10 0分注：1、婦女兒童醫(yī)院該項(xiàng)分值為婦產(chǎn)科部分與兒科部分的平均分值； 2、精神病醫(yī)院該項(xiàng)分值為綜合科部分與精神?。ê行睦硇l(wèi)生疾?。┛撇糠值钠骄种?.2住院患者抗菌藥物使用率（30分）綜合醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、兒童醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院、精神病醫(yī)院的綜合科部分：60% 30分6165% 15分 實(shí)際值： % 65% 0分口腔醫(yī)院：70% 30分7175% 15分75%

9、0分實(shí)際值： %腫瘤醫(yī)院：40% 30分4145% 15分45% 0分實(shí)際值： %精神病醫(yī)院的精神?。ê行睦硇l(wèi)生疾?。┛撇糠?% 30分510% 15分10% 0分實(shí)際值： % 注：精神病醫(yī)院該項(xiàng)分值為綜合科部分與精神病（含所有心理衛(wèi)生疾病）科部分的平均分值2.3門診患者抗菌藥物處方比例（15分）（如查出門診使用特殊使用級抗菌藥物，1.3.1項(xiàng)不給分）。綜合醫(yī)院、口腔、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科部分：20% 15分20% 0分實(shí)際值： % （ /100份）兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科部分：25% 15分25% 0分實(shí)際值： % （ /100份）腫瘤醫(yī)院10% 15分10

10、% 0分實(shí)際值： % （ /100份）精神病醫(yī)院（綜合與精神病科兩部分任一部分不達(dá)標(biāo)均不得分）：（1）綜合科部分：20% 15分20% 0分實(shí)際值： % （ /100份）（2）精神病醫(yī)院的精神?。ê行睦硇l(wèi)生疾?。┛撇糠?% 15分5% 0分際值： % （ /100份）2.4急診患者抗菌藥物處方比例（15分）綜合醫(yī)院：40% 15分40% 0分實(shí)際值： % （ /100份）口腔醫(yī)院：50% 15分50% 0分實(shí)際值： % （ /100份）腫瘤醫(yī)院10% 15分10% 0分實(shí)際值： % （ /100份）兒童醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）的婦產(chǎn)科部分與兒科部分任意一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)均不得分

11、：（1）兒童醫(yī)院或婦女兒童醫(yī)院的兒科部分：50% 15分50% 0分 實(shí)際值： % （ /100份）（2）婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）、婦女兒童醫(yī)院的婦產(chǎn)科部分：20% 15分20% 0分 實(shí)際值： % （ /100份）精神病醫(yī)院（綜合與精神病科兩部分任一部分不達(dá)標(biāo)均不得分）：（1）綜合科部分：40% 15分 實(shí)際值： % （ /100份）40% 0分（2）精神病醫(yī)院的精神?。ê行睦硇l(wèi)生疾病）科部分10% 15分10% 0分 實(shí)際值： % （ /100份）（三）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況(125分)3.1 I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（30分、未開展冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)的醫(yī)院40分

12、）預(yù)防使用抗菌藥物比例（I類切口手術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取的總病例數(shù)）×100%綜合醫(yī)院綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例 30% 10分 （20分） 31%40% 6分 （12分） 41%50% 3分 （6分） 50% 0分 （0分）實(shí)際值: %（ / 份）（注：未開展冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)的醫(yī)院，該項(xiàng)總分20分，相應(yīng)分段分值加倍）原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)） 5% 20分 6%10% 10分 10% 0分實(shí)際值: %（ / 份）專科醫(yī)院(腫瘤醫(yī)院)綜

13、合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例 30% 20分 31%40% 12分 41%50% 6分 50% 0分實(shí)際值: %（ / 份）原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（甲狀腺、乳腺、體表腫瘤切除術(shù)，以及子宮、附件良性腫瘤切除手術(shù)） 5% 20分 6%10% 10分 10% 0分實(shí)際值: %（ / 份）專科醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例 30% 40分 31%40% 30分 41%50% 15分 50% 0分實(shí)際值: %（ / 份）?？漆t(yī)院（兒童醫(yī)院）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例 30% 20分 31%40% 12分 41%50% 6分 50%

14、 0分實(shí)際值: %（ / 份）原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、疝修補(bǔ)手術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)） 5% 20分 6%10% 10分 10% 0分實(shí)際值: %（ / 份）?？漆t(yī)院（口腔醫(yī)院）綜合I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例 30% 40分 31%40% 30分 41%50% 15分 50% 0分實(shí)際值: %（ / 份）3.2冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（10分） 0% 0分 0% 10分實(shí)際值： %（ /20份）3.3 I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（30分）合理率（I類切口手術(shù)中品種選擇合理病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）×100%100% 30分86%99% 22分71%85% 14分50%70% 6分50% 0分實(shí)際值: %（ / 份）3.4 I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率（15分）合理率（I類切口手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥病例數(shù)/I類切口手術(shù)抽取病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）×100% 100% 15分 91%99% 13分 81%90% 10分 60%80% 5分60% 0分實(shí)際值: %（