急性左心衰1課件

1、急性急性(jxng)心力衰竭心力衰竭 隆化縣醫(yī)院隆化縣醫(yī)院(yyun)李艷華李艷華 （acute heart failure）第一頁，共三十九頁。 男性病人，男性病人，70歲，大便用力后突然出現(xiàn)極度歲，大便用力后突然出現(xiàn)極度(jd)呼呼吸困難，頻煩咳嗽，極度吸困難，頻煩咳嗽，極度(jd)煩躁不安，大汗淋漓，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，被家人急送我院。檢查皮膚濕冷，被家人急送我院。檢查Bp 200/100mmHg，神志不清，全身紫紺，端坐位，極度呼吸困難，呼神志不清，全身紫紺，端坐位，極度呼吸困難，呼吸吸40次次/分分，兩肺滿布濕啰音（大中小水泡音）和哮兩肺滿布濕啰音（大中小水泡音）和哮鳴音，

2、心音被啰音遮蓋。鳴音，心音被啰音遮蓋。病例病例(bngl)Case第二頁，共三十九頁。定義定義(dngy)(dngy)Definition 急性心力衰竭急性心力衰竭是指急性的心臟病變是指急性的心臟病變引起引起心肌收縮力明顯降低心肌收縮力明顯降低，或心室負(fù)荷，或心室負(fù)荷(fh)加重而導(dǎo)致急性加重而導(dǎo)致急性心排血量心排血量顯著、急顯著、急劇的劇的降低降低，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致高，導(dǎo)致組織器官灌注不足組織器官灌注不足和和肺循環(huán)淤肺循環(huán)淤血血的臨床表現(xiàn)。的臨床表現(xiàn)。第三頁，共三十九頁。定義定義(dngy)(dngy)Definition 急性左心衰最常見，表現(xiàn)為急

3、性急性左心衰最常見，表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。肺水腫，重者伴心源性休克。 急性右心衰少見，主要急性右心衰少見，主要(zhyo)見于見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。急性右心室梗死或大塊肺栓塞。 第四頁，共三十九頁。病因病因(bngyn)(bngyn)和發(fā)病機(jī)制和發(fā)病機(jī)制Etiology and pathogenesisn病因病因 Etiology急性急性(jxng)原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損害急性左心室后負(fù)荷過重急性左心室后負(fù)荷過重急性左心室前負(fù)荷過重急性左心室前負(fù)荷過重誘因誘因第五頁，共三十九頁。病因和發(fā)病病因和發(fā)病(f bng)(f bng)機(jī)制機(jī)制Etiology and pat

4、hogenesisn 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis 急性原發(fā)性心肌損害急性原發(fā)性心肌損害 急性左心室前后負(fù)荷過重急性左心室前后負(fù)荷過重 呼吸困難呼吸困難 咳嗽咳嗽(k su) 泡沫痰泡沫痰 心室收縮或舒張功能障礙心室收縮或舒張功能障礙 急性肺水腫急性肺水腫 左室舒張末壓升高左室舒張末壓升高 肺毛細(xì)血管壓力升肺毛細(xì)血管壓力升 左房壓力升高左房壓力升高 肺靜脈壓力升高肺靜脈壓力升高 高，大于高，大于30mmHg 第六頁，共三十九頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations第七頁，共三十九頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Clinical Manifestationsn癥狀癥狀

5、 Symptoms 嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難極度煩躁不安，有瀕死感極度煩躁不安，有瀕死感頻繁咳嗽，咳白色頻繁咳嗽，咳白色(bis)(bis)或粉紅色泡沫樣痰或粉紅色泡沫樣痰第八頁，共三十九頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations體征體征 Signs 端坐位、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓端坐位、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓(d hn ln l)(d hn ln l)心率快，兩肺滿布濕啰音或哮鳴音，心尖部心率快，兩肺滿布濕啰音或哮鳴音，心尖部S3S3奔馬律奔馬律、P2P2亢進(jìn)或分裂?？哼M(jìn)或分裂。心源性休克：心源性休克：SBSBP P80mmHg80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)

6、遲鈍，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，脈搏細(xì)速，尿量減少，神志模糊，脈搏細(xì)速，尿量減少，30ml/min30ml/min。第九頁，共三十九頁。輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查Specific examinationsnBNP/NT-proBNPn 臨床意義臨床意義診斷診斷(zhndun)(zhndun)心衰的金標(biāo)準(zhǔn)心衰的金標(biāo)準(zhǔn)心衰的診斷和鑒別診斷心衰的診斷和鑒別診斷 BNP100ng/L或或NT-proBNP400ng/L或或NT-proBNP1500ng/L，90%。心衰的危險(xiǎn)分層心衰的危險(xiǎn)分層第十頁，共三十九頁。n 心肌壞死標(biāo)志物：肌鈣蛋白心肌壞死標(biāo)志物：肌鈣蛋白TnT或或TnIn臨床意

7、義臨床意義慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在衰存在(cnzi)心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中解，血清中cTn水平可持續(xù)升高水平可持續(xù)升高輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查Specific examinations第十一頁，共三十九頁。輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查Specific examinationsn心肌壞死標(biāo)志物：心肌壞死標(biāo)志物：CK-MBn臨床意義臨床意義一般一般(ybn)在發(fā)病后在發(fā)病后38h升高，升高，930h達(dá)高峰，達(dá)高峰，4872h恢復(fù)正常恢復(fù)正常血電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染經(jīng)代謝紊亂的

8、標(biāo)志物血電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染經(jīng)代謝紊亂的標(biāo)志物第十二頁，共三十九頁。輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查Specific examinationsn X X光胸片光胸片 Chest Radiography 肺紋理增多、增粗或模糊肺紋理增多、增粗或模糊肺間質(zhì)水腫所致的肺間質(zhì)水腫所致的Keley BKeley B線線雙肺門有呈放射狀分布的大片雙肺門有呈放射狀分布的大片云霧云霧(ynw)(ynw)狀陰影狀陰影（“蝶翼征蝶翼征”）第十三頁，共三十九頁。輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查Specific examinations超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 Echocardiograph動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血

9、氣分析(fnx)(fnx) Arterial blood gas analysis 低氧血癥、酸中毒低氧血癥、酸中毒心電圖及心肌壞死標(biāo)志物心電圖及心肌壞死標(biāo)志物 第十四頁，共三十九頁。診斷診斷(zhndun)(zhndun)及鑒別診斷及鑒別診斷(zhndun)(zhndun) Diagnosis and Differential Diagnosis n 診斷診斷 Diagnosis 病史病史典型癥狀及體征典型癥狀及體征輔助檢查（心電圖、胸部輔助檢查（心電圖、胸部X X線檢查、超聲心線檢查、超聲心動(dòng)圖和動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP）排除其它排除其它(qt)(qt)疾病所致的呼吸困難和休克疾病

10、所致的呼吸困難和休克第十五頁，共三十九頁。急性左心急性左心(zu xn)衰竭的診斷流程衰竭的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、ECGECG表現(xiàn)、胸部表現(xiàn)、胸部(xin b)(xin b)X X線表線表現(xiàn)、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投痊F(xiàn)、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?0%90%）、超聲心動(dòng)圖）、超聲心動(dòng)圖初始初始(ch sh)(ch sh)治療治療進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療初步診斷（擬診）初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP考慮肺部疾患考慮肺部疾患或其他疾病或其他疾病明確診斷，并作出心衰分級(jí)、明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因有有無無異常異常

11、正常正常第十六頁，共三十九頁。診斷診斷(zhndun)(zhndun)及鑒別診斷及鑒別診斷(zhndun)(zhndun) Diagnosis and Differential Diagnosis 項(xiàng)目項(xiàng)目 心源性哮喘心源性哮喘 支氣管哮喘支氣管哮喘病史病史多有心臟病病史多有心臟病病史反復(fù)發(fā)作哮喘病史反復(fù)發(fā)作哮喘病史癥狀癥狀混合性呼吸困難，咳白混合性呼吸困難，咳白色或粉紅色泡沫樣痰色或粉紅色泡沫樣痰呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難體征體征兩肺濕啰音或哮鳴音，兩肺濕啰音或哮鳴音，以濕啰音為主，奔馬律以濕啰音為主，奔馬律兩肺滿布哮鳴音，可有肺兩肺滿布哮鳴音，可有肺氣腫征，濕啰音少或無氣腫征，濕啰音少或

12、無治療治療反應(yīng)反應(yīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、嗎啡等有效嗎啡等有效氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素有效有效第十七頁，共三十九頁。治療治療(zhlio)(zhlio)Treatment第十八頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救體位體位 Body position 端坐位，同時(shí)雙端坐位，同時(shí)雙腿下垂有利于減少回心血量，減輕心臟腿下垂有利于減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷。前負(fù)荷。吸氧吸氧 Oxygenintake 鼻導(dǎo)管吸氧或面鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，必要時(shí)面罩加壓給氧或正壓呼罩吸氧，必要時(shí)面罩加壓給氧或正壓呼吸。高流量吸。高流量(liling

13、)(liling)給氧給氧6 6- -8 8升升/ /分。應(yīng)用分。應(yīng)用消泡劑（酒精或有機(jī)硅），使泡沫表面消泡劑（酒精或有機(jī)硅），使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。善。第十九頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救嗎啡嗎啡 Morphine 是治療是治療(zhlio)(zhlio)急性肺水腫極為急性肺水腫極為有效藥物有效藥物機(jī)制：抑制中樞性交感神經(jīng)；降低呼吸中樞興奮性；中機(jī)制：抑制中樞性交感神經(jīng)；降低呼吸中樞興奮性；中樞鎮(zhèn)靜作用。樞鎮(zhèn)靜作用。適應(yīng)癥：神志清楚但煩躁不安的病人適應(yīng)癥：神志清楚但煩躁不安的病人。禁忌癥：慢

14、性肺心病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克禁忌癥：慢性肺心病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克者；老年人慎用或減量應(yīng)用。者；老年人慎用或減量應(yīng)用。用法及用量：用法及用量：3-5mg3-5mg，iviv（3min3min），必要時(shí)），必要時(shí)1515minmin后可重復(fù)后可重復(fù)使用，共使用，共2 2- -3 3次，或次，或5 5- -10mg10mg，iHiH。第二十頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救利尿劑利尿劑 Diuretics 是急性心力衰竭搶救的基是急性心力衰竭搶救的基石石機(jī)制：具有強(qiáng)大利尿、利鈉作用，減輕心臟前后負(fù)荷，機(jī)制：具有強(qiáng)大利尿、利鈉作用，減輕心

15、臟前后負(fù)荷，亦有擴(kuò)張靜脈作用，降低肺楔壓。亦有擴(kuò)張靜脈作用，降低肺楔壓。用法：呋塞米用法：呋塞米40-80mg40-80mg，iviv，2 2minmin內(nèi)推完，內(nèi)推完，1010minmin內(nèi)起效，內(nèi)起效，可持續(xù)可持續(xù)3-43-4h h，4 4h h后可重復(fù)一次。后可重復(fù)一次。注意注意(zh y)(zh y)：AMIAMI時(shí)的左心衰應(yīng)慎用，以免引起低血壓、休克時(shí)的左心衰應(yīng)慎用，以免引起低血壓、休克或嚴(yán)重心律失常等不良反應(yīng)；應(yīng)直接注入靜脈；適當(dāng)補(bǔ)鉀或嚴(yán)重心律失常等不良反應(yīng)；應(yīng)直接注入靜脈；適當(dāng)補(bǔ)鉀。第二十一頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救血管血管(xugu

16、n)(xugun)擴(kuò)張劑擴(kuò)張劑 Vasodilators 硝普鈉硝普鈉 Sodium nitroprusside硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine重組人重組人B B型利鈉肽型利鈉肽( (rhBNP) )第二十二頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救 硝普鈉硝普鈉 Sodium nitroprusside 是是急性急性(jxng)心力衰竭首選擴(kuò)血管藥心力衰竭首選擴(kuò)血管藥 擴(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷。擴(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷。用法：初始量用法：初始量16ug/min16ug/min，嚴(yán)密觀察

17、下逐漸增，嚴(yán)密觀察下逐漸增 至至5050- -100ug/min100ug/min。如并低血壓或休克。如并低血壓或休克(xik)(xik)時(shí)，可時(shí)，可 和多巴胺和（或）多巴酚丁胺聯(lián)合靜滴。和多巴胺和（或）多巴酚丁胺聯(lián)合靜滴。注意：最好用微量泵恒速注射，避免藥效不注意：最好用微量泵恒速注射，避免藥效不 到位或發(fā)生低血壓。到位或發(fā)生低血壓。第二十三頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救 硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，以擴(kuò)張小靜脈為主，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，以擴(kuò)張小靜脈為主， 降低降低(jingd)(jingd)心臟前后負(fù)荷；擴(kuò)張冠

18、狀動(dòng)脈，改善心臟前后負(fù)荷；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心心 肌供血。適用于血壓增高或血壓正常的肌供血。適用于血壓增高或血壓正常的AMIAMI 或其他原因所致的急性左心衰患者。或其他原因所致的急性左心衰患者。 用法：初始量用法：初始量5 5- -10ug/min10ug/min，每隔，每隔5 5- -10min10min可可 增增5 5- -10ug10ug，維持量，維持量5050- -100ug/min100ug/min。第二十四頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救 重組重組(zhn z)(zhn z)人人B B型利鈉肽型利鈉肽( (rhBNP) ) 具有擴(kuò)張靜脈、動(dòng)

19、脈和冠狀動(dòng)脈，利尿利鈉具有擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，利尿利鈉 作用，有效降低心臟前后負(fù)荷，抑制腎素作用，有效降低心臟前后負(fù)荷，抑制腎素- -血血 管緊張系統(tǒng)（管緊張系統(tǒng)（RASRAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)作用。）和交感神經(jīng)系統(tǒng)作用。 用法：用法：0.01-0.03ug/kg.min0.01-0.03ug/kg.min，持續(xù)，持續(xù)(chx)(chx)靜脈滴注。靜脈滴注。 療程一般療程一般3 3天，不超過天，不超過7 7天。天。第二十五頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救正性肌力正性肌力(j l)(j l)藥物藥物 Positive inotropic drug 洋地

20、黃類藥物洋地黃類藥物 Digitalis drugs多巴胺多巴胺 Dopamine多巴酚丁胺多巴酚丁胺 A dobutamine磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 Phosphodiesterase inhibitors左西孟旦左西孟旦 Levosimendan 第二十六頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救 洋地黃類藥物洋地黃類藥物 Digitalis drugs 機(jī)制：主要作用是正性肌力、降低交感神經(jīng)機(jī)制：主要作用是正性肌力、降低交感神經(jīng) 活性、負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性頻率活性、負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性頻率(pnl)(pnl)。 用法及用量：多選用西地蘭用法及用量：多選用西地蘭

21、0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次， iv iv，1010minmin，視情況，視情況2 2- -4h4h后可重復(fù)用藥，但后可重復(fù)用藥，但 每日總量不超過每日總量不超過1.2mg1.2mg。 注意：注意：AMIAMI發(fā)病發(fā)病2424h h內(nèi)禁用，但如合并快速房內(nèi)禁用，但如合并快速房 顫可慎用；禁用于重度二狹伴竇性心律者，顫可慎用；禁用于重度二狹伴竇性心律者， 此時(shí)以擴(kuò)血管藥物為主。此時(shí)以擴(kuò)血管藥物為主。第二十七頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救 鈣離子鈣離子(lz)增敏劑（增敏劑（左西孟旦左西孟旦 Levosimendan） 機(jī)制：具有鈣敏蛋白

22、的正性肌力和平滑肌機(jī)制：具有鈣敏蛋白的正性肌力和平滑肌k+k+ 通道開放引起的外周血管擴(kuò)張作用。通道開放引起的外周血管擴(kuò)張作用。 用法及用量：首劑用法及用量：首劑1224ug/kg1224ug/kg靜脈注射（靜脈注射（ 10min10min），繼以），繼以0.1ug0.1ug/ /kg.minkg.min靜脈滴靜脈滴 注，可注，可 酌情酌情(zhuqng)(zhuqng)減半或加倍。減半或加倍。第二十八頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救氨茶堿氨茶堿 Aminophylline機(jī)制：解除支氣管痙攣，同時(shí)有正性肌力機(jī)制：解除支氣管痙攣，同時(shí)有正性肌力(j l)

23、(j l)、擴(kuò)張、擴(kuò)張血管和利尿作用。血管和利尿作用。適應(yīng)癥：用于急性肺水腫早期伴有支氣管痙攣者。適應(yīng)癥：用于急性肺水腫早期伴有支氣管痙攣者。用法及用量：用法及用量：0.25g0.25g以葡萄糖水稀釋后靜推，以葡萄糖水稀釋后靜推，10min10min推完，必要時(shí)推完，必要時(shí)4 4- -6h6h可重復(fù)應(yīng)用?？芍貜?fù)應(yīng)用。第二十九頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救四肢輪流三肢結(jié)扎法四肢輪流三肢結(jié)扎法 Take turns to one of three ligation limbs method 機(jī)制：可阻礙機(jī)制：可阻礙(z i)(z i)靜脈血回流，降低前負(fù)荷

24、。靜脈血回流，降低前負(fù)荷。方法：四肢中只有三個(gè)肢體加壓，每隔方法：四肢中只有三個(gè)肢體加壓，每隔 1515- -20min20min放松一肢，輪流加壓。放松一肢，輪流加壓。第三十頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 Glucocorticoids 可降低可降低(jingd)(jingd)外周血管阻力，解除支氣管外周血管阻力，解除支氣管痙攣。痙攣。靜脈放血靜脈放血 Vein bloodletting 適用于大量輸血輸液所致的急性肺水腫適用于大量輸血輸液所致的急性肺水腫。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)( (IABP) )：對(duì)藥物治：對(duì)藥物

25、治療無效，或伴有低血壓及休克者可取得療無效，或伴有低血壓及休克者可取得較好療效。較好療效。第三十一頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救- -小結(jié)小結(jié)一匹載著一車貨物一匹載著一車貨物(huw)的疲憊不堪的馬的疲憊不堪的馬第三十二頁，共三十九頁。急性肺水腫的搶救急性肺水腫的搶救(qingji)(qingji)- -小結(jié)小結(jié)利尿劑好比利尿劑好比(hob)減輕貨車上的貨物減輕貨車上的貨物第三十三頁，共三十九頁。急性肺水腫的搶救急性肺水腫的搶救(qingji)(qingji)- -小結(jié)小結(jié) 一匹載著一車貨物一匹載著一車貨物(huw)(huw)的疲憊不堪的馬，你應(yīng)的疲憊不堪的馬，你應(yīng)該先卸下貨物該先卸下貨物(huw)(huw)（利尿（