脈管腫瘤與脈管畸形的臨床特點(diǎn)及治療

1、脈管腫瘤與脈管畸形的臨床特點(diǎn)及治療    脈管腫瘤與脈管畸形的臨床特點(diǎn)及治療潘凌霄 葉財(cái)盛 鄭文博 黃勇波 葉潤(rùn)儀 李松奇 李曉曦 王深明 【摘要】 【目的】 總結(jié)脈管性疾病(脈管腫瘤與脈管畸形)住院患者的臨床資料,探討該疾病的臨床特點(diǎn)以及治療方式?【方法】 對(duì)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2006年1月至2009年9月期間的592例脈管腫瘤及脈管畸形住院患者     潘凌霄 葉財(cái)盛 鄭文博 黃勇波 葉潤(rùn)儀 李松奇 李曉曦 王深明 【摘要】 【目的】 總結(jié)脈管性疾病(脈管腫瘤與脈管畸形)住院患者的臨床資料,探討該疾病的臨床特

2、點(diǎn)以及治療方式?【方法】 對(duì)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2006年1月至2009年9月期間的592例脈管腫瘤及脈管畸形住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?【結(jié)果】 脈管腫瘤187例(31.6%),脈管畸形405例(68.4%)?脈管腫瘤及脈管畸形最常見的受累部位分別為頭頸部(41.2%)及下肢(37.0%);前者出現(xiàn)臨床不適癥狀的比例(8.6%)低于后者(30.9%);前者病灶累及肌肉或骨關(guān)節(jié)的比例(12.3%)低于后者(60.1%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.001);兩組在治療方式的選擇上不盡相同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.001)?【結(jié)論】 脈管腫瘤與脈管畸形患者的臨床特點(diǎn)各異

3、,應(yīng)個(gè)體化選擇治療方案? 【關(guān)鍵詞】 脈管腫瘤;脈管畸形;臨床特點(diǎn);治療 Abstract: 【Objective】 This hospital based retrospective study assessed some clinical characteristics and therapies for patients with vascular anomalies (vascular tumors or vascular malformations) in southeast China. 【Methods】A total of 592 vascular anomalies pati

4、ents, admitted to the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from January 2006 to September 2009, were enrolled in the study. Data for clinical characteristics and therapies were collected and analyzed. 【Results】 Of the 592 cases, vascular tumors and vascular malformations accounted for

5、 31.6% and 68.4%, respectively. The most commonly involved areas of vascular tumors and vascular malformations were head and neck (41.2%) and lower limbs (37.0%), separately. 8.6% of patients with vascular tumors had definite symptoms, comparing 30.9% of patients did in vascular malformations group.

6、 12.3% of lesions involved muscle, bone or joint in vascular tumors, which was significantly lower than that (60.1%) in vascular malformations (P<0.001). What's more, there were different choices for therapies in these two groups. 【Conclusions】 Due to the clinical heterogeneity in vascular tu

7、mors and vascular malformations, therapies should be undertaken individually. Key words: vascular tumors; vascular malformations; clinical characteristics; therapy 鼻咽癌是中國(guó)廣東等地的高發(fā)惡性腫瘤,發(fā)病率居頭頸部惡性腫瘤的首位,好發(fā)于鼻咽部的咽隱窩及頂后壁,與咽鼓管咽口比鄰,其主要治療手段是高劑量放射治療,為達(dá)到局部根治及控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,放射野通常包括從顱底至頸根部?中耳腔?乳突和咽鼓管等結(jié)構(gòu)處于放射野的中心位置不可避免的遭受放射

8、損傷,可出現(xiàn)一系列早期并發(fā)癥,比如咽鼓管損傷?中耳黏膜損傷?分泌性中耳炎等,隨著放射劑量的增加損傷逐漸加重,而且許多損傷是不可逆的1?耳部最常見的并發(fā)癥是分泌性中耳炎及內(nèi)耳毛細(xì)胞放射性損傷導(dǎo)致聽力下降?對(duì)于分泌性中耳炎治療可采取穿刺抽液或鼓膜置管治療,但由于咽鼓管損傷不可逆及中耳黏膜損傷的持續(xù)存在,導(dǎo)致常常轉(zhuǎn)化為慢性分泌性中耳炎2,加上中耳黏膜小血管出血,膽固醇結(jié)晶 形成刺激肉芽生成等,隨著放療后生存時(shí)間的延長(zhǎng),許多放療后鼻咽癌患者可出現(xiàn)中耳膽固醇肉芽腫等遲發(fā)性并發(fā)癥,表現(xiàn)為耳悶塞感?耳溢液?流血性或咖啡色液?聽力下降等,由于膽固醇結(jié)晶刺激中耳黏膜增生纖維化?粘連和毒素通過圓窗膜等吸收進(jìn)入內(nèi)耳

9、引起感音性耳聾等?如不及時(shí)有效處理,最終導(dǎo)致鼓室硬化及嚴(yán)重耳聾等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?目前對(duì)放射性分泌性中耳炎多采用中耳置管等治療,但對(duì)放療后中耳膽固醇肉芽腫仍然沒有明確有效的治療方案,特別是采取中耳乳突手術(shù)治療方案很少報(bào)道?本研究將對(duì)放療后膽固醇肉芽腫的診斷和治療提出見解,對(duì)盡早診斷和治療提出依據(jù),減少嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)及阻止損傷進(jìn)一步發(fā)展,提高患者生活質(zhì)量? 1 病例資料 對(duì)2005-2008年中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉科診斷治療的鼻咽癌放療后膽固醇肉芽腫(所有病例均經(jīng)手術(shù)后病理確診)9例9耳的手術(shù)進(jìn)行分析,所有患者術(shù)前均有耳流膿或咖啡性樣物?耳悶塞感?聽力下降等(詳細(xì)情況見表1)?

10、男性5例,女性4例,年齡42 68歲,平均年齡57.6歲,放療與手術(shù)間隔時(shí)間為6 14年(平均9年),術(shù)前接受的放射劑量為68 75Gy(平均劑量 72.3 Gy)?術(shù)前臨床癥狀耳流膿或咖啡性樣物?耳悶塞感?聽力下降等,所有患者術(shù)前均行純音測(cè)聽?耳內(nèi)鏡檢查及顳骨高分辨CT?采取的手術(shù)治療方法包括開放乳突根治或完壁乳突根治術(shù),同時(shí)行鼓室成型,其中3例行開放乳突根治+鼓室成型;6例行完壁乳突根治+鼓室成型?所有患者術(shù)后均隨訪2年以上,觀察指標(biāo)主要包括術(shù)前術(shù)后臨床癥狀?聽力學(xué)變化?鼓膜情況?耳溢液?乳突腔上皮化?患者主觀癥狀改善等? < 2 結(jié) 果 術(shù)中發(fā)現(xiàn)聽骨鏈有吸收破壞5例,可見鼓室及乳突

11、腔內(nèi)大量肉芽腫組織及膽固醇結(jié)晶?完璧式乳突根治均開放面隱窩通暢引流,所有患者均采用帶一側(cè)軟骨膜的耳屏行鼓膜修補(bǔ),但不植入人工聽骨?術(shù)中均探查咽鼓管情況,從咽鼓管沖洗出粘稠分泌物3例,清理出肉芽組織2例,沖洗后注水證實(shí)咽鼓管均通暢?術(shù)后術(shù)腔填塞碘仿紗條,除其中一例開放乳突根治患者對(duì)碘仿紗過敏,術(shù)后第2天出現(xiàn)外耳道滲液較多及耳廓紅腫,予術(shù)后2 d拔出, 其余均在術(shù)后2周才拔除外耳道填塞物,隨后外耳道用泰利必妥滴耳液滴耳3次/d,連續(xù)1 2周?術(shù)后病理均確診為中耳膽固醇肉芽腫伴慢性炎癥反應(yīng)巨嗜細(xì)胞形成?術(shù)后3個(gè)月2耳出現(xiàn)鼓膜再穿孔,但耳溢液較術(shù)前明顯減少,其余7耳鼓膜完整?隨訪2年中2例鼓膜再穿孔病

12、例均未自行愈合,有1例鼓膜完整病例因外耳道肉芽及鼓膜部分脫上皮出現(xiàn)耳溢液,經(jīng)耳內(nèi)鏡處理后治愈?術(shù)前鼓膜穿孔溢液4耳,未穿孔5耳,術(shù)耳與腫瘤放療同側(cè)5耳,術(shù)后4耳鼓膜完整(80%);術(shù)耳與腫瘤放療對(duì)側(cè)4耳,術(shù)后鼓膜完整3耳(75%)?術(shù)前平均PTA(500 Hz?1 kHz?2 kHz)為90.5 dB,平均氣骨導(dǎo)差為45.8 dB,術(shù)后6個(gè)月PTA及A-B Gap則分別為62.3 dB和25.5 dB,6個(gè)月后未再檢查純音測(cè)聽,但患者主訴聽力變化不大?所有患者臨床癥狀包括耳溢液?耳悶塞感?聽力下降等均有改善?開放乳突根治+鼓膜修補(bǔ)的患者典型圖片術(shù)前耳內(nèi)鏡及顳骨CT(圖1),術(shù)后耳內(nèi)鏡復(fù)查結(jié)果(

13、圖2),術(shù)前及術(shù)后純音聽力(圖3)? 3 討 論 耳部在鼻咽癌放療中暴露在大劑量的放射野中,不可避免的出現(xiàn)一系列的放療后并發(fā)癥,可累及外耳?中耳及內(nèi)耳,主要包括皮膚損傷?外耳道狹窄?分泌性中耳炎?慢性化膿性中耳炎?中耳膽固醇肉芽腫?鼓室粘連硬化?內(nèi)耳毛細(xì)胞受損引起感音性耳聾以及蝸后聽神經(jīng)等損傷引起的神經(jīng)性耳聾等?在鼻咽癌放療中整個(gè)咽鼓管均處于高劑量的放射野,Emami等1報(bào)道TD50/5(5年內(nèi)50%可能出現(xiàn)并發(fā)癥的忍受劑量)的引起中耳急性反應(yīng)是40 Gy,慢性中耳炎的劑量是6570 Gy?當(dāng)放射量在達(dá)到50 Gy 時(shí)對(duì)咽鼓管及中耳黏膜可造成明顯受損,Lou 等2研究鼻咽癌患者放療后黏膜的改變

14、, 光鏡下可見固有層中致密膠原纖維沉著增加, 電鏡下見纖毛缺失或變形, 細(xì)胞間及細(xì)胞內(nèi)空泡形成, 大部分病理改變甚至在部分接受放療20年后的病例中仍可被檢測(cè)到?最近研究表明,放療導(dǎo)致的中耳功能障礙高達(dá)54%,其發(fā)生率僅次于鼻咽癌放療后最常見并發(fā)癥(口干癥)之后3?其發(fā)生原因主要是放療引起的咽鼓管功能障礙和中耳的直接黏膜損傷,特別是咽鼓管峽部及周圍神經(jīng)肌肉的放射損傷在中耳炎的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用?放療導(dǎo)致分泌性中耳炎經(jīng)常久治不愈,很多發(fā)展成為慢性化膿性中耳炎或中耳膽固醇肉芽腫,出現(xiàn)溢液?傳導(dǎo)性或混合性聽力下降甚至感音神經(jīng)聾,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?Lau 等4 報(bào)道放療后2 年隨訪中26 例2

15、9 耳于放療前鼓膜置管者,10 耳發(fā)生化膿性中炎,19 耳病變無改善;22 例28 耳放療后鼓膜置管者,繼發(fā)化膿性中耳炎和轉(zhuǎn)化為慢性分泌性中耳炎者各占一半,證明無論是放療前預(yù)防性還是治療性中耳置管都無法阻止慢性中耳炎發(fā)生,必將導(dǎo)致耳溢液?進(jìn)行性聽力下降等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?而對(duì)放療后慢性中耳炎的治療目前缺乏經(jīng)驗(yàn)和有效手段,文獻(xiàn)報(bào)道很少,特別是復(fù)雜性中耳炎如膽固醇肉芽腫的治療就我們所查文獻(xiàn)未見報(bào)道,所以尋找有效治療方法有著重要臨床價(jià)值?Hsu5等對(duì)15例鼻咽癌放療后19耳單純鼓膜穿孔的慢性中耳炎行1型鼓室成形術(shù)進(jìn)行回顧性分析,所有患者均接受64.8 81.0 Gy的放射量,放療后到手術(shù)時(shí)間間隔

16、17個(gè)月20年?術(shù)后6個(gè)月鼓膜完整10耳,耳漏消失11耳(58%),減少6耳(32%),13例患者(86.7%)生活質(zhì)量提高?認(rèn)為外科手術(shù)對(duì)部分鼻咽癌放療后導(dǎo)致的單純性慢性中耳炎有效,是值得提倡的治療方法? 中耳膽固醇肉芽腫的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前證實(shí)常伴發(fā)于慢性分泌性中耳炎?特發(fā)性血鼓室的膽固醇肉芽腫患者與咽鼓管功能障礙所致鼓室負(fù)壓和出血有關(guān),無論是炎癥因素還是咽鼓管功能障礙或其他因素,最終必將引起氣腔的阻塞,而氣腔阻塞?引流障礙?出血是形成膽固醇內(nèi)芽腫重要條件,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為三者可能是同一疾病的不同發(fā)展階段,中耳氣腔阻塞造成的負(fù)壓和缺氧使黏膜血管破裂出血,不能被吸收或引流的血液成分進(jìn)而

17、分解出膽固醇?膠原纖維?血紅蛋白等,后者引起異物反應(yīng)而形成膽固醇肉芽腫?新形成的肉芽腫又再次引起出血以上過程反復(fù)發(fā)生,陷入惡性循環(huán),病變不斷進(jìn)展6-9?大部分膽固醇肉芽腫是由慢性分泌性中耳炎發(fā)展而來,所以鼓膜多完整?我們病例中有4例鼓膜穿孔,可能與術(shù)前曾有多次鼓膜穿刺有關(guān),而且由于鼻咽癌放療對(duì)鼓膜生長(zhǎng)能力及咽鼓管有較大影響,造成穿刺后易繼發(fā)中耳感染導(dǎo)致鼓膜穿孔不愈合?鼻咽癌放療后的病人中慢性分泌性中耳炎是一高發(fā)疾病,其發(fā)生率高達(dá)26% 45%,咽鼓管功能不良導(dǎo)致中耳腔負(fù)壓形成,引起中耳黏膜靜脈擴(kuò)張?淤血,血管壁通透性增強(qiáng),使中耳粘膜發(fā)生一系列病理變化10-11?分泌性中耳炎遷延不愈并發(fā)中耳膽固

18、醇肉芽腫一旦形成很難消退,形成不可逆轉(zhuǎn)的病變,另外中耳黏膜的放射性損傷也符合膽固醇肉芽腫形成的機(jī)制,所以在放療后特別是長(zhǎng)期存活的患者中膽固醇肉芽腫并不少見,由于鼻咽癌放療引起的咽鼓管功能和解剖異常導(dǎo)致的放療后遲發(fā)型并發(fā)癥慢性化膿性中耳炎的治療是臨床上的難題,一般采取保守治療,手術(shù)治療很少報(bào)道,原因可能是由于擔(dān)心放療后咽鼓管功能不良及放射性耳部組織損傷影響術(shù)后恢復(fù)?但采取保守治療效果欠佳,嚴(yán)重的耳悶塞感?聽力下降及耳流膿等臨床癥狀長(zhǎng)期影響患者生活質(zhì)量,目前對(duì)中耳膽固醇肉芽腫采取手術(shù)處理更是未見報(bào)道,所以嘗試有效的手術(shù)治療手段值得探討和研究? Young等12發(fā)現(xiàn)咽鼓管功能在放療后6個(gè)月最差并且可

19、持續(xù)終生,但當(dāng)放射劑量低于70 Gy時(shí),在放療結(jié)束5年后可逐漸恢復(fù),是選擇進(jìn)行中耳手術(shù)的時(shí)機(jī),可以有較高的成功率?為保證手術(shù)成功率,我們選擇手術(shù)的病例均為放療結(jié)束后5年以上患者?Yuen和Hsu等報(bào)道的放療后慢性化膿性中耳炎鼓室成形術(shù)成功率有相似的結(jié)果分別為69%和58%,與非放射性慢性中耳炎的90%以上的鼓室成型成功率相比較低?但Hsu的結(jié)果中,在放療結(jié)束后超過5年的11耳中有8耳(73%)獲得鼓膜完整,而在4耳小于5年的病人中這一數(shù)據(jù)則僅有2耳(50%)?與腫瘤同側(cè)8耳中6耳(75%)鼓膜完整,而在于腫瘤對(duì)側(cè)耳中11耳僅有4耳(36%)獲得鼓膜完整?這一結(jié)果無法用單純性咽鼓管功能障礙和鼓室粘膜血供損傷來解釋較低的鼓室成形成功率5?所有患者中86.7%(13/15)患者術(shù)后生活質(zhì)量有提高?我們所有病例均為放療結(jié)束后5年以上患者,術(shù)后3個(gè)月2耳出現(xiàn)鼓膜再