急性左心衰1課件

1、急性急性(jxng)心力衰竭心力衰竭 隆化縣醫(yī)院隆化縣醫(yī)院(yyun)李艷華李艷華 （acute heart failure）第一頁，共三十九頁。 男性病人，男性病人，70歲，大便用力后突然出現(xiàn)極度歲，大便用力后突然出現(xiàn)極度(jd)呼呼吸困難，頻煩咳嗽，極度吸困難，頻煩咳嗽，極度(jd)煩躁不安，大汗淋漓，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，被家人急送我院。檢查皮膚濕冷，被家人急送我院。檢查Bp 200/100mmHg，神志不清，全身紫紺，端坐位，極度呼吸困難，呼神志不清，全身紫紺，端坐位，極度呼吸困難，呼吸吸40次次/分分，兩肺滿布濕啰音（大中小水泡音）和哮兩肺滿布濕啰音（大中小水泡音）和哮鳴音，

2、心音被啰音遮蓋。鳴音，心音被啰音遮蓋。病例病例(bngl)Case第二頁，共三十九頁。定義定義(dngy)(dngy)Definition 急性心力衰竭急性心力衰竭是指急性的心臟病變是指急性的心臟病變引起引起心肌收縮力明顯降低心肌收縮力明顯降低，或心室負荷，或心室負荷(fh)加重而導致急性加重而導致急性心排血量心排血量顯著、急顯著、急劇的劇的降低降低，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，導致高，導致組織器官灌注不足組織器官灌注不足和和肺循環(huán)淤肺循環(huán)淤血血的臨床表現(xiàn)。的臨床表現(xiàn)。第三頁，共三十九頁。定義定義(dngy)(dngy)Definition 急性左心衰最常見，表現(xiàn)為急

3、性急性左心衰最常見，表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。肺水腫，重者伴心源性休克。 急性右心衰少見，主要急性右心衰少見，主要(zhyo)見于見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。急性右心室梗死或大塊肺栓塞。 第四頁，共三十九頁。病因病因(bngyn)(bngyn)和發(fā)病機制和發(fā)病機制Etiology and pathogenesisn病因病因 Etiology急性急性(jxng)原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損害急性左心室后負荷過重急性左心室后負荷過重急性左心室前負荷過重急性左心室前負荷過重誘因誘因第五頁，共三十九頁。病因和發(fā)病病因和發(fā)病(f bng)(f bng)機制機制Etiology and pat

4、hogenesisn 發(fā)病機制發(fā)病機制 Pathogenesis 急性原發(fā)性心肌損害急性原發(fā)性心肌損害 急性左心室前后負荷過重急性左心室前后負荷過重 呼吸困難呼吸困難 咳嗽咳嗽(k su) 泡沫痰泡沫痰 心室收縮或舒張功能障礙心室收縮或舒張功能障礙 急性肺水腫急性肺水腫 左室舒張末壓升高左室舒張末壓升高 肺毛細血管壓力升肺毛細血管壓力升 左房壓力升高左房壓力升高 肺靜脈壓力升高肺靜脈壓力升高 高，大于高，大于30mmHg 第六頁，共三十九頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations第七頁，共三十九頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Clinical Manifestationsn癥狀癥狀

5、 Symptoms 嚴重呼吸困難嚴重呼吸困難極度煩躁不安，有瀕死感極度煩躁不安，有瀕死感頻繁咳嗽，咳白色頻繁咳嗽，咳白色(bis)(bis)或粉紅色泡沫樣痰或粉紅色泡沫樣痰第八頁，共三十九頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations體征體征 Signs 端坐位、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓端坐位、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓(d hn ln l)(d hn ln l)心率快，兩肺滿布濕啰音或哮鳴音，心尖部心率快，兩肺滿布濕啰音或哮鳴音，心尖部S3S3奔馬律奔馬律、P2P2亢進或分裂?？哼M或分裂。心源性休克：心源性休克：SBSBP P80mmHg80mmHg，表情淡漠，反應

6、遲鈍，表情淡漠，反應遲鈍，神志模糊，脈搏細速，尿量減少，神志模糊，脈搏細速，尿量減少，30ml/min30ml/min。第九頁，共三十九頁。輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查Specific examinationsnBNP/NT-proBNPn 臨床意義臨床意義診斷診斷(zhndun)(zhndun)心衰的金標準心衰的金標準心衰的診斷和鑒別診斷心衰的診斷和鑒別診斷 BNP100ng/L或或NT-proBNP400ng/L或或NT-proBNP1500ng/L，90%。心衰的危險分層心衰的危險分層第十頁，共三十九頁。n 心肌壞死標志物：肌鈣蛋白心肌壞死標志物：肌鈣蛋白TnT或或TnIn臨床意

7、義臨床意義慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在衰存在(cnzi)心肌細胞壞死、肌原纖維不斷崩心肌細胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中解，血清中cTn水平可持續(xù)升高水平可持續(xù)升高輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查Specific examinations第十一頁，共三十九頁。輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查Specific examinationsn心肌壞死標志物：心肌壞死標志物：CK-MBn臨床意義臨床意義一般一般(ybn)在發(fā)病后在發(fā)病后38h升高，升高，930h達高峰，達高峰，4872h恢復正?；謴驼Ｑ娊赓|(zhì)、肌酐、血糖、感染經(jīng)代謝紊亂的

8、標志物血電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染經(jīng)代謝紊亂的標志物第十二頁，共三十九頁。輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查Specific examinationsn X X光胸片光胸片 Chest Radiography 肺紋理增多、增粗或模糊肺紋理增多、增粗或模糊肺間質(zhì)水腫所致的肺間質(zhì)水腫所致的Keley BKeley B線線雙肺門有呈放射狀分布的大片雙肺門有呈放射狀分布的大片云霧云霧(ynw)(ynw)狀陰影狀陰影（“蝶翼征蝶翼征”）第十三頁，共三十九頁。輔助輔助(fzh)(fzh)檢查檢查Specific examinations超聲心動圖超聲心動圖 Echocardiograph動脈血氣分析動脈血

9、氣分析(fnx)(fnx) Arterial blood gas analysis 低氧血癥、酸中毒低氧血癥、酸中毒心電圖及心肌壞死標志物心電圖及心肌壞死標志物 第十四頁，共三十九頁。診斷診斷(zhndun)(zhndun)及鑒別診斷及鑒別診斷(zhndun)(zhndun) Diagnosis and Differential Diagnosis n 診斷診斷 Diagnosis 病史病史典型癥狀及體征典型癥狀及體征輔助檢查（心電圖、胸部輔助檢查（心電圖、胸部X X線檢查、超聲心線檢查、超聲心動圖和動圖和BNP/NT-proBNP）排除其它排除其它(qt)(qt)疾病所致的呼吸困難和休克疾病

10、所致的呼吸困難和休克第十五頁，共三十九頁。急性左心急性左心(zu xn)衰竭的診斷流程衰竭的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、ECGECG表現(xiàn)、胸部表現(xiàn)、胸部(xin b)(xin b)X X線表線表現(xiàn)、血氣分析異常（氧飽和度現(xiàn)、血氣分析異常（氧飽和度90%90%）、超聲心動圖）、超聲心動圖初始初始(ch sh)(ch sh)治療治療進一步治療進一步治療初步診斷（擬診）初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP考慮肺部疾患考慮肺部疾患或其他疾病或其他疾病明確診斷，并作出心衰分級、明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因評估嚴重程度、確定病因有有無無異常異常

11、正常正常第十六頁，共三十九頁。診斷診斷(zhndun)(zhndun)及鑒別診斷及鑒別診斷(zhndun)(zhndun) Diagnosis and Differential Diagnosis 項目項目 心源性哮喘心源性哮喘 支氣管哮喘支氣管哮喘病史病史多有心臟病病史多有心臟病病史反復發(fā)作哮喘病史反復發(fā)作哮喘病史癥狀癥狀混合性呼吸困難，咳白混合性呼吸困難，咳白色或粉紅色泡沫樣痰色或粉紅色泡沫樣痰呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難體征體征兩肺濕啰音或哮鳴音，兩肺濕啰音或哮鳴音，以濕啰音為主，奔馬律以濕啰音為主，奔馬律兩肺滿布哮鳴音，可有肺兩肺滿布哮鳴音，可有肺氣腫征，濕啰音少或無氣腫征，濕啰音少或

12、無治療治療反應反應強心、利尿、擴血管、強心、利尿、擴血管、嗎啡等有效嗎啡等有效氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素有效有效第十七頁，共三十九頁。治療治療(zhlio)(zhlio)Treatment第十八頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救體位體位 Body position 端坐位，同時雙端坐位，同時雙腿下垂有利于減少回心血量，減輕心臟腿下垂有利于減少回心血量，減輕心臟前負荷。前負荷。吸氧吸氧 Oxygenintake 鼻導管吸氧或面鼻導管吸氧或面罩吸氧，必要時面罩加壓給氧或正壓呼罩吸氧，必要時面罩加壓給氧或正壓呼吸。高流量吸。高流量(liling

13、)(liling)給氧給氧6 6- -8 8升升/ /分。應用分。應用消泡劑（酒精或有機硅），使泡沫表面消泡劑（酒精或有機硅），使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。善。第十九頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救嗎啡嗎啡 Morphine 是治療是治療(zhlio)(zhlio)急性肺水腫極為急性肺水腫極為有效藥物有效藥物機制：抑制中樞性交感神經(jīng)；降低呼吸中樞興奮性；中機制：抑制中樞性交感神經(jīng)；降低呼吸中樞興奮性；中樞鎮(zhèn)靜作用。樞鎮(zhèn)靜作用。適應癥：神志清楚但煩躁不安的病人適應癥：神志清楚但煩躁不安的病人。禁忌癥：慢

14、性肺心病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克禁忌癥：慢性肺心病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克者；老年人慎用或減量應用。者；老年人慎用或減量應用。用法及用量：用法及用量：3-5mg3-5mg，iviv（3min3min），必要時），必要時1515minmin后可重復后可重復使用，共使用，共2 2- -3 3次，或次，或5 5- -10mg10mg，iHiH。第二十頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救利尿劑利尿劑 Diuretics 是急性心力衰竭搶救的基是急性心力衰竭搶救的基石石機制：具有強大利尿、利鈉作用，減輕心臟前后負荷，機制：具有強大利尿、利鈉作用，減輕心

15、臟前后負荷，亦有擴張靜脈作用，降低肺楔壓。亦有擴張靜脈作用，降低肺楔壓。用法：呋塞米用法：呋塞米40-80mg40-80mg，iviv，2 2minmin內(nèi)推完，內(nèi)推完，1010minmin內(nèi)起效，內(nèi)起效，可持續(xù)可持續(xù)3-43-4h h，4 4h h后可重復一次。后可重復一次。注意注意(zh y)(zh y)：AMIAMI時的左心衰應慎用，以免引起低血壓、休克時的左心衰應慎用，以免引起低血壓、休克或嚴重心律失常等不良反應；應直接注入靜脈；適當補鉀或嚴重心律失常等不良反應；應直接注入靜脈；適當補鉀。第二十一頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救血管血管(xugu

16、n)(xugun)擴張劑擴張劑 Vasodilators 硝普鈉硝普鈉 Sodium nitroprusside硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine重組人重組人B B型利鈉肽型利鈉肽( (rhBNP) )第二十二頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救 硝普鈉硝普鈉 Sodium nitroprusside 是是急性急性(jxng)心力衰竭首選擴血管藥心力衰竭首選擴血管藥 擴張小動脈、小靜脈，減輕心臟前后負荷。擴張小動脈、小靜脈，減輕心臟前后負荷。用法：初始量用法：初始量16ug/min16ug/min，嚴密觀察

17、下逐漸增，嚴密觀察下逐漸增 至至5050- -100ug/min100ug/min。如并低血壓或休克。如并低血壓或休克(xik)(xik)時，可時，可 和多巴胺和（或）多巴酚丁胺聯(lián)合靜滴。和多巴胺和（或）多巴酚丁胺聯(lián)合靜滴。注意：最好用微量泵恒速注射，避免藥效不注意：最好用微量泵恒速注射，避免藥效不 到位或發(fā)生低血壓。到位或發(fā)生低血壓。第二十三頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救 硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 擴張小動脈和小靜脈，以擴張小靜脈為主，擴張小動脈和小靜脈，以擴張小靜脈為主， 降低降低(jingd)(jingd)心臟前后負荷；擴張冠

18、狀動脈，改善心臟前后負荷；擴張冠狀動脈，改善心心 肌供血。適用于血壓增高或血壓正常的肌供血。適用于血壓增高或血壓正常的AMIAMI 或其他原因所致的急性左心衰患者?；蚱渌蛩碌募毙宰笮乃セ颊摺?用法：初始量用法：初始量5 5- -10ug/min10ug/min，每隔，每隔5 5- -10min10min可可 增增5 5- -10ug10ug，維持量，維持量5050- -100ug/min100ug/min。第二十四頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救 重組重組(zhn z)(zhn z)人人B B型利鈉肽型利鈉肽( (rhBNP) ) 具有擴張靜脈、動

19、脈和冠狀動脈，利尿利鈉具有擴張靜脈、動脈和冠狀動脈，利尿利鈉 作用，有效降低心臟前后負荷，抑制腎素作用，有效降低心臟前后負荷，抑制腎素- -血血 管緊張系統(tǒng)（管緊張系統(tǒng)（RASRAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)作用。）和交感神經(jīng)系統(tǒng)作用。 用法：用法：0.01-0.03ug/kg.min0.01-0.03ug/kg.min，持續(xù)，持續(xù)(chx)(chx)靜脈滴注。靜脈滴注。 療程一般療程一般3 3天，不超過天，不超過7 7天。天。第二十五頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救正性肌力正性肌力(j l)(j l)藥物藥物 Positive inotropic drug 洋地

20、黃類藥物洋地黃類藥物 Digitalis drugs多巴胺多巴胺 Dopamine多巴酚丁胺多巴酚丁胺 A dobutamine磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 Phosphodiesterase inhibitors左西孟旦左西孟旦 Levosimendan 第二十六頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救 洋地黃類藥物洋地黃類藥物 Digitalis drugs 機制：主要作用是正性肌力、降低交感神經(jīng)機制：主要作用是正性肌力、降低交感神經(jīng) 活性、負性傳導和負性頻率活性、負性傳導和負性頻率(pnl)(pnl)。 用法及用量：多選用西地蘭用法及用量：多選用西地蘭

21、0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次， iv iv，1010minmin，視情況，視情況2 2- -4h4h后可重復用藥，但后可重復用藥，但 每日總量不超過每日總量不超過1.2mg1.2mg。 注意：注意：AMIAMI發(fā)病發(fā)病2424h h內(nèi)禁用，但如合并快速房內(nèi)禁用，但如合并快速房 顫可慎用；禁用于重度二狹伴竇性心律者，顫可慎用；禁用于重度二狹伴竇性心律者， 此時以擴血管藥物為主。此時以擴血管藥物為主。第二十七頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救 鈣離子鈣離子(lz)增敏劑（增敏劑（左西孟旦左西孟旦 Levosimendan） 機制：具有鈣敏蛋白

22、的正性肌力和平滑肌機制：具有鈣敏蛋白的正性肌力和平滑肌k+k+ 通道開放引起的外周血管擴張作用。通道開放引起的外周血管擴張作用。 用法及用量：首劑用法及用量：首劑1224ug/kg1224ug/kg靜脈注射（靜脈注射（ 10min10min），繼以），繼以0.1ug0.1ug/ /kg.minkg.min靜脈滴靜脈滴 注，可注，可 酌情酌情(zhuqng)(zhuqng)減半或加倍。減半或加倍。第二十八頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救氨茶堿氨茶堿 Aminophylline機制：解除支氣管痙攣，同時有正性肌力機制：解除支氣管痙攣，同時有正性肌力(j l)

23、(j l)、擴張、擴張血管和利尿作用。血管和利尿作用。適應癥：用于急性肺水腫早期伴有支氣管痙攣者。適應癥：用于急性肺水腫早期伴有支氣管痙攣者。用法及用量：用法及用量：0.25g0.25g以葡萄糖水稀釋后靜推，以葡萄糖水稀釋后靜推，10min10min推完，必要時推完，必要時4 4- -6h6h可重復應用?？芍貜蛻谩５诙彭?，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救四肢輪流三肢結(jié)扎法四肢輪流三肢結(jié)扎法 Take turns to one of three ligation limbs method 機制：可阻礙機制：可阻礙(z i)(z i)靜脈血回流，降低前負荷

24、。靜脈血回流，降低前負荷。方法：四肢中只有三個肢體加壓，每隔方法：四肢中只有三個肢體加壓，每隔 1515- -20min20min放松一肢，輪流加壓。放松一肢，輪流加壓。第三十頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 Glucocorticoids 可降低可降低(jingd)(jingd)外周血管阻力，解除支氣管外周血管阻力，解除支氣管痙攣。痙攣。靜脈放血靜脈放血 Vein bloodletting 適用于大量輸血輸液所致的急性肺水腫適用于大量輸血輸液所致的急性肺水腫。主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)( (IABP) )：對藥物治：對藥物

25、治療無效，或伴有低血壓及休克者可取得療無效，或伴有低血壓及休克者可取得較好療效。較好療效。第三十一頁，共三十九頁。急性急性(jxng)(jxng)肺水腫的搶救肺水腫的搶救- -小結(jié)小結(jié)一匹載著一車貨物一匹載著一車貨物(huw)的疲憊不堪的馬的疲憊不堪的馬第三十二頁，共三十九頁。急性肺水腫的搶救急性肺水腫的搶救(qingji)(qingji)- -小結(jié)小結(jié)利尿劑好比利尿劑好比(hob)減輕貨車上的貨物減輕貨車上的貨物第三十三頁，共三十九頁。急性肺水腫的搶救急性肺水腫的搶救(qingji)(qingji)- -小結(jié)小結(jié) 一匹載著一車貨物一匹載著一車貨物(huw)(huw)的疲憊不堪的馬，你應的疲憊不堪的馬，你應該先卸下貨物該先卸下貨物(huw)(huw)（利尿（