張娟護理服務(wù)全過程在臨床護理

1、學(xué)習(xí)臨床護理服務(wù)全過程內(nèi)三病區(qū)內(nèi)三病區(qū) 張張 娟娟 2015-07臨床護理服務(wù)全過程14項內(nèi)容內(nèi)容 14.出院隨訪和出院隨訪和 延續(xù)護理延續(xù)護理 13.落實醫(yī)院感染預(yù)防落實醫(yī)院感染預(yù)防 與控制措施與控制措施12.以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)11.督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練10.提供教育指導(dǎo)、關(guān)注提供教育指導(dǎo)、關(guān)注患者安全、療效和心理患者安全、療效和心理 9. 根據(jù)病情和自理能力，安根據(jù)病情和自理能力，安 排患者生活護理排患者生活護理 8、深化專科護理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局、深化?？谱o理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局 1.做好入院患者護理做好入院患者護理 2.協(xié)助醫(yī)生體格檢查協(xié)助醫(yī)生體

2、格檢查 3.嚴密觀察病情嚴密觀察病情 動態(tài)監(jiān)護患者動態(tài)監(jiān)護患者 4.提出護理問題，關(guān)注風(fēng)險并發(fā)癥提出護理問題，關(guān)注風(fēng)險并發(fā)癥 和副作用和副作用 5.準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑準確執(zhí)行診療計劃和醫(yī)囑 確保療效與安全確保療效與安全 6.危重患者有護理計劃或危重患者有護理計劃或 護理重點護理重點 7.上級上級 護士審核計劃的適宜性護士審核計劃的適宜性建立臨床護理服務(wù)全過程背景建立臨床護理服務(wù)全過程背景n 學(xué)習(xí)思考實踐:p 解讀解讀廣東省醫(yī)院臨床護理服務(wù)評價指南廣東省醫(yī)院臨床護理服務(wù)評價指南p 結(jié)合結(jié)合臨床護理技術(shù)規(guī)范臨床護理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇基礎(chǔ)篇)p 遵循臨床護理基本原則遵循臨床護理基本原則臨床護理基本

3、原則內(nèi)容臨床護理基本原則內(nèi)容臨床護理原則貫穿整個護理服務(wù)全過程臨床護理原則貫穿整個護理服務(wù)全過程獲知病情的內(nèi)容（11項） 生命體征生命體征（T、P、R、BP、疼痛疼痛） 臟器功能：循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺功能臟器功能：循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、感覺功能 內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境：電解質(zhì)/酸堿酸堿/體液平衡體液平衡（生化檢驗結(jié)果、生化檢驗結(jié)果、癥狀體征癥狀體征） 進食進食 （關(guān)注患者進食的喜好關(guān)注患者進食的喜好） 營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài) （營養(yǎng)篩查營養(yǎng)篩查、BMI指標）指標） 排泄排泄 皮膚黏膜皮膚黏膜 精神精神 認知認知 心理狀態(tài)心理狀態(tài) 生活自理能力生活自理能力（ADL）貫穿護士日常工作，貫穿護士日常工作，是護

4、士觀察病情的是護士觀察病情的主要內(nèi)容，是護士主要內(nèi)容，是護士掌握病情、提煉病掌握病情、提煉病情（陽性結(jié)果），情（陽性結(jié)果），報告病情的主線報告病情的主線獲知病情的方法p 觀察觀察p 體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼吸、血壓SpO2p 量表評分量表評分p 體格檢查體格檢查（建議醫(yī)護共同體查建議醫(yī)護共同體查）p 護理記錄護理記錄p 醫(yī)療記錄，病程記錄，醫(yī)囑等醫(yī)療記錄，病程記錄，醫(yī)囑等p 交接班，（醫(yī)護）查房交接班，（醫(yī)護）查房本院量表種類1、住院患者跌倒、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估護理表墜床風(fēng)險評估護理表2、Braden壓瘡風(fēng)險護理單壓瘡風(fēng)險護理單3、基本生活活動能力（、基本生活活動能力（AD

5、L）量表（）量表（Barthel指數(shù)）指數(shù)） 4、疼痛評估量表、疼痛評估量表5、格拉斯哥昏迷評分（、格拉斯哥昏迷評分（GCS）6、深靜脈血栓（、深靜脈血栓（DVT)觀察護理單觀察護理單7、營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）報告病情的順序p 姓名、床號、性別、年齡姓名、床號、性別、年齡p 入院方式、主要診斷入院方式、主要診斷p 主訴及癥狀主訴及癥狀p 體征、體格檢查結(jié)果體征、體格檢查結(jié)果p 實驗室檢查，陽性數(shù)據(jù)實驗室檢查，陽性數(shù)據(jù)p 量表評估結(jié)果量表評估結(jié)果p 護理問題，潛在并發(fā)癥護理問題，潛在并發(fā)癥p 主要治療護理經(jīng)過主要治療護理經(jīng)過p 其他：意見和建議其他：意見和建議臨床護

6、理服務(wù)全過程臨床護理服務(wù)全過程14項在臨床工作中的落實項在臨床工作中的落實一、做好入院患者的護理一、做好入院患者的護理九、根據(jù)病情和自理能力，安排患者生活護理九、根據(jù)病情和自理能力，安排患者生活護理十四、出院隨訪和延續(xù)護理十四、出院隨訪和延續(xù)護理一、做好入院患者的護理 原文原文: 14. 1做好入院患者的護理做好入院患者的護理n 妥善安排病房與床單位妥善安排病房與床單位， 及時通知管床醫(yī)師初步診治及時通知管床醫(yī)師初步診治，根據(jù)病情采根據(jù)病情采取舒適體位取舒適體位n 做好入院評估，提出護理做好入院評估，提出護理重點重點n 幫助其盡快熟悉環(huán)境幫助其盡快熟悉環(huán)境，介紹主管醫(yī)生，責(zé)任護士介紹主管醫(yī)生，

7、責(zé)任護士 檢查方法：查看病歷、詢問病人檢查方法：查看病歷、詢問病人14.1 做好患者入院護理 依據(jù)依據(jù):臨床護理技術(shù)規(guī)范臨床護理技術(shù)規(guī)范第二版第二版P96，第三章第一節(jié)，第三章第一節(jié)“入院入院”，做，做好好 入院患者護理入院患者護理，包括入院，包括入院前、中、后前、中、后護理重點護理重點14.1 做好患者入院護理入院前入院前:獲取患者信息，根據(jù)病情，合理安排獲取患者信息，根據(jù)病情，合理安排n 獲取患者信息獲取患者信息 患者基本情況患者基本情況:年齡性別、疾病診斷、主訴、體征、特殊需求年齡性別、疾病診斷、主訴、體征、特殊需求n 甄別不同病情、病種和?？频男枵鐒e不同病情、病種和?？频男枨笄髇 妥善

8、安排病房與床單位妥善安排病房與床單位:原則安全、便捷、舒適病重一監(jiān)護室、搶救室和靠近護士站病房;設(shè)施藥品特殊需求-老年、消瘦、肢體活動功能障礙-氣墊床脊柱手術(shù)和損傷-硬板床特殊病人-傳染病隔離病房根據(jù)病情和生活自理需要準備設(shè)施及物品。進餐、行走、睡眠等14.1 做好患者入院護理入院時入院時:核對患者身份，做好病情和相關(guān)資料交接核對患者身份，做好病情和相關(guān)資料交接n 核對患者身份。建立手腕帶，核對手腕帶信息，姓名、床號、住院號核對患者身份。建立手腕帶，核對手腕帶信息，姓名、床號、住院號n 病情交接病情交接:依據(jù)臨床護理基本原則4交接(報告）病情通過11項初步評估項目，明確初步診斷、癥狀體征、實驗

9、室檢查數(shù)據(jù)的異常結(jié)果，治療處理過程、疾病高風(fēng)險、護理高風(fēng)險等相關(guān)資料交接?；颊卟v資料及貴重物品，送至病床14.1 做好患者入院護理入院后：入院后：及時準確處置及時準確處置n 測量生命體征，危重病人優(yōu)先緊急處理測量生命體征，危重病人優(yōu)先緊急處理n 通知管床醫(yī)師診治，準確執(zhí)行診療通知管床醫(yī)師診治，準確執(zhí)行診療n 做好病情觀察評估與告知做好病情觀察評估與告知做好首次護理評估。圍繞臨床護理基本原則11項內(nèi)容。護理高危風(fēng)險的評估及預(yù)防(壓瘡、跌倒、ADL、DVT等）完成入院告知:基本情況及入院指導(dǎo)幫助其盡快熟悉環(huán)境n 根據(jù)評估初步制定護理計劃及護囑根據(jù)評估初步制定護理計劃及護囑n 準確記錄及交接班準確

10、記錄及交接班九、根據(jù)病情和自理能力，安排患者生活護理原文原文:14.9 根據(jù)病情和自理能力根據(jù)病情和自理能力 安排患者生活護理安排患者生活護理n 根據(jù)ADL評估結(jié)果，提供個性化護理n 增進患者舒適，鼓勵術(shù)后患者早期活動、早期恢復(fù)生理功能和自理能力n 安排患者飲食、個人衛(wèi)生、臥位和身體活動、排泄等護理n 根據(jù)病情和自理能力調(diào)整護理級別檢查方法：查看病人、查看護理評估檢查方法：查看病人、查看護理評估九、根據(jù)病情和自理能力，安排患者生活護理九、根據(jù)病情和自理能力，安排患者生活護理u 依據(jù)依據(jù):臨床護理技術(shù)規(guī)范臨床護理技術(shù)規(guī)范第二版，第二章第十一節(jié)第二版，第二章第十一節(jié)P81“自理能自理能力與日常生活

11、活動能力評估力與日常生活活動能力評估”，做好住院患者生活護理，做好住院患者生活護理u 評估工具的運用評估工具的運用專業(yè)的觀察判斷能力基本生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數(shù)）九、根據(jù)病情和自理能力，安排患者生活護理維持最基本的生存及生活需要所必須進行的活動，包括自理活動（如維持最基本的生存及生活需要所必須進行的活動，包括自理活動（如進食、穿衣、如廁、沐浴、衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生等）和功能性移動（如床上進食、穿衣、如廁、沐浴、衛(wèi)生、口腔衛(wèi)生等）和功能性移動（如床上活動、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等）活動、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等）基本生活活動能力（基本生活活動能力（ADLADL）定義）定義九、根據(jù)病情

12、和自理能力，安排患者生活護理九、根據(jù)病情和自理能力，安排患者生活護理 根據(jù)專業(yè)的評估為患者提供個體化生活護理根據(jù)專業(yè)的評估為患者提供個體化生活護理 依據(jù)依據(jù):臨床護理技術(shù)規(guī)范臨床護理技術(shù)規(guī)范第二版第五章第一節(jié)第二版第五章第一節(jié)P 143“限制限制/活動的活動的 護理護理”、第三節(jié)、第三節(jié)P182飲食營養(yǎng)護理飲食營養(yǎng)護理”、第五節(jié)、第五節(jié)P212“個人衛(wèi)生個人衛(wèi)生/清潔清潔/自理自理”，做好住院患者生活護理，做好住院患者生活護理n責(zé)任人:責(zé)任護士n原則:因人、因病、因時而異n制定幫助和自理活動計劃一哪些需要給予幫助，幫助多少，如何幫助n安排落實幫助計劃:責(zé)任護士自己做?學(xué)生?護工?家屬?怎么做?

13、n評價患者需求是否滿足:別人做-指導(dǎo)、監(jiān)督和管理:是否掌握要領(lǐng)？護理結(jié)局n根據(jù)患者的治療、康復(fù)進展調(diào)整生活護理方案n反饋:醫(yī)生、護士交班十四、出院隨訪和延續(xù)護理十四、出院隨訪和延續(xù)護理原原文：14.14 出院隨訪和延續(xù)護理出院隨訪和延續(xù)護理n護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括生活和工作中的注意事項n根據(jù)病情交代患者出院后繼續(xù)治療、門診復(fù)診門診復(fù)診或轉(zhuǎn)往社康中心或其他醫(yī)院的注意事項，予以必要的居家照顧知識予以必要的居家照顧知識，保證出院后治療和護理的連續(xù)性n評估患者出院時的身體狀況，選擇合適的運送方式，必要時指導(dǎo)患者病歷復(fù)印的相

14、關(guān)流程 檢查方法：詢問護士及即將出院病人檢查方法：詢問護士及即將出院病人14.14 出院隨訪和延續(xù)護理出院隨訪和延續(xù)護理依據(jù)依據(jù)臨床護理技術(shù)規(guī)范臨床護理技術(shù)規(guī)范第二版第三章第三節(jié)第二版第三章第三節(jié)“出院出院”101，第四節(jié)第四節(jié)“出院后延續(xù)護理與長期護理出院后延續(xù)護理與長期護理”P102p出院前評估是出院隨訪和延續(xù)護理的基礎(chǔ)p評估六要素：病情、ADL、自我管理能力、家庭支持度、社區(qū)支持度、患者的家居環(huán)境。 在評估的基礎(chǔ)上制定出院隨訪和實施延續(xù)護理措施在評估的基礎(chǔ)上制定出院隨訪和實施延續(xù)護理措施14.14 出院隨訪和延續(xù)護理出院隨訪和延續(xù)護理評估評估關(guān)鍵關(guān)鍵環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)評估患者病情及出院后需要獲得的

15、延續(xù)性治療和護理評估患者的自理能力及其相關(guān)影響因素如：年齡、意識、精神、感知等病理生理因素評估自我管理能力，如：注射用藥、口服用藥、引流管等。評估家庭支持度，如：家庭成員的關(guān)心幫助及經(jīng)濟支持評估社會支持度，如：能否尋求社康中心的咨詢和幫助；經(jīng)濟困難的患者能否獲得社會來源的經(jīng)濟支持等評估患者的家居環(huán)境，包括：居住環(huán)境是否干凈、安全、是否安裝平安鐘、電梯等14.14 出院隨訪和延續(xù)護理出院隨訪和延續(xù)護理在評估的基礎(chǔ)上制定出院隨訪和實施延續(xù)護理措施在評估的基礎(chǔ)上制定出院隨訪和實施延續(xù)護理措施n氣墊床使用、翻身枕的使用、簡易接尿袋使用n藥品自我管理指導(dǎo)：藥物儲存的方法、按醫(yī)囑服藥、勿自行減量加量、勿漏服n?？谱o理技術(shù)指導(dǎo)：家庭氧療、造口護理、留置尿管、胃管、P