輸血管理與持續(xù)改進(jìn)督查表

1、合江健欣醫(yī)院輸血管理督查督查時(shí)間：年 月 日科室：輸血科督查內(nèi)容：1. 依據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度。是否至少應(yīng)有：血液發(fā)放和輸血核對(duì)制度。有無(wú)臨床用血申請(qǐng)管理制度。有無(wú)醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度。有無(wú)科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。有無(wú)2. 進(jìn)行輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)，有：計(jì)劃有無(wú)講義或課件有無(wú)簽到有無(wú)考核有無(wú)每年至少1次是否3.有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法有無(wú)4.科室開展輸血質(zhì)量管理工作,有：計(jì)劃。有無(wú)檢查記錄。有無(wú)對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。有無(wú)改進(jìn)措施得到落實(shí)。是否5. 輸血科人員對(duì)

2、輸血相關(guān)制度知曉率為100%是否6臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率為100%是否7.嚴(yán)格按照相關(guān)制度操作。是否1. 有以下臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范有無(wú)應(yīng)急用血預(yù)案有無(wú)用血申請(qǐng)流程有無(wú)用血流程有無(wú)輸血管理流程有無(wú)采集血標(biāo)本流程有無(wú)2. 對(duì)相關(guān)制度、流程進(jìn)行培訓(xùn)與教育，有：計(jì)劃有無(wú)講義或課件有無(wú)簽到有無(wú)考核有無(wú)3. 輸血科按照制度和流程要求，落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。是否4臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。 是否1.醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定。有無(wú)2.醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理規(guī)定。有無(wú)3.對(duì)用血趨勢(shì)，有：評(píng)價(jià)有無(wú)分析有無(wú)以上工作每月

3、一次是否4.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定。是否5做到科學(xué)、合理用血。是否科學(xué)、合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)：輸血申請(qǐng)合格率100%是否用血適應(yīng)癥合格率90%是否成分輸血比例90%是否6.輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況有評(píng)價(jià)。是否四1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范。有無(wú)2.有信息反饋制度。有無(wú)3.有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。有無(wú)4.對(duì)血液出入庫(kù)：有核對(duì)領(lǐng)發(fā)登記制度有無(wú)有工作記錄有無(wú)資料保存完整是否電子文檔有安全備份有無(wú)5.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定。是否6.對(duì)血液存放環(huán)境有監(jiān)測(cè)記錄。有無(wú)7.不同血型的全血、成分血：分型分層存放或在不冋冰箱存放是否標(biāo)識(shí)明顯是否8.對(duì)儲(chǔ)血冰箱：有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)有無(wú)有溫度監(jiān)測(cè)記錄

4、有無(wú)9.血液保存溫度符合要求。是否10.血液保存期符合要求。是否11.對(duì)貯血冰箱進(jìn)行消毒：每周一次是否有記錄有無(wú)記錄保存完整是否12.對(duì)貯血冰箱進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)：每月進(jìn)行一次是否有記錄是否記錄保存完整是否13.輸血器械：符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)是否“三證”齊全14. 血袋：按規(guī)定保存按規(guī)定銷毀有記錄15. 對(duì)一次性輸血耗材：進(jìn)行無(wú)害化處理有記錄16. 科室每月能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況17. 對(duì)存在問題及時(shí)整改。（每季度檢查）五1 .有用血申報(bào)登記制度。2 .有血液入出庫(kù)管理制度。3. 有血液核對(duì)制度。4 .有血液儲(chǔ)存制度。5 .有相容性檢測(cè)的制度。6. 服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。7. 血液出入記錄

5、完整率100%。8 .供、受血者血型復(fù)查率100%。9. 血液有效期內(nèi)使用率100%。10. 用血的：申請(qǐng)單書寫規(guī)范申請(qǐng)單信息記錄完整發(fā)血單書寫規(guī)范發(fā)血單信息記錄完整輸血記錄格式規(guī)范書寫規(guī)范輸血記錄格式規(guī)范信息記錄完整11. 有用血：申報(bào)登記制度血液入出庫(kù)管理制度血液核對(duì)制度血液儲(chǔ)存制度相容性檢測(cè)的制度12. 臨床用全血或紅細(xì)胞超過 10U時(shí)：有履行報(bào)批的手續(xù)有科主任簽名（或輸血科醫(yī)師會(huì)報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)13. 使用檢測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。14. 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況：每月至少一次有自查記錄有整改措施是否是否是否有無(wú)是否有無(wú)有記錄。有無(wú)是否有無(wú) 有

6、無(wú)有無(wú) 有無(wú)有無(wú) 是否是否 是否是否是否 是否是否 是否 是否是否有無(wú) 有無(wú)有無(wú) 有無(wú)有無(wú)有無(wú) 診同意）是否是否 是否是否是否 有無(wú)有無(wú) 是否對(duì)存在問題及時(shí)整改六1.輸血前：有輸血前的檢驗(yàn)有無(wú)有核對(duì)制度有無(wú)有實(shí)時(shí)記錄有無(wú)記錄及時(shí)是否記錄規(guī)范。是否保存記錄是否2.凡遇下列情況，要告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體：有輸血史是否有妊娠史是否短期內(nèi)需要接多次輸血是否3.按照要求規(guī)范開展下列輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型是否RhD是否交叉配血是否輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)是否4.交叉配血必須米用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。是否5.血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2C6C保存至少7天。是否6.輸血前：兩名醫(yī)

7、護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單是否再核對(duì)血袋各項(xiàng)內(nèi)容是否執(zhí)行雙人雙核對(duì)簽字制度是否7臨床輸血：記錄合格率100%是否保存完整率為100%是否8.輸血科按照血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度和流程要求進(jìn)行落實(shí)情況的自查：每月至少一次是否有自查記錄有無(wú)有整改措施有無(wú)七1.有輸血前檢測(cè)流程。有無(wú)2.檢查從血庫(kù)領(lǐng)出的血液，做到：準(zhǔn)確無(wú)誤是否核對(duì)已和受血者做過交叉配血試驗(yàn)的血袋是否確認(rèn)受血者是否正確是否血液發(fā)出前必須書面確認(rèn)用于輸血的血液是否確認(rèn)供血者和受血者的血型無(wú)誤是否確認(rèn)血液相容的記錄標(biāo)簽必須緊附在血袋上是否標(biāo)簽上需要注明：受血者身份的兩種標(biāo)識(shí)代碼是否相容試驗(yàn)的結(jié)果是否供血者的編碼是否輸血結(jié)束前，標(biāo)簽和血袋冋處存放是

8、否血液發(fā)出前檢查全血和成分血：否發(fā)生溶血是否是否有細(xì)菌污染跡象是否是否有其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象是否3.由輸血科發(fā)血者和臨床科至領(lǐng)血者共冋按規(guī)疋流程執(zhí)仃核對(duì)。是否4.輸血科按照制度和流程要求進(jìn)行落實(shí)情況的自查：每月至少一次是否有自查記錄有無(wú)有整改措施有無(wú)八1醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。有無(wú)2.醫(yī)院要有明文規(guī)定的流程，以確?；颊咴谝韵卤O(jiān)測(cè)中的安全:確認(rèn)過程中有無(wú)輸血前有無(wú)輸血中有無(wú)輸血后有無(wú)3.輸血前須做到：準(zhǔn)確核實(shí)受血者是否準(zhǔn)確核實(shí)所用血液是否必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行是否有記錄有無(wú)由兩名工作人員核對(duì)是否4.有明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。有無(wú)5.有使用輸血器和輔助設(shè)備的操

9、作規(guī)范。有無(wú)6.有使用輸血器和輔助設(shè)備的操作流程。有無(wú)7.若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來(lái)提醒使用者。是否8.血液中加入的藥物符合規(guī)定。是否9.為患者輸血的護(hù)理人員須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)，有相關(guān)證明。有無(wú)10.輸血前監(jiān)測(cè)患者，病歷中有記錄。有無(wú)11.輸血中監(jiān)測(cè)患者，病歷中有記錄。有無(wú)12.輸血后監(jiān)測(cè)患者，病歷中有記錄。有無(wú)13.以下內(nèi)容要記錄在病歷中：輸血操作者的姓名有無(wú)輸血時(shí)間有無(wú)輸用的血液成分類型有無(wú)輸用的血液數(shù)量有無(wú)患者輸血過程的監(jiān)測(cè)記錄有無(wú)其他任何輸血不良反應(yīng)有無(wú)14.科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況：每月至少一次是否有自查記錄有無(wú)15.對(duì)存在問題及時(shí)進(jìn)行整改。

10、是否（每季度檢查）九1.有控制輸血感染的方案。有無(wú)2.有洛頭控制輸血感染方案的執(zhí)仃記錄。有無(wú)3.有報(bào)廢血液的：處理制度有無(wú)處理流程有無(wú)處理記錄有無(wú)4.對(duì)輸血感染疾?。河械怯浿贫扔袩o(wú)有登記記錄有無(wú)有報(bào)告制度有無(wú)有報(bào)告記錄有無(wú)有調(diào)查處理工作制度有無(wú)有調(diào)查處理記錄有無(wú)上述記錄規(guī)范、完整有無(wú)5.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá) 100 %。是否6.對(duì)輸血感染病例：進(jìn)行調(diào)查，記錄符合規(guī)定是否進(jìn)行處理，記錄符合規(guī)定是否7.當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)：有通知血站的制度有無(wú)有通知血站的流程有無(wú)有隨訪的制度有無(wú)有隨訪流程有無(wú)有如何通知輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說(shuō)明。有無(wú)有如

11、何隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說(shuō)明。有無(wú)8.科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況：每月至少一次是否有自查記錄有無(wú)有整改措施有無(wú)9.對(duì)存在問題及時(shí)整改。有無(wú)（每季度檢查）十1.有輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案。有無(wú)2.有輸血不良反應(yīng)記錄。有無(wú)3.記錄及時(shí)規(guī)范。是否4. 監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員：經(jīng)過培訓(xùn)，并有相關(guān)資料 能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀5. 有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)急措施6. 發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)：醫(yī)務(wù)人員有章可循立即向輸血科報(bào)告立即向患者的主管醫(yī)師報(bào)告7. 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí): 立即停止輸血調(diào)查其原因，有記錄有臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范8. 輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程進(jìn)行調(diào)查：

12、 調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因有無(wú)是否有無(wú)是否有無(wú)是否是否（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷）是否有無(wú)有無(wú)是否確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)是否立即查證以下內(nèi)容： 患者和血袋標(biāo)簽：確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血是否 查看床旁記錄：是否可能將患者或血源弄錯(cuò)是否 查看實(shí)驗(yàn)室所有記錄：是否可能將患者或血源弄錯(cuò)有無(wú) 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿：是否溶血是否如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。是否 用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。是否9. 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)：制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求。有無(wú)有做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。有無(wú)10. 輸血科主任：負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果。是否將試驗(yàn)結(jié)果記錄到病歷中。是否11. 當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。是否12. 輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天。是否13. 職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。14. 輸血科應(yīng)：根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)有調(diào)查記錄15. 輸血科主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確