胡瑩瑩課件2014--3-7

1、危重病人病情觀察與護(hù)理評估量表的臨床運(yùn)用ICU 胡瑩瑩2014.3.7主要內(nèi)容概述評判性思維的運(yùn)用臨床病情觀察常見的內(nèi)容ICU常用評估量表臨床運(yùn)用何謂病情觀察即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。觀察病人變化時護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情病情觀察的方法直接觀察法：視、觸、扣、聽、嗅來觀察病人的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接觀察法：醫(yī)生、家屬交流、閱覽病歷、檢查報告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)

2、儀、血糖儀。我們可能存在的問題觀察不到位輕視病情麻痹熟視無睹基本理論基礎(chǔ)不牢人員配備不夠，“我很忙”盲目的輕信主要內(nèi)容概述評判性思維的運(yùn)用臨床病情觀察常見的內(nèi)容ICU常用評估量表臨床運(yùn)用評判性思維的概念 運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在或潛在的護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實施護(hù)理措施的決策能力。 從護(hù)理的角度看：護(hù)士對臨床復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷，對事物的性質(zhì)、價值、精確性、和真實性等方面反思、推理，進(jìn)行獨(dú)立的分析、判斷、評價、演繹、歸納的能力抉擇：相信什么和做什么提高護(hù)士的評判思維-即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)

3、律，并將規(guī)律性與不同患者的個體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會問“為什么”提高護(hù)士的判斷性思維1.主動的思考活動： 評判性思維是對外界信息、刺激以及他人的“權(quán)威”性說法行積極思考，不是被動地、消極地接受刺激，而是積極參與到相應(yīng)的活動中去； 不是被動地聽侯指示，而是建設(shè)性地思考，做出自己的判斷。提高護(hù)士的判斷性思維2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過程 不斷提出問題產(chǎn)生新的觀點(diǎn)。 對思維的再思維。對自己或他人已有的某種觀點(diǎn)和思想，利用批判性思維加以審查，評價、調(diào)節(jié)和控制等。反思自己和他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅持正確的方案，糾正錯誤的方案。提高護(hù)士的判斷性思維3.審慎開放，博采眾長：

4、對被反思的思維進(jìn)行全方位的、多視角的審視，經(jīng)過理性審慎的思考，得出結(jié)論。同時要求有高度的開放性，注意聽取不同的意見，探尋各家的特點(diǎn)、特性，分析后為我所用，吸納有意義的部分。4.具有創(chuàng)造性思維的特性： 利用已有的概念、規(guī)律和原則產(chǎn)生創(chuàng)造性的想法和見解。主要內(nèi)容概述評判性思維的運(yùn)用臨床病情觀察常見的內(nèi)容ICU常用評估量表臨床運(yùn)用觀察項目 病人一般情況 神志、瞳孔、皮膚色澤、體態(tài)、 尿、便、引流液 生命體征 T、P、R、BP、SpO2 CVP 化驗結(jié)果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg+ 血常規(guī)、血?dú)?、Lac 血小板、APTT神志 正常神志清楚、對答如流 意識的觀察：嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深

5、昏迷 采用格拉斯哥評分皮膚黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或阻塞性黃疸所致 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC瞳孔 正常35mm,雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏 觀察項目：大小、對稱性、對光反射 異常瞳孔：雙側(cè)瞳孔極度縮小呈針尖樣,常見于橋腦出血。 雙側(cè)瞳孔散大,對反射光消失,常為腦疝 一側(cè)瞳孔正常,一側(cè)瞳孔散大：常見于散大一側(cè)的蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫 瞳孔忽大忽小,時而一側(cè)瞳孔散大,時而縮小或兩側(cè)交替散大,對光反射消失見于中腦損傷 尿量 正常30ml/h 尿量30ml/h為腎血流灌注不足 如小于17ml/h稱少尿

6、尿量10ml/h警惕無尿，100ml/24h稱無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。生命體征 生命體征是標(biāo)志生命活動存在與質(zhì)量的重要象征，是體格檢查必須檢查的項目之一，其內(nèi)容包括T、P、R、Bp，現(xiàn)在也有人把疼痛、脈氧飽和度看作第五個生命體征。體溫 正常范圍-口溫 36.337.2-腋溫 3637 -直腸溫度 3637.5 -晝夜有波動，一般不超過1 l什么時候需要處理？HR、P 正常值60100次/分 報警：上下限 脈率、脈律、脈搏的強(qiáng)弱等 監(jiān)測意義：監(jiān)測意義： 對心排血量的影響對心排血量的影響 求算休克指數(shù)求算休克指數(shù) 估計心肌耗氧估計心肌耗氧求算休克指數(shù)血壓 什么叫血壓 收縮壓S

7、BP （Systolic pressure）：是當(dāng)心臟收縮時，從心室射入的血液對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，這時血壓最大；此時內(nèi)壁的壓力稱為收縮壓，亦稱高壓。 舒張壓DBP（Diastolic pressure）：是心臟舒張末期，血液暫時停止射入動脈，而已流入動脈的血液靠血管壁的彈力和張力作用，繼續(xù)流動，對血管壁仍有壓力，這時的血壓稱作舒張壓。亦稱低壓。 平均動脈壓 英文縮寫為 MAP（mean arterial pressure） 一個心動周期中動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓。正常成年人平均動脈壓正常值為70105mmHg。 舒張壓+1/3脈壓差 血壓監(jiān)測的意義血壓監(jiān)測的意義呼吸 呼吸運(yùn)動主要靠胸腹

8、呼吸運(yùn)動主要靠胸腹 觀察胸腹起伏的情況 注意頻率、深度和節(jié)律 -呼吸頻率：呼吸頻率：1018次次/分分 呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙 常見的異常呼吸類型常見的異常呼吸類型 哮喘性呼吸哮喘性呼吸 嘆息樣呼吸嘆息樣呼吸 潮式呼吸等潮式呼吸等 呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反應(yīng)肺、全身及代謝異常脈氧飽和度監(jiān)測 原理及正常值原理及正常值 根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計的。的波長不同而設(shè)計的。 HbO2氧合血紅蛋白氧合血紅蛋白吸收可見紅光，吸收可見紅光，Hb吸收紅外線吸收紅外線 正

9、常值：正常值：96100%脈氧飽和度監(jiān)測SaO2（） VS PaO2（mmHg）正常 95 80100輕度低氧血癥 9094 6079中度低氧血癥 7589 4059重度低氧血癥 75 40低氧血癥低氧血癥 輕度：輕度：60-80mmHg 中度：中度：40-60mHg 重度：重度： 40mmHg 正常：80-100mmHgS SP PO O2 2與與POPO2 2關(guān)系對照關(guān)系對照項項 目目數(shù)數(shù) 值值S SP PO O2 2（）（）6060808090909191959596969999POPO2 2（mmHgmmHg）313144445757616174748181159159化驗室檢查 血糖

10、 k+ Na+ CL+ Mg+ 血常規(guī) 血?dú)?血小板血糖 正?？崭怪担?.96.1mmol/L 餐后血糖最多也不超過11.1mmol/L 高：對病人有危害 低：對病人的危害更直接、嚴(yán)重低血糖-癥狀1、饑餓感、軟弱無力、面色蒼白、頭暈、心慌、脈快、出冷汗、肢體顫抖等。 2、精神激動、恐懼、幻覺、狂躁、驚厥、抽搐、嗜睡甚至昏迷死亡。 一旦發(fā)生低血糖即可有一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙腦功能障礙低血糖發(fā)作處理一、輕癥低血糖發(fā)作時的處理一、輕癥低血糖發(fā)作時的處理 一旦確認(rèn)出現(xiàn)低血糖癥狀，立即進(jìn)食含糖食物或一旦確認(rèn)出現(xiàn)低血糖癥狀，立即進(jìn)食含糖食物或飲料、糖果，同時快速測血糖，不能口服者立即飲料、糖果，同

11、時快速測血糖，不能口服者立即靜注靜注50%葡萄糖葡萄糖40-60毫升。毫升。二、重癥低血糖發(fā)作時的處理二、重癥低血糖發(fā)作時的處理 立即靜注葡萄糖立即靜注葡萄糖40-60毫升，能進(jìn)食的繼而進(jìn)食，毫升，能進(jìn)食的繼而進(jìn)食，不能進(jìn)食的以不能進(jìn)食的以5%-10%的葡萄糖靜點(diǎn)，維持血糖于的葡萄糖靜點(diǎn)，維持血糖于正?；蚵愿哂谡！Ｈ绻莾?yōu)降糖所致的低血糖，正常或略高于正常。如果是優(yōu)降糖所致的低血糖，補(bǔ)糖至少應(yīng)持續(xù)補(bǔ)糖至少應(yīng)持續(xù)3-7天。天。低血糖發(fā)作處理 對于老人孩子，血糖寧高勿低。糖尿病患對于老人孩子，血糖寧高勿低。糖尿病患者血糖水平應(yīng)維持在者血糖水平應(yīng)維持在4.4以上，特別是對于以上，特別是對于高齡患者

12、和兒童，血糖控制水平高齡患者和兒童，血糖控制水平“寧高勿寧高勿低低”，以預(yù)防癥狀性低血糖及無知覺低血，以預(yù)防癥狀性低血糖及無知覺低血糖。建議糖尿病患者在服用降糖藥或注射糖。建議糖尿病患者在服用降糖藥或注射胰島素后切忌延誤進(jìn)餐，控制好運(yùn)動時間胰島素后切忌延誤進(jìn)餐，控制好運(yùn)動時間和運(yùn)動量和運(yùn)動量。鉀 血清鉀濃度在3.55.5mmol/L 血清鉀5.5mmol/L時稱高血鉀 低鉀血癥-臨床表現(xiàn) 肌無力： -四肢軟弱無力 -軀干、呼吸肌、呼吸困難、窒息 -軟癱、腱反射減弱或消失 腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹等 心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常低鉀血癥-臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)-煩躁不安、倦怠、深腱反射消失、頭

13、暈、淡漠-神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥） 血管麻痹可出現(xiàn)休克 積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素 途徑：補(bǔ)鉀口服為首選必要時靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀時濃度不宜過高速度不宜過快見尿補(bǔ)鉀. 口服 （1）補(bǔ)鉀時，能口服盡量口服，不能口服者靜脈補(bǔ)充.口服氯化鉀對胃有一定的刺激性應(yīng)在飯后服用. （2）一日3次，10ml-20ml/次。常規(guī)劑量成人每次0.51g（6.713.4mmol）用溫開水溶解后服用，每日13次，飯后服用，并按病情調(diào)整劑量。一般成人每日最大劑量為6g（80mmol）。低鉀血癥-治療低鉀血癥-治療靜脈（靜脈補(bǔ)氯化鉀，嚴(yán)禁推注 ）濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol

14、/L（相當(dāng)于1000ml液體中含鉀最多3g）速度：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/L以下 (約每小時補(bǔ)鉀量小于1.5g）高鉀血癥-原因 攝入過多 排出困難 細(xì)胞內(nèi)鉀外移 細(xì)胞外液容積減少或血液濃縮 其它：抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀高鉀血癥-臨床表現(xiàn) 無特異性 心血管表現(xiàn)-常有心動過緩或心率不齊-嚴(yán)重時室顫，最后心臟停搏于舒張期-典型心電圖表現(xiàn) 早期T波高尖，QT間期延長 QRS波增寬，PR間期延長 血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化高鉀血癥-治療 停用：含鉀藥物，去除高鉀原因 降低血鉀濃度 -促進(jìn)k+進(jìn)入細(xì)胞 輸注碳酸氫鈉溶液 輸注葡萄糖溶液及胰島素 -透析療法：腹膜透析、血液

15、透析（血鉀6.5mmol/L） 對抗心律失常 -靜脈注射10葡萄糖酸鈣20ml -能緩解k+對心肌的毒性作用動脈血?dú)夥治觯?）PH:反應(yīng)機(jī)體酸堿狀態(tài)正常值為7.357.45PH7.45堿中毒（2）Paco2：反應(yīng)肺通氣功能 正常值3545mmHg低于35mmHg 通氣過度高于45mmHg 通氣不足、二氧化碳潴留動脈血?dú)夥治觯?）Pao2：反應(yīng)肺交換或氧合功能 正常值為高于80mmHg 低于80mmHg，提示肺交換功能障礙和低氧血癥 正常值：正常值：12 mmol/L 意義：休克越嚴(yán)重，時間越長，血乳酸濃意義：休克越嚴(yán)重，時間越長，血乳酸濃度越高度越高 乳酸鹽濃度超過乳酸鹽濃度超過8mmol/L

16、者，死亡率幾達(dá)者，死亡率幾達(dá)100%。 動脈血乳酸動脈血乳酸血小板 血小板正常值：（100-300）109/L 低于50 109/L：會有出血危險 低于20109/L：出血危險加大 低于10109/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命主要內(nèi)容概述評判性思維的運(yùn)用臨床病情觀察常見的內(nèi)容ICU常用評估量表臨床運(yùn)用Autar下肢深靜脈血栓危險度評分量表評分項目1分2分3分4分5分6分7分特殊危險等級（口服避孕藥）20-35歲35歲懷孕/產(chǎn)后期創(chuàng)傷危險分級頭或胸脊柱骨盆下肢特定年齡組31-4041-5051-6061外科治療（只可選一項）小手術(shù)（40活動度受限（可自助）非常受限（需

17、要幫助）輪椅完全臥床休息高危疾病潰瘍性結(jié)腸炎貧血慢性心臟病心肌梗塞惡性腫瘤靜脈曲張既往深靜脈血栓或心腦血管意外史Autar下肢深靜脈血栓危險度評分量表體重指數(shù)BMI（Body Mass Index）即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標(biāo)，主要反映全身性超重和肥胖。體重指數(shù)（BMI ）=體重（kg）身高（m2 ）正常：BMI =體重18-25超重：BMI =體重25-30輕度肥胖BMI 30中度肥胖BMI 35重度肥胖BMI 40Autar下肢深靜脈血栓危險度評分量表 評判標(biāo)準(zhǔn)： 分值6 無危險 分值7-10 低危險(41%)靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)2006

18、版分級描 述0級沒有癥狀1級輸液部位發(fā)紅，伴或不伴疼痛2級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫3級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸摸到硬結(jié)4級輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，可觸摸到條索狀的靜脈2.5cm，有膿液滲出肌力評分肌力分級0級：完全癱瘓、肌力完全喪失、無肌肉收縮。1級：可見肌肉輕微收縮，但無機(jī)體運(yùn)動。2級：可移動位置，但不能抬起。3級：機(jī)體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級：能做對抗阻力的運(yùn)動，但肌力減弱。5級：肌力正常。格拉斯哥昏迷評分(GCS)表15分表示為正常狀態(tài)。如顱腦損傷在傷后6小時的Gcs計分低于5分者為嚴(yán)重顱腦損傷，68分者為重度損傷，912分為中度

19、損傷，1315分為輕度損傷。睜眼 E語言 V運(yùn)動M 4 分：自然睜眼 5分：回答正確6分：遵命運(yùn)動3 分： 呼喚睜眼 4分:回答錯誤5分：疼痛抵抗2 分： 刺痛睜眼 3分：含糊不清4分：疼痛躲避1 - 無睜眼 2分：唯有聲嘆3分：屈曲反應(yīng)1分:不能發(fā)音2分：強(qiáng)直反應(yīng)1分：無反應(yīng)兒童（4次次/班）班）頻繁成分輸血（頻繁成分輸血（5L/24h）非常規(guī)靜脈單次注藥非常規(guī)靜脈單次注藥靜脈一種血管活性藥物靜脈一種血管活性藥物持續(xù)靜脈滴注抗心律失常藥持續(xù)靜脈滴注抗心律失常藥電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常應(yīng)用降溫毯應(yīng)用降溫毯動脈置管測壓動脈置管測壓48h內(nèi)快速洋地黃化內(nèi)快速洋地黃化評分 標(biāo)準(zhǔn)3測定心排出量測定心排出量快速利尿治療體液超負(fù)荷或腦水腫快速利尿治療體液超負(fù)荷或腦水腫積極糾正代謝性堿中毒積極糾正代謝性堿中毒積極糾正代謝性酸中毒積極糾正代謝性酸中毒緊急行胸穿，腹膜后或心包穿刺緊急行胸穿，腹膜后或心包穿刺積極抗凝治療（