表6：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)

1、附表6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: 南京江寧西苑診所 (章)登 記 號(hào) ：PDY60432332011517D2111(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 法定代表人：張玉風(fēng)（施惠英） (章)(主要負(fù)責(zé)人)申請(qǐng)日期： 2014 年8月18日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表6-1(一)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名 稱南京江寧西苑診所地 址南京市江寧區(qū)天印大道1099號(hào)（秣陵街道西苑新村門面房8號(hào)）/ 法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)張玉風(fēng)（施惠英）/所有制形式民營(yíng)/服務(wù)對(duì)象社會(huì)/服務(wù)方式門診/合計(jì)：10萬(wàn)合計(jì)： /注冊(cè)資金固定資金固定資金 /(資本)流動(dòng)資金流動(dòng) /資金診療科目全科醫(yī)療科

2、、口腔科、中醫(yī)科 內(nèi)科、口腔科、中醫(yī)科 床位(牙椅) 2 張牙椅 /經(jīng)營(yíng)性質(zhì)非營(yíng)利性（非政府辦） /備注：附表6-2(二)提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件1、授權(quán)委托書(shū)2、受委托人身份證復(fù)印件3、法定代表身份證復(fù)印件4、變更書(shū)面申請(qǐng)書(shū)5、變更可行性報(bào)告6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更許可前公示7、變更許可前現(xiàn)場(chǎng)公示照片8、網(wǎng)站公示頁(yè)面打印9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)10、擬開(kāi)展科目的設(shè)備清單11、擬開(kāi)展科目醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、醫(yī)師資格證執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件12、擬開(kāi)展科目的規(guī)章制度、崗位職責(zé)機(jī)構(gòu)用房租賃協(xié)議及房產(chǎn)證明復(fù)印件13、變更科目布局平面示意圖14、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件及復(fù)印

3、件15、承諾書(shū)申請(qǐng)變更登記理由 根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生部門“民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得設(shè)全科醫(yī)療科”的有關(guān)規(guī)定、社區(qū)居民的需求和診所業(yè)務(wù)工作實(shí)際情況，特申請(qǐng)將我診所原有的全科醫(yī)療科，口腔科、中醫(yī)科診療科目，變更為內(nèi)科，口腔科、中醫(yī)科法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)簽字： 2014年 08 月18 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：南京市江寧區(qū)天印大道1099號(hào)（秣陵街道西苑新村門面房8號(hào)）郵編：21111 聯(lián)系人：施惠英 電話級(jí)主管部門簽署意 見(jiàn) 年 月 日 (章)附表6-3-1(三)受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn) 受理通知編號(hào)： 簽字： 年 月 日審查(調(diào)查、核實(shí))人員意見(jiàn) 簽字： 年 月 日附表6-3-2(核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng))登記號(hào)： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng) 名 稱 地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本單位：萬(wàn)元)診療科目床位(牙椅)備注：主審人意 見(jiàn) 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn) 簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批 簽字： 年 月 日附表6-4(四)核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)： 核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記