特殊情況內(nèi)膜癌的放療

1、特殊情況內(nèi)膜癌的放療2016-11-13因內(nèi)科疾病無法手術(shù)的內(nèi)膜癌 高齡患者比率不斷增加，65歲以上患者達18.2% 盡管手術(shù)技術(shù)（陰式手術(shù)、腔鏡手術(shù)等）、麻醉和圍手術(shù)期管理水平不斷提高 約3-9%患者因內(nèi)科合并癥或高齡無法完成手術(shù) 體外放療近距離治療內(nèi)分泌治療的模式可有明顯獲益Medically inoperable stage I adenocarcinoma of the endometrium treated with radiotherapy lone I期內(nèi)膜癌的5年無進展生存率 G1 94% G2 92% G3 78% IJROBP 1987;13:483-8Systemic r

2、eview: Radiation therapy alone in medical non-operable endometrial carcinoma納入25項研究2694例單純放療的患者1976-2013年分期I-IV治療方式治療方式比例比例體外+近距離1278(47.4%)單純近距離放療1383 (51.3%)單純體外放療33 (1.2%)European Journal of Cancer 65 (2016) 172-81治療效果治療方式3級副反應(yīng)EBRT+BT3.7%BT alone2.8%EBRT alone1.2% 需外科干預(yù)1.6% (range: 0-5%)副反應(yīng)指標95%C

3、I5年疾病特異生存率DSS78.5% 74.5%-82.5%5年局控率LC79.9%75.7%-84.1%5年總生存率OS53.2% 49.3%-57.1%Systemic review: Radiation therapy alone in medical non-operable endometrial carcinomaEuropean Journal of Cancer 65 (2016) 172-81Image-based three-dimensional conformal brachytherapy for medically inoperable endometrial ca

4、rcinomaI期內(nèi)膜癌的精確期內(nèi)膜癌的精確放療放療 共38例患者，2007-2013年 MRI/CT based HDR-BTEBRT CTV包括宮體、宮頸、陰道1-2cmBrachytherapy 13 (2014) 542-547劑量劑量BT aloneBT+EBRT平均CTV D90 EQD248.6 5.672.46.0 Gy, 平均GTVD90 EQD2172.359.6 138.064.6 Gy.Image-based three-dimensional conformal brachytherapy for medically inoperable endometrial ca

5、rcinoma 中位隨訪15個月 2年局控率 90.6% 2年總生存率 94.4% 未發(fā)生2級遠期副反應(yīng)Brachytherapy 13 (2014) 542-547Consensus statement for brachytherapy for the treatment of medically inoperable endometrial cancerAmerican Brachytherapy Society（ABS）,Brachytherapy 14 (2015) 587-599Consensus statement for brachytherapy for the treatm

6、ent of medically inoperable endometrial cancer結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)影像影像勾畫定義勾畫定義GTVT2加權(quán)MRI可見病灶CTVMRI/CT 全部宮體、宮頸、上1-2cm陰道OARMRI/CT 乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱、腸管、未累及的下1/3陰道American Brachytherapy Society（ABS）,Brachytherapy 14 (2015) 587-599Consensus statement for brachytherapy for the treatment of medically inoperable endometrial cance

7、r建議 I期 內(nèi)膜癌： 單純近距離放療可用于I期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且MRI未深肌層受侵的患者。 無法行MRI的情況下，建議體外聯(lián)合腔內(nèi)放療。CTV D90 近距離治療48Gy 聯(lián)合放療65GyGTV 80Gy限量 乙狀結(jié)腸&直腸D2cc 70-75Gy 膀胱D2cc 80-100Gy 腸管D2cc 65GyAmerican Brachytherapy Society（ABS）,Brachytherapy 14 (2015) 587-599Consensus statement for brachytherapy for the treatment of medically inoperabl

8、e endometrial cancer 體外聯(lián)合近距離治療 EBRT45-50Gy包括全部宮體、宮頸、淋巴引流區(qū)（宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總骶前） 施源器包括環(huán)或陰道卵圓體宮頸劑量 勾畫GTV（包括可見腫瘤、內(nèi)膜線、宮頸） 勾畫CTV（包括全部宮體超過漿膜層、宮頸、上1-2cm陰道） CTV D90 EQD270-75Gy GTV EQD2 80-90GyAmerican Brachytherapy Society（ABS）,Brachytherapy 14 (2015) 587-599建議 II期 內(nèi)膜癌：Consensus statement for brachytherapy fo

9、r the treatment of medically inoperable endometrial cancer 體外聯(lián)合近距離治療 EBRT45-50Gy包括全部宮體、宮頸、淋巴引流區(qū)（宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總骶前） 增大淋巴結(jié)可采用IMRT加量至65Gy* 小腸限量V555cm3# 勾畫GTV（包括任何可見腫瘤、內(nèi)膜線、宮頸） 勾畫CTV（包括全部宮體超過漿膜層、宮頸、上1-2cm陰道） CTV D90 EQD270-75Gy GTV EQD2 80-90Gy*Pract Radiat Oncol2014;4:90-98#Int J Radiat Oncol Biol Phys

10、2013;85:1262-1268American Brachytherapy Society（ABS）,Brachytherapy 14 (2015) 587-599建議 III期 內(nèi)膜癌： 推薦的EBRT+BT劑量Consensus statement for brachytherapy for the treatment of medically inoperable endometrial cancerAmerican Brachytherapy Society（ABS）,Brachytherapy 14 (2015) 587-599 對于無法行手術(shù)治療的內(nèi)膜癌患者，選擇放療的局控率和

11、副反應(yīng)發(fā)生率可接受 影像學MRI評估，放療范圍更明確 精確放療可能進一步提高療效 需進一步研究復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的放療性子宮內(nèi)膜癌的放療 早期內(nèi)膜癌術(shù)后約10-15%出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā) 其中3/4為單純陰道復(fù)發(fā) PORTEC1后續(xù)分析顯示陰道復(fù)發(fā)后挽救性根治放療后5年總生存率65%GOG99, Gynecol Oncol 2004;92:74451PORTEC-1 trial., J Clin Oncol 2011;29:1692700Gynecol Oncol 2003;89:2019NCCN指南對復(fù)發(fā)腫瘤放療的建議 Definitive salvage for vaginal recurren

12、ce of endometrial cancer: The impact of modern intensity-modulated-radiotherapy with image-based HDR brachytherapy and the interplay of the PORTEC 1 risk stratification理論上, 精確放療科提高腫瘤控制率并降低副反應(yīng)發(fā)生率2004-2013年，共41例，中位年齡71歲80%單純陰道復(fù)發(fā)，20%陰道+淋巴結(jié)復(fù)發(fā)陰道復(fù)發(fā)腫瘤大小2.6 (07.5)cm90%采用IMRT行45Gy/25f98%體外+腔內(nèi)放療2%單純腔內(nèi)放療Radiot

13、herapy and Oncology 113 (2014) 126131DVHCTV體積25.3 cc (5.769.6)CTV-D9076.0 Gy (61.383.2)Bladder D2cc60.6 Gy (51.272.2)Rectum D2cc58.3 Gy (52.971.6)Sigmoid D2cc52.0 Gy (46.175.5)Definitive salvage for vaginal recurrence of endometrial cancer: The impact of modern intensity-modulated-radiotherapy with

14、image-based HDR brachytherapy and the interplay of the PORTEC 1risk stratification 中位隨訪時間18個月 3級急性副反應(yīng)0% 3級遠期副反應(yīng)8%Radiotherapy and Oncology 113 (2014) 126131臨床完全緩解率95%3年局控率95%3年全身控制率61%3年無復(fù)發(fā)生存率68%3年總生存率67%Definitive salvage for vaginal recurrence of endometrial cancer: The impact of modern intensity-

15、modulated-radiotherapy with image-based HDR brachytherapy and the interplay of the PORTEC 1risk stratification 遠處轉(zhuǎn)移和總生存的影響因素：肌層浸潤深度、FIGO分期、FIGO分級Radiotherapy and Oncology 113 (2014) 126131 GOG0238 (NCT00492778) II期研究：陰道/盆腔復(fù)發(fā)，未接受過放療，45Gy/25f EBRT+近距離放療/體外加量+同步順鉑化療 對于陰道/盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者，存在高危復(fù)發(fā)風險的患者可考慮放療聯(lián)合化療E

16、SMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial CancerDec,2014, Milan, Italy放療后復(fù)發(fā) 體外放療后復(fù)發(fā)多位于盆腔外 對于放射野內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，再程放療多不可行 再程放療/再程姑息放療可能導(dǎo)致嚴重的副反應(yīng)，包括出血或疼痛 -ABS guideline 根據(jù)ER/PR選擇激素治療 或考慮化療/靶向藥物腫瘤性質(zhì)對放療選擇的影響腫瘤性質(zhì)對放療選擇的影響ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer危險分組危險分組特點特點治療選擇治療選擇低危Ia期，G1-

17、2，LVSI（-）不需輔助治療中危Ib期，G1-2，LVSI（-）輔助近距離治療降低陰道復(fù)發(fā)對于年齡小于60歲者可考慮不行輔助治療中高危Ia期，G3或I期，G1-2，LVSI（+）全面手術(shù)分期后淋巴結(jié)陰性： 輔助近距離治療降低陰道復(fù)發(fā)率/觀察未手術(shù)分期：LVSI（+）行EBRT降低盆腔復(fù)發(fā)G3、LVSI(-)者單純近距離放療降低陰道復(fù)發(fā)建議參加臨床試驗高危Ib期，G3 / II期 / III期無殘存病灶 / 非內(nèi)膜樣癌（漿液性、透明細胞、未分化、癌肉瘤）手術(shù)分期淋巴結(jié)陰性A EBRT降低局部復(fù)發(fā)B 無法EBRT者行近距離放療降低陰道復(fù)發(fā)為手術(shù)分期建議EBRT，可考慮序貫輔助化療提高PFS和CS

18、S，聯(lián)合治療可能由于單純放/化療進展期III期有殘存病灶 / IV A期晚期IB期Dec,2014, Milan, ItalySubstantial LVSI is a significant risk factor for recurrence in endometrial cancer大量脈管瘤栓是強烈預(yù)后影響因素盆腔局部復(fù)發(fā) (HR 6.2 CI 2.416)遠處轉(zhuǎn)移(HR 3.6 CI 1.96.8) 總生存(HR 2.0 CI 1.33.1).European Journal of Cancer(2015) 51, 17421750EBRT降低盆腔局部復(fù)發(fā)率(HR 0.3 CI 0.

19、10.8)Substantial LVSI is a significant risk factor for recurrence in endometrial cancerEuropean Journal of Cancer(2015) 51, 17421750Substantial LVSI is a significant risk factor for recurrence in endometrial cancer 治療決定應(yīng)基于“大量”脈管瘤栓存在。European Journal of Cancer(2015) 51, 17421750A prospective phase II

20、 study of chemoradiation followed by adjuvant chemotherapy for FIGO stage I-IIIa (1988) uterine papillary serous carcinoma of the endometriumGynecol Oncol. 2013 May ; 129(2): 304309 前瞻性II期研究，F(xiàn)IGO1988-I-IIIa期子宮內(nèi)膜漿乳癌 32例，2001-2009 完整手術(shù)分期 術(shù)后同步紫杉醇周療(50 mg/m2)、 盆腔放療45Gy 陰道殘端加量 4周期輔助紫杉醇化療A prospective phase II study of chemoradiation followed by adjuvant chemotherapy for FIGO stage I-IIIa (1988) uterine papillary serous carcinoma of the endometriumGynecol Oncol. 2013 May ; 129(2): 304309同步化療完成率： 60%完成5周期 33%完成4周期 2%完成3周期紫杉醇輔助