肝癌放射治療現(xiàn)狀及進(jìn)展2015

1、段學(xué)章段學(xué)章302醫(yī)院腫瘤放療中心醫(yī)院腫瘤放療中心三大因素：三大因素：1.1.慢性肝病背景，慢性肝病背景，2.2.影像學(xué)檢查結(jié)果，影像學(xué)檢查結(jié)果，3.3.血清血清AFPAFP水平水平滿足1+2a兩項(xiàng)或者1+2b+3三項(xiàng)時(shí)可以確立HCC的臨床診斷1.具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)2.典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。如果肝臟占位直徑2c

2、m，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。3.血清AFP400g/L持續(xù)1個(gè)月或200g/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)直徑1cm每3個(gè)月復(fù)查US等保持不變病灶增大/影像學(xué)改變進(jìn)入其他按病灶大小診斷的流程必要時(shí)肝穿刺活檢慢性肝病和/或肝硬化患者（AFP+US）直徑1cm動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像學(xué)檢查（多排CT/MRI掃描）1-2cm和2種檢查均無(wú)典型表

3、現(xiàn)2cm和1種檢查具有典型表現(xiàn)AFPAFP肝穿刺活檢和/或DSA檢查排除肝癌明確診斷不能明確影像學(xué)隨訪無(wú)結(jié)節(jié)AFPAFP動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MR平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)有結(jié)節(jié)無(wú)結(jié)節(jié)典型表現(xiàn)無(wú)典型表現(xiàn)按病灶大小進(jìn)入隨訪或其他診斷流程AFP+影像學(xué)隨訪/2-3個(gè)月 （AFP+US）/6個(gè)月診斷HCC，進(jìn)入治療流程肝癌診斷程序BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期2010)u手術(shù)治療(肝切除與肝移植) u介入治療u局部消融治療(主要包括射頻、微波、冷凍消融等)u放射治療：3DCRT,IMRT,IGRT,Cyberknife, TOMO therapyu其他：生物治療 分子靶向治療 系統(tǒng)化療 中醫(yī)藥治療(1)腫瘤局限腫瘤

4、局限,因肝功能不能手術(shù)切除;或腫瘤位于重要解剖結(jié)構(gòu),在技術(shù)上無(wú)法切除,或拒絕手術(shù);(2)手術(shù)后有殘留病灶者手術(shù)后有殘留病灶者;(3)需要肝臟局部腫瘤處理需要肝臟局部腫瘤處理,否則會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥,如膽管梗阻,門靜脈和肝靜脈的瘤栓,對(duì)膽管梗阻的患者可以先進(jìn)行引流,緩解黃疸,再進(jìn)行放療(4)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的處理遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的處理:如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移,姑息治療.(5)KPS70分分.原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí),臨床腫瘤學(xué)雜志,20011,.作者 年份 病例數(shù) 方法 放療劑量 療效(%)梁霞 2008 28 3D-CRT 53. 6 6. 6Gy 57 39 0 4 100 85 60 C

5、R PR SD PD 1 2 3生存率 夏廷毅 2006 123 刀 45-50Gy/10-15次 24 69.9 35.8 30.7 (I/II期期) 59 24 24(III期期) 陳龍華 2003 32 3D-CRT 4863Gy 87.5 12.5 100 - 97Lawrence 1991 33 FUDR+3D-CRT 48 Cheng 1999 13 3D-CRT 40-60Gy 58 54 41 小肝癌大肝癌 ( (一一) ) 肝癌的靶區(qū)定位肝癌的靶區(qū)定位 不確定性不確定性主要來(lái)源主要來(lái)源: 靶區(qū)勾勒:由于圖像分辨率、清晰度等原因,從CT、MRI 和模擬定位機(jī)上決定靶區(qū)時(shí)的誤差;

6、 器官移動(dòng):因呼吸、心臟搏動(dòng)引起器官運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的不確定性。 Shimizu等采用高速M(fèi)RI,50 名肝癌患者 最大值： C-C方向 3.9 cm；A-P方向 2.3 cm ；L-R 3.1 cm 平均值： C-C方向 2.1cm；A-P方向 0.8 cm ；L-R 0.9 cm 蔣國(guó)梁等: CT 和 MRI 圖像融合技術(shù)來(lái)確定 GTV CT采用動(dòng)脈期; MRI采用T2像;CT+MRI圖象融合. PTV=5-10mm+CTV=GTV+4mm B. 主動(dòng)呼吸控制裝置(ABC) PTV=6mm+CTV C.電子射野影像儀(EPID)拍攝驗(yàn)證片(EPI). 從 CTV 到PTV 的外放邊界是：C-C方向

7、 6.0 mm；A-P方向 5.7 mm；L-R方向 5.0 mm。 王民華等:評(píng)價(jià)肝癌細(xì)胞的侵襲范圍,尋找GTV-CTV的外放范圍.A:有包膜的腫瘤無(wú)微侵犯 B:無(wú)包膜無(wú)微侵犯的肝癌MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 4

8、674760 70 70 47.0 0.5 2 72 1.3 0.7 6 78 4.0 0.8 9 87 6.01.0 12 99 8.1 1.3 23 122 15.4 2.0 14 136 9.4 2.7 2 138 1.3 3.0 2 140 1.3 4.0 9 149 6.0 MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476CT勾畫 腫瘤體積大小與所有標(biāo)

9、本實(shí)際侵犯范圍的相關(guān)性結(jié)果: 149患者中,有79名患者的微侵犯在0.5-4mm之間,侵襲程度與低的血小板記數(shù)呈負(fù)相關(guān),與高的AFP值,大腫瘤,門靜脈侵襲和進(jìn)展期TNM分期呈正相關(guān),77例直徑小于5cm的患者中,96.1%(74/77)的微侵襲小于2mm,而在AFP值小于400ug/l的90名患者中,有94.5%的微侵襲小于2mm結(jié)論結(jié)論:GTV-CTV:GTV-CTV的外放距離是的外放距離是4mm.4mm.MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476 (二) 放療計(jì)劃設(shè)計(jì)的基本原則 以共面放射野

10、為主，或加非共面野，共設(shè)置 26 個(gè)放射野。設(shè)計(jì)的原則是：射野通過(guò)肝臟的路徑要短，并盡可能保護(hù)一部分正常肝臟不受任何放射劑量或較低劑量的照射。 (三) 3DCRT 和 IMRT 劑量學(xué)的比較 蔣國(guó)梁，等：29名肝癌患者中央?yún)^(qū)域?yàn)楦伟┎≡? 7個(gè)放射野聚焦于腫瘤照射;腫瘤中央的劑量為50 Gy,其外圍的劑量，逐步降低分別為25 Gy和10 Gy肝癌的3DCRT和IMRT放療計(jì)劃劑量分布的比較3-DCRT和IMRT照射肝癌時(shí)腫瘤和正常肝臟劑量的比較IMRT3DCRT50. 1 6. 250. 3 5. 4p 0. 05腫瘤量/GyV5 /%V10 /%V23 /%MDTNL /GyRILD發(fā)生率/

11、%46 2049 21p = 0. 00035 1340 15p = 0. 000p = 0. 000p = 0. 000p = 0. 00322 826 912 314 30. 45 0. 320. 57 0. 43曾昭沖。肝癌放療應(yīng)采用何種分割劑量,中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15（4）：347常規(guī)分割適形放療放射性肝炎的發(fā)生率和死亡率作者 病例數(shù) 分次劑量(Gy) 總劑量(Gy) 放射性肝炎發(fā)生率(%) 死亡率(%) Liu等 76 1.8 50.4 0 0Cheng等 89 1.8 49.96.2 19 9.0Li等 45 1.8 50.4 20 2.2Yamada等 19 2.0

12、60 0 （四）肝癌放療應(yīng)采用何種分割劑量？Seong 等 50 1.8 50.18.3 12 2.0 曾昭沖。肝癌放療應(yīng)采用何種分割劑量,中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15（4）：347常規(guī)分割非適形放療放射性肝炎的發(fā)生率和死亡率常規(guī)分割非適形放療放射性肝炎的發(fā)生率和死亡率作者 病例數(shù) 分次劑量(Gy) 總劑量(Gy) 放射性肝炎發(fā)生率(%) 死亡率(%) Guo等 76 1.8,2.0 30,50 0 0Ishikura等 25 2.0 50 0 0Seong等 30 1.8 449 0 0Zeng等 54 2.0 50 0 0曾昭沖。肝癌放療應(yīng)采用何種分割劑量,中華放射腫瘤學(xué)雜志，200

13、6，15（4）：347低分割適形放療放射性肝炎的發(fā)生率和死亡率低分割適形放療放射性肝炎的發(fā)生率和死亡率作者 病例數(shù) 分次劑量(Gy) 總劑量(Gy) 放射性肝炎發(fā)生率(%) 死亡率(%) Liang等 128 4-8 53.66.6 15 12.5Wu等 94 4-8 56 13 4.3結(jié)論：結(jié)論： 如果用LQ模式 將6Gy9次的低分割轉(zhuǎn)化為常規(guī)分割劑量, 即可計(jì)算出, 當(dāng)/介于1-2時(shí), 正常肝組織受量相當(dāng)于常規(guī)分割劑量的108-126Gy,當(dāng)/介于12-16Gy，腫瘤組織受量?jī)H66.0-69.4Gy。低分割放療對(duì)正常肝組織的損傷重于對(duì)腫瘤的殺傷圖1常規(guī)照射劑量分布圖2 三維適形放療劑量分布

14、 3D-CRT治療肝癌結(jié)果a:放療前 b:放療后3月 c:放療后6月 d:放療后1年放療前放療后放療前放療后放療前放療后JA EUN KOO等CRT+TACE治療有下腔靜脈癌栓(IVCTT)的HCC,共42例患者患者數(shù)字 42 29平均年齡 SD (years) 548 5112 0.30男性 38 (90.5) 26 (89.7) 1.00HBsAg 活性 35 (83.3) 22 (75.9) 0.55Child-Pugh 分級(jí) 0.81 A 26 (61.9) 17 (58.6) B 16 (38.1) 12 (41.4)MeanSD MELD score 7.52.9 8.96.2 0

15、.20血清 AFP (ng/mL) 0.81 1,000 22 (52.4) 14 (48.3) 1,000 20 (47.6) 15 (51.7)原發(fā)腫瘤體積 (cm) 10.04.0 12.93.8 0.01右心室侵襲 10 (23.8) 3 (10.3) 0.21門靜脈侵襲 19 (45.2) 15 (51.7) 0.59BCLC stage* 0.80 B 15 (35.7) 12 (41.4) C 27 (64.3) 17 (58.6) 特征 TACE+CRT患者數(shù) TACE患者數(shù) p 值JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol

16、. Phys., 2010,78(1), 180187腫瘤反應(yīng) TACE+CRT患者數(shù)(共42) TACE患者數(shù)(共29例) p 值Overall 0.01CR 6 (14.3) 0PR 12 (28.6) 4 (13.8)SD 12 (28.6) 7 (24.1)PD 12 (28.6) 18 (62.1)反應(yīng)率* 18 (42.9) 4 (13.8) 0.01無(wú)進(jìn)展率 30 (71.4) 11 (37.9) 0.01JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187TACE+ 3D-CRT治

17、療有下腔靜脈癌栓的肝癌細(xì)胞JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187A:肝癌治療前B:肝癌介入治療后C:肝癌介入治療后放療癌栓靶區(qū)分布圖D:下腔靜脈癌栓放療后消失上名患者3D-CRT的DVH圖JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187TACE+ CRT治療組的患者總生存率高于TACE治療組JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Bio

18、l. Phys., 2010,78(1), 180187IVCTT治療反應(yīng) (A) 和IVCTT發(fā)展組兩組治療的總的生存率的比較JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187 年齡 0.99 (0.97-1.02) 0.69 性別 0.84 (0.33-2.13) 0.71 HBsAg 活性 1.04 (0.52-2.09) 0.92Child-Pugh class B 3.29 (1.81-5.97) 0.01 3.44 (1.79-6.61) 1,000 ng/ml) 1.26 (0.71-2.24) 0.43原發(fā)腫瘤體積 1.11 (1.04-1.20) 0.01右心室侵襲 1.26 (0.59-2.70) 0.55門靜脈侵襲 2.97 (1.63-5.39) 0.01 2.31 (1.19-4.50) 0.01BCLC stage C 2.36 (1.24-4.49) 0.01IVCTT進(jìn)展 5.06 (2.74-9.33) 0.01 4.05 (2.00-8.21) 0.01治療 (TACE+CRT) 0