論醫(yī)療行為規(guī)范體系及其構(gòu)建

1、88中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)2005年2月第18卷第1期總第99期論醫(yī)療行為規(guī)范體系及其構(gòu)建蔡維生1,李秀云2(1濰坊醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生法學(xué)教研室,山東濰坊261042;2濰坊市人民醫(yī)院,山東濰坊261041)摘要對醫(yī)療行為的概念和特點進(jìn)行了界定,提出了醫(yī)療行為規(guī)范體系的概念,并認(rèn)為醫(yī)療行為規(guī)范體系由醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療道德規(guī)范和醫(yī)療法律規(guī)范組成,分析了各種規(guī)范的特點,在此基礎(chǔ)上,提出了我目醫(yī)療行為規(guī)范體系建設(shè)中應(yīng)注意的問題。關(guān)鍵詞醫(yī)療行為規(guī)范體系;醫(yī)療技術(shù)規(guī)范;醫(yī)療道德規(guī)范;醫(yī)療法律規(guī)范中圖分類號R-052文獻(xiàn)標(biāo)識碼A文章編號1001-8565(2005)01-0088-02醫(yī)療行為是合格的醫(yī)務(wù)人員按照嚴(yán)格的醫(yī)

2、療規(guī)范,對求醫(yī)者所采取的各種診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等行為的總稱。醫(yī)療行為是社會上各種行為中具有特殊性的一種。首先,醫(yī)療行為的行為主體具有法定性?！霸卺t(yī)療制度已經(jīng)建立的今日,規(guī)范醫(yī)師之法律的出爐,已經(jīng)標(biāo)志著醫(yī)療是醫(yī)師獨占的業(yè)務(wù),不許不具有醫(yī)師資格之人執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)”。其二,醫(yī)療行為的對象也是特定的,即求醫(yī)者。求醫(yī)者與病人的外延并不相同,求醫(yī)者包括病人,也包括求醫(yī)的正常人,只有向醫(yī)務(wù)人員請求醫(yī)治的人員,醫(yī)務(wù)人員才能對他們采取醫(yī)療行為,求醫(yī)者是特定時間、特定條件下的社會特定群體。所以,2醫(yī)療行為的對象具有特殊性。第三,醫(yī)療行為是受醫(yī)療行為規(guī)范約束的行為。任何社會行為都受社會規(guī)范的約束,不同性質(zhì)的社會行

3、為,受不同內(nèi)容的規(guī)范體系的約束,醫(yī)療行為是一種特殊的社會行為,所以它要受特殊的社會規(guī)范體系約束,即醫(yī)療技術(shù)規(guī)范,醫(yī)療道德規(guī)范、醫(yī)療法律規(guī)范形成的醫(yī)療規(guī)范體系的約束。本文在對醫(yī)療行為的構(gòu)成因素的基礎(chǔ)上重點論述我國醫(yī)療行為體系的構(gòu)建問題。1醫(yī)療技術(shù)規(guī)范技術(shù)規(guī)范是在長期的醫(yī)療實踐中形成的醫(yī)療行為規(guī)則,在醫(yī)療實踐中一般通稱為診療常規(guī),例如,診療常規(guī)、護(hù)理常規(guī)等。醫(yī)療技術(shù)規(guī)范是醫(yī)療規(guī)范體系的基礎(chǔ)要素,具有以下特點:1.1對醫(yī)療技術(shù)的依附性醫(yī)療技術(shù)規(guī)范并不是像醫(yī)療法律規(guī)范那樣,是一次制定的,而是在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展中逐步完善的。人類在同疾病的斗爭中,不斷發(fā)展者診療技術(shù),在應(yīng)用這些技術(shù)的過程中,會發(fā)現(xiàn)這些技術(shù)

4、的應(yīng)用中會出現(xiàn)什么問題,如何避免這些問題,從而形成應(yīng)用這些技術(shù)的規(guī)則,就是診療技術(shù)規(guī)范。例如,輸血能夠救治病人,但是人們也發(fā)現(xiàn),輸血療法中存在血型問題,如果血型不對,則會損害病人的健康,甚至奪走病人3的生命,從而形成了輸血必須首先驗血型的規(guī)則。醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的這些特點,決定了醫(yī)療技術(shù)規(guī)范對醫(yī)療技術(shù)的依附性;同樣,醫(yī)療技術(shù)規(guī)范是隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展而完善。1.2醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的客觀性道德規(guī)范和法律規(guī)范都是人的意志的體現(xiàn),他們的形成會受到社會制度、政治、文化、經(jīng)濟(jì)等因素的影響。但是醫(yī)療技術(shù)規(guī)范必須是客觀的,也就是符合客觀規(guī)律,不以人的意志為轉(zhuǎn)移。如果違背客觀規(guī)律,特別是違背醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律,醫(yī)療技術(shù)規(guī)范

5、就不會被承認(rèn),在實踐中站不住腳,也就不會存在于醫(yī)療實踐中。以上特點就決定了醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的制定者必然是醫(yī)學(xué)家,而不是法律學(xué)家、社會學(xué)家和政治學(xué)家。這一特點也決定了要將醫(yī)療技術(shù)規(guī)范上升為法律規(guī)范必須4遵循醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律,要吸收醫(yī)學(xué)家參與醫(yī)療立法。1.3通用性由于醫(yī)療技術(shù)規(guī)范具有客觀性,所以它具有世界范圍內(nèi)的通用性。應(yīng)用同一醫(yī)療技術(shù),必須遵循相同的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范,不因社會制度、政治制度、文化傳統(tǒng)的不同而不同。2醫(yī)療道德規(guī)范醫(yī)療道德規(guī)范是伴隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用的實踐而形成的最古老的社會規(guī)范之一。由于醫(yī)療工作直接涉及到人的健康和生命,所以,醫(yī)療道德規(guī)范特別發(fā)達(dá),從而形成了豐富的醫(yī)療道德規(guī)范,對規(guī)范醫(yī)療行

6、為起到了主要作用,是醫(yī)療規(guī)范體系的主要組成部分。醫(yī)療道德規(guī)范具有以下特點:2.1醫(yī)療道德規(guī)范是約定俗成的從醫(yī)療道德規(guī)范形成上來看,往往不是一蹴而就的,是在長期的醫(yī)療實踐中,逐步積累,約定俗成的。與醫(yī)療法律規(guī)范相比,沒有明確嚴(yán)格的制定程序和制定組織。從存在的形式來看,主要存在于人們的心中,表現(xiàn)為一種觀念。即使通過文字表述,也是比較原則、抽象、概括。2.2醫(yī)療道德規(guī)范所調(diào)整的范圍更加廣泛醫(yī)務(wù)人員的任何醫(yī)療行為都要受到醫(yī)療道德規(guī)范的調(diào)整,對任何醫(yī)療行為,都有一個道德評價,甚至它還調(diào)整人們的思想、動機(jī)、品格。而醫(yī)療法律規(guī)范主要是調(diào)整重要的醫(yī)療社會關(guān)系,只有那些國家認(rèn)為是重要的醫(yī)療社會關(guān)系,國家才制定相

7、應(yīng)的法律來調(diào)整。2.3依靠非國家強(qiáng)制力實現(xiàn)醫(yī)療道德規(guī)范的實現(xiàn)主要靠醫(yī)務(wù)人員內(nèi)心的力量。輿論的支持來實現(xiàn),醫(yī)療道德實現(xiàn)的強(qiáng)制性是一種精神強(qiáng)制,而不是一種行為強(qiáng)制。3醫(yī)療法律規(guī)范醫(yī)療法律規(guī)范是由國家機(jī)關(guān)依照法定的職權(quán)和程序制定的適用于醫(yī)療領(lǐng)域的行為規(guī)范。與醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療道德規(guī)范相比,醫(yī)療法律規(guī)范具有以下特點:3.1國家意志性在醫(yī)療規(guī)范體系中,只有醫(yī)療法律規(guī)范是以國家的名義制定和頒布的,是國家意志的體現(xiàn)。國家的政治制度、文化傳統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r都會影響醫(yī)療法律規(guī)范體系的形式和內(nèi)容。雖然現(xiàn)代醫(yī)療法律、法規(guī)都是以醫(yī)療技術(shù)規(guī)范為基礎(chǔ),但是作為一種法律規(guī)范,必然在不同的國家有較大的差別。例如,伊斯蘭國家的

8、醫(yī)療法律、法規(guī)必然受宗教的影響。3.2國家強(qiáng)制性中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)2005年2月第18卷第1期總第99期89國家強(qiáng)制性是法律規(guī)范有別于其他社會規(guī)范的突出特點之一,醫(yī)療法律規(guī)范也不例外。世界上所有國家的醫(yī)療法律、法規(guī)中一般都規(guī)定了違反法律、法規(guī)規(guī)定的行政法律責(zé)任、民事法律責(zé)任、刑事法律責(zé)任。例如我國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例,規(guī)定了非法行醫(yī)罪、醫(yī)療事故罪等。國家強(qiáng)制性是醫(yī)療法律規(guī)范區(qū)別于醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、道德規(guī)范的主要特點之一,也是醫(yī)療法律規(guī)范得以貫徹執(zhí)行的保障。3.3規(guī)范性任何社會規(guī)范都具有規(guī)范性。但是醫(yī)療法律規(guī)范作為法律規(guī)范的一個部分,要求明確的文字表達(dá),嚴(yán)密的邏輯結(jié)構(gòu),固定的篇章體例,這些是醫(yī)

9、療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療道德規(guī)范所不具備的。3.4以權(quán)利義務(wù)內(nèi)容為主要內(nèi)容醫(yī)療法律規(guī)范是調(diào)整醫(yī)療實踐中社會關(guān)系的社會規(guī)范,調(diào)整的主要方式就是通過規(guī)定醫(yī)療社會關(guān)系各主體間的權(quán)利、義務(wù)來實現(xiàn)的,所以,醫(yī)療法律規(guī)范的主要內(nèi)容是主體的權(quán)利、義務(wù)。而醫(yī)療技術(shù)規(guī)范主要是對醫(yī)務(wù)人員提出的行為要求;醫(yī)療道德規(guī)范主要是對人們醫(yī)療行為的要求,而且是不具體的。54新時期我國醫(yī)療行為規(guī)范體系構(gòu)建中的幾個問題以上三種醫(yī)療行為規(guī)范是規(guī)范約束醫(yī)療行為的主要社會規(guī)范,它們通過規(guī)范的指引作用、預(yù)測作用、評價作用、強(qiáng)制作用等方式共同作用于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,保證醫(yī)療行為的正確實施。當(dāng)前,我國全面實行社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制,實施依法治國和以

10、德治國相結(jié)合的基本治國方略。同時衛(wèi)生體制三項改革正在進(jìn)行。特別是實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事分配制度改革,贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度的實施,對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為產(chǎn)生了重大影響,必然產(chǎn)生一些新情況、新問題。例如,藥品供給的市場化,結(jié)果出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的藥品回扣問題;贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何處理社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系問題;隨著我國法制建設(shè)的飛速發(fā)展和公民法律意識的提高,醫(yī)療糾紛大幅度增加的問題;醫(yī)務(wù)人員重視技術(shù),輕醫(yī)療行為規(guī)范,缺乏法律意識和知識的問題等。面對新形勢、新情況,我們有必要提出建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)和法制要求的醫(yī)療行為規(guī)范體系。4.1改革目前的醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容和體系加強(qiáng)醫(yī)療規(guī)范教育。醫(yī)療行

11、為主體是醫(yī)務(wù)人員,醫(yī)務(wù)人員都必須受到醫(yī)學(xué)教育,因此,醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容對醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì),醫(yī)療行為價值選擇意向的形成具有重要作用。目前,我國的醫(yī)學(xué)教育存在著重技術(shù),輕人文教育的傾向。具體說來,醫(yī)學(xué)教育教材中主要是醫(yī)學(xué)技術(shù),而對在使用醫(yī)學(xué)技術(shù)的行為規(guī)范較少涉及。雖然,醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理課程、醫(yī)學(xué)法學(xué)課程,但是,這種教育方式存在著技術(shù)與行為規(guī)范脫節(jié)的現(xiàn)象。因此,在編寫醫(yī)學(xué)教材時,應(yīng)在每個技術(shù)的后面,編寫采取這種技術(shù)的行為規(guī)范要求,例如,婦產(chǎn)科學(xué)的人工流產(chǎn)技術(shù)后面,詳細(xì)描述使用這項技術(shù)的技術(shù)規(guī)范要求,為病人保守秘密等道德規(guī)范要求和法律規(guī)范要求。總之,應(yīng)將技術(shù)和規(guī)范教育納入一體。4.2加強(qiáng)醫(yī)療立法,提高

12、醫(yī)務(wù)人員的法律意識,依法約束醫(yī)療行為我國在新中國建立以后的根長時間里,對醫(yī)療行為的約束主要依靠道德和政策來調(diào)節(jié),醫(yī)療立法很少。雖然近年來我國先后制定了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例等法律,法規(guī),但是醫(yī)療領(lǐng)域的立法從數(shù)量到質(zhì)量,仍然不能滿足“依法治醫(yī)”的要求。例如,醫(yī)務(wù)人員收受回扣的法律定性問題、病人的權(quán)利問題、醫(yī)務(wù)人員人身權(quán)利的保護(hù)問題、醫(yī)師與護(hù)士的法律關(guān)系問題等都迫切需要專門的立法界定。同時,由于在職的醫(yī)務(wù)人員所受醫(yī)學(xué)教育的缺陷,自覺遵守醫(yī)療法律規(guī)范的意識不高,甚至存在對新法規(guī)的抵觸情緒。因此,必須加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)教育,嚴(yán)格執(zhí)法,使醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為限制在法律允許的

13、范圍內(nèi),這是目前緩解醫(yī)患關(guān)系緊張、減少醫(yī)療事故和糾紛的治本之道。4.3發(fā)揮三種規(guī)范的協(xié)同作用,建立規(guī)范的醫(yī)療秩序醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)學(xué)道德規(guī)范、醫(yī)學(xué)法律規(guī)范,是一個完整的體系。6三種醫(yī)療行為規(guī)范各有特點,在適用范圍、作用方式、強(qiáng)制程度上各有不同,在一定條件下可以互相轉(zhuǎn)化,例如,醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)學(xué)道德規(guī)范可以通過立法變成醫(yī)學(xué)法律規(guī)范。因此,在醫(yī)療行為規(guī)范的構(gòu)建和實施過程中,要注重發(fā)揮協(xié)同作用,切忌有所偏廢。醫(yī)療技術(shù)規(guī)范是醫(yī)療道德規(guī)范和醫(yī)療法律規(guī)范的基礎(chǔ),醫(yī)療道德規(guī)范形成和醫(yī)療法律規(guī)范的制定,必須遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律,違反醫(yī)療技術(shù)規(guī)范的道德和法律規(guī)范是不科學(xué)的規(guī)范,也是行不通的。醫(yī)療道德規(guī)范對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為

14、的價值選擇具有決定性意義,因此,我們在強(qiáng)調(diào)“依法治醫(yī)”的時候,不能認(rèn)為市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)療道德無能的,醫(yī)療道德對遵守醫(yī)療法律規(guī)范具有支撐作用,而且法律規(guī)范所調(diào)整的范圍要比醫(yī)療道德規(guī)范調(diào)整的范圃窄,許多方面并不需要法律調(diào)整。從對醫(yī)療行為要求的寬嚴(yán)程度上來說,法律規(guī)范是對醫(yī)療行為最低的要求,是醫(yī)務(wù)人員必須做到的;而道德規(guī)范對醫(yī)務(wù)人員的要求在某些方面更高一些。例如:醫(yī)療道德要求醫(yī)務(wù)人員“視病人與親人”,但法律不可能這樣要求。因此,我們也要避免“法律萬能論”。同時,我們也要與時俱進(jìn),研究和提倡在市場經(jīng)濟(jì)條件下的新醫(yī)療行為價值現(xiàn),例如在利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),我們也要承認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益;在強(qiáng)調(diào)“依病人為中心”的同時,也要承認(rèn)醫(yī)務(wù)人員的尊嚴(yán)和人身權(quán)利。在