肺炎安徽省中醫(yī)院

1、 肺肺 炎炎講授目的和要求1、掌握肺炎的分類和診斷程序、掌握肺炎的分類和診斷程序2、重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療、重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療3、了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和、了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷診斷肺炎概述肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）是指終末氣道、肺泡和）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥肺間質(zhì)的炎癥WHOWHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2 2位死亡原因，是我國(guó)位死亡原因，是我國(guó)6 6種主要病死原因之一種主要病死原因之一分類1、解剖或影象學(xué)、解剖或影象學(xué)2、病原學(xué)、病原學(xué)3、患病環(huán)境分類、患病環(huán)

2、境分類n即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（肺泡間孔（CohnCohn孔）孔）肺泡肺泡肺段肺段肺葉肺葉n以肺泡腔病變?yōu)橹饕苑闻萸徊∽優(yōu)橹鱪常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌nX X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影線顯示節(jié)段性片狀密度增高影解剖分類分類小葉性肺炎（lobular pneumonia）即支氣管肺炎（即支氣管肺炎（bronchopneumoniabronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管）：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張等多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等X X線顯示沿肺紋理分布

3、的融合性斑點(diǎn)狀陰影線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)引起多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫腫X X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影高陰影 病因分類 1、細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎2 2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3 3、病毒性肺

4、炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5 5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6 6、物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎、物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎細(xì)菌性肺炎 u最常見(jiàn)，占肺炎的最常見(jiàn)，占肺炎的80%80%u 常見(jiàn)致病菌常見(jiàn)致病菌 需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等；菌等； 需氧革蘭染色陰性桿菌：需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞

5、菌、不動(dòng)桿菌等；血桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等； 厭氧菌；厭氧菌；病原菌變化趨勢(shì)近近2020年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率增加真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變患病環(huán)境分類 按發(fā)生環(huán)境可分為：按發(fā)生環(huán)境可分為： 1 1、社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)獲

6、得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2 2、醫(yī)院獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAPCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎發(fā)病的肺炎; ; 排除醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。排除醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。常見(jiàn)病原體：肺炎球菌（常見(jiàn)病原體：肺炎球菌（40%40%），流感嗜血桿菌，非），流感嗜血桿菌，

7、非典型病原體，呼吸道病毒，典型病原體，呼吸道病毒，G-G-桿菌；桿菌；不同治療場(chǎng)所的不同治療場(chǎng)所的CAPCAP病原體分布有所差別；病原體分布有所差別； （門(mén)診，住院，入?。ㄩT(mén)診，住院，入住ICU)ICU)2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） HAPHAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院于入院4848小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎革蘭染色陰性桿菌（50%50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%30%）金黃色葡萄球菌（10%10%）u輕中度和早發(fā)性（入院后或機(jī)械通氣5天）HAP，以肺炎鏈球菌，流

8、感嗜血桿菌，甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和抗生素敏感腸桿菌科細(xì)菌為常見(jiàn)；u重癥，晚發(fā)性和免疫低下宿主HAP，以多耐藥G-桿菌如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌，腸桿菌科細(xì)菌以及G+球菌如MRSA多見(jiàn)；uESBL+肺克和大腸桿菌已成為某些地區(qū)和醫(yī)院晚發(fā)HAP的重要病原體；u厭氧菌多見(jiàn)于有誤吸的患者；u真菌多見(jiàn)于免疫低下宿主；起?。捍蠖嗥鸩〖?，可因病原體，宿主，并發(fā)癥而有差異；呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，咯血或血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺；全身癥狀：發(fā)熱，神經(jīng)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)；臨床表現(xiàn)體征體征u熱性病容熱性病容u肺部：望肺部：望-呼吸運(yùn)動(dòng)減弱呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸觸-語(yǔ)顫增強(qiáng)語(yǔ)顫增強(qiáng)

9、叩叩-濁音濁音 聽(tīng)聽(tīng)-支氣管呼吸音或支氣管肺泡支氣管呼吸音或支氣管肺泡 呼吸音，濕羅音呼吸音，濕羅音u心臟：心率增快，心律失常，心音低鈍，心臟：心率增快，心律失常，心音低鈍， 奔馬律；奔馬律；u部分可出現(xiàn)胸腔積液體征；部分可出現(xiàn)胸腔積液體征； 如何診斷肺炎？如何診斷肺炎？（1）新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病灶，）新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病灶， 除外其他除外其他 非感染性疾病非感染性疾?。?）發(fā)熱大于）發(fā)熱大于38C（3）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加 重，并出現(xiàn)膿性痰；伴有或不伴胸痛；重，并出現(xiàn)膿性痰；伴有或不伴胸痛；（4）肺實(shí)變體征和）肺實(shí)變體征和

10、/或濕羅音；或濕羅音；（5）WBC10X109/L或或80%N80%，并有核左移或中毒顆粒，并有核左移或中毒顆粒右中葉肺炎正位片X線檢查右中葉肺炎右側(cè)位片診 斷肺炎鏈球菌肺炎的治療1.1.抗菌藥物治療抗菌藥物治療2.2.支持治療支持治療3.3.并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理4.4.感染性休克的治療感染性休克的治療1.抗菌藥物治療u首選：青霉素首選：青霉素G Gu對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用氟喹諾酮類、頭孢噻肟，頭孢曲感染者選用氟喹諾酮類、頭孢噻肟，頭孢曲松三代頭孢、萬(wàn)古霉素，替考拉寧等；松三代頭孢、萬(wàn)古霉素，替考拉寧等；u療程：通常療程：通常14

11、14天，或退熱后天，或退熱后3 3天停藥或由靜天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。2.支持療法臥床休息臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等3.并發(fā)癥的處理 若體溫降而復(fù)升或若體溫降而復(fù)升或3 3天內(nèi)仍不下降者：天內(nèi)仍不下降者：u可能有細(xì)菌耐藥（耐青霉素的肺炎鏈球菌可能有細(xì)菌耐藥（耐青霉素的肺炎鏈球菌PRSP)PRSP)u肺外感染如膿胸、心包炎等肺外感染如膿胸、心包炎等u混合感染、混合感染、u藥物熱藥物熱u并存其它疾病并存其它疾病u懷疑膿胸者，應(yīng)積極排膿引流懷疑膿胸者，應(yīng)積極排膿引流 4.感染性休克的治療補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 90 mmHgmmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)，以保證重要器官的血液供應(yīng)控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒