新生兒敗血癥診療專家共識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)說明

1、新生兒敗血癥診療專家共識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)說明三次修訂？ 新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)初步方案吳仕孝，中華兒科雜志？ 專家意見或評(píng)論專家意見或評(píng)論病例報(bào)道（低質(zhì)量隊(duì)列研究）病例報(bào)道（低質(zhì)量隊(duì)列研究）單個(gè)隊(duì)列研究單個(gè)隊(duì)列研究 （包括低質(zhì)量包括低質(zhì)量RCT:RCT:如如8036w（109/L）GA28-36w（109/L）GA8mg/L, 生后6h定為3 mg/L，生后6-12h定為5mg/L- EOS剛出生時(shí)CRP值可能不高- 排除感染依據(jù)：在生后或者懷疑感染后8-24h+再延24h后進(jìn)行連續(xù)測定，如果兩次CRP均正常，其對(duì)敗血癥（包括早發(fā)以及晚發(fā)）的陰性預(yù)測值達(dá)到99.7%，可以作為停用抗生素的指征六、實(shí)驗(yàn)室檢查

2、六、實(shí)驗(yàn)室檢查針對(duì)機(jī)體反應(yīng)針對(duì)機(jī)體反應(yīng)血液非特異性檢查血液非特異性檢查（五）降鈣素原（PCT）六、實(shí)驗(yàn)室檢查六、實(shí)驗(yàn)室檢查針對(duì)機(jī)體反應(yīng)針對(duì)機(jī)體反應(yīng)血液非特異性檢查血液非特異性檢查- 感染后6小時(shí)開始升高，12小時(shí)左右達(dá)到峰值Weckermann, R. Procalcitoninto Guide Antibiotic Therapy in Lower Respiratory Tract Infections anSepsis. Biomarkers2012 30: 3PCT值抗生素使用的建議 強(qiáng)烈反對(duì)不推薦推薦強(qiáng)烈推薦每日復(fù)查PCT，連續(xù)3天動(dòng)態(tài)觀察PCT值的變化，評(píng)估是否盡早停用抗生素?？紤]

3、其他診斷。沒有使用抗生素的情況下，小時(shí)后復(fù)查。如果臨床不穩(wěn)定，有免疫抑制或高風(fēng)險(xiǎn)，需重新考慮診斷。在開始啟用抗生素時(shí)的建議強(qiáng)烈建議對(duì)所有疑似感染的患者使用抗生素，根據(jù)PCT結(jié)果調(diào)整PCT值抗生素使用的建議下降80%或沒有下降或下降80%強(qiáng)烈建議停止使用建議停止使用不推薦停止強(qiáng)烈不推薦停止若臨床不穩(wěn)定，可考慮繼續(xù)使用。PCT持續(xù)增高或每日下降10%提示預(yù)后不佳及感染未得到有效控制?？紤]擴(kuò)大抗生素的覆蓋率及進(jìn)一步診治。在停用抗生素中的建議血液非特異性檢查的篩查組合 類組合：CRP + PCT + 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 + I:T比值 類組合：WBC總數(shù) + 血沉 + 血小板總數(shù)等 不同批次中只要2項(xiàng)陽

4、性就有診斷價(jià)值 類較類診療價(jià)值更大 需要注意的是，就算是聯(lián)用非特異性指標(biāo)，其對(duì)新生兒敗血癥的陽性預(yù)測值仍然不高腦脊液檢查 23%的新生兒敗血癥患兒患腦膜炎，腰穿常常是常規(guī)檢查 新生兒腦膜炎患兒中，高達(dá)38%的患兒血培養(yǎng)陰性 腰穿應(yīng)該在血培養(yǎng)陽性，臨床感染指標(biāo)嚴(yán)重，以及抗感染效果不佳的患兒中使用 所有化驗(yàn)需要在取標(biāo)本后2h內(nèi)完成，否則糖濃度和WBC會(huì)下降 足月正常兒，WBC20個(gè)/mm3，當(dāng)腦膜炎發(fā)生時(shí)，中位數(shù)可以增加到110個(gè)/mm3（胎齡34W)。腦脊液白蛋白及血糖的含量則與年長兒類似 國際上認(rèn)為腦脊液參考界值為WBC20個(gè)/mm3，糖240 mg /L(或當(dāng)時(shí)血糖的40%(D)，蛋白抗生素

5、對(duì)影響？ 腰穿前小時(shí)內(nèi)用抗生素：占兒童化腦的？ 使用抗生素12h 未用或內(nèi)使用CSF： 糖中位數(shù)明顯高；蛋白質(zhì)中位數(shù)明顯低？ 然而，和 中性粒細(xì)胞數(shù)（）無影響2008；122：726730七、抗生素治療原則七、抗生素治療原則？ 無論是還是，一旦懷疑即開始使用抗生素？ 然后根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果以及其他非特異性檢查換用或者停用抗生素？ 開始使用抗生素指征： ：圍產(chǎn)期的高危因素及早產(chǎn)（不成熟）的程度 ：既要考慮高危因素如插管等，也要考慮臨床 表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)新生兒早發(fā)敗血癥處理流程新生兒早發(fā)敗血癥處理流程絨毛膜羊膜炎；胎膜早破18小時(shí)a；極早產(chǎn)危險(xiǎn)因素出 生 后盡 早 行血培養(yǎng)診斷試驗(yàn)1結(jié)果出

6、來前經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素治療抗生素進(jìn)一步管理血培養(yǎng)陽性；患兒有異常表現(xiàn)血培養(yǎng)陰性嬰兒一般情況可非特異性檢查正常血培養(yǎng)陰性；嬰兒一般情況可非特異性檢查異常繼續(xù)使用或更換抗生素；行腰椎穿刺術(shù)b24小時(shí)后復(fù)查兩次陰性患兒母親在妊娠及分娩過程中曾使用抗生素，則繼續(xù)使用抗生素診斷試驗(yàn)2生后48-72小時(shí)內(nèi)停止使用抗生素生 后 6-12 小時(shí)行非特異性檢查抗生素使用原則抗生素使用原則（）準(zhǔn)確鑒別需要用抗菌藥的病人：（）準(zhǔn)確鑒別需要用抗菌藥的病人： ：經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，有條件根據(jù)兩次血培養(yǎng)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整 ：經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素組合，對(duì)、大腸埃希菌、李斯特菌敏感（）用當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療：（

7、）用當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療： 如果當(dāng)?shù)氐亩嘀啬退帡U菌比例不高，禁止經(jīng)驗(yàn)性使用美洛培南（）避免選有重疊抗菌效果的制劑：（）避免選有重疊抗菌效果的制劑： 如避免同時(shí)使用甲硝唑以及美洛培南（）當(dāng)?shù)玫脚囵B(yǎng)結(jié)果應(yīng)調(diào)整抗菌藥：（）當(dāng)?shù)玫脚囵B(yǎng)結(jié)果應(yīng)調(diào)整抗菌藥： 仔細(xì)解讀微生物檢查結(jié)果，將廣譜調(diào)整為窄譜 調(diào)整后臨床效果不佳，則以臨床效果為準(zhǔn)（）監(jiān)測抗生素毒性、優(yōu)化劑量、用藥途徑和療程：（）監(jiān)測抗生素毒性、優(yōu)化劑量、用藥途徑和療程： 當(dāng)病人出現(xiàn)腎臟功能損害時(shí)，應(yīng)該降低抗生素使用劑量（）建立跨學(xué)科抗菌藥管理團(tuán)隊(duì)（）建立跨學(xué)科抗菌藥管理團(tuán)隊(duì)： 實(shí)行審計(jì)、反饋、授權(quán)、處方限制等制度抗生素的選擇抗生素的選

8、擇 ： 在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查結(jié)果出來前，盡早針對(duì)G+、G-細(xì)菌，經(jīng)驗(yàn)性使用氨芐西林（或青霉素）第三代頭孢菌素作為一線抗生素組合， 西方國家最常見使用氨芐西林氨基糖苷（主要是慶大霉素） ： 在得到血培養(yǎng)結(jié)果前，考慮到NICU里凝固酶陰性葡萄球菌CNOS）以及金黃色葡萄球菌較多，可根據(jù)地區(qū)的耐藥譜，經(jīng)驗(yàn)性選用苯唑西林、萘夫西林（針對(duì)表皮葡萄球菌）或者萬古霉素代替氨芐西林聯(lián)用第三代頭孢或者氨基糖苷類藥物 懷疑銅綠假單胞菌感染則用頭孢他啶氨基糖苷類藥物（血藥濃度監(jiān)測以及耳聾相關(guān)基因檢測的情況下） 對(duì)于極低出生體重兒或者27W早產(chǎn)兒有專家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用呋喃唑酮等抗真菌藥（尚有爭論）抗生素療程抗

9、生素療程 或者好轉(zhuǎn) 血培養(yǎng)在用藥后應(yīng)該轉(zhuǎn)陰 持續(xù)陽性需要考慮換抗生素或者拔管（有置管者）并發(fā)腦膜炎的抗生素使用并發(fā)腦膜炎的抗生素使用 一般用頭孢曲松氨芐西林 如果腦脊液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，用萬古霉素 引發(fā)的腦膜炎通常療程需要 則需要或者腦脊液正常后再用 銅綠假單胞菌需要頭孢他啶 脆弱類擬桿菌需要甲硝唑八、支持治療八、支持治療 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡 對(duì)于粒細(xì)胞下降可以采用集落刺激因子 極重的新生兒敗血癥可以采用500750mg/kg的 目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持上述兩種藥物的使用 感染性休克：應(yīng)在用抗生素的同時(shí)，積極抗休克治療 在60分鐘內(nèi)用生理鹽水或膠體液，一次快速擴(kuò)容達(dá)到目標(biāo)是糾正休克的關(guān)鍵 必要時(shí)用血管活性劑和糖皮質(zhì)激素美國危重醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦第一小時(shí)復(fù)蘇流程圖九、預(yù)防九、預(yù)防：現(xiàn)在