睡眠呼吸暫停綜合征.

1、睡眠呼吸暫停綜 合 征(SAS)楊海梅定義分型發(fā)病率病因與發(fā)病機制癥狀檢查與診斷治療護理 睡眠呼吸暫停綜合征(Sleep Apnea Syndrome，SAS)為一種睡眠障礙性疾病指成人在7小時的夜間 睡眠時間內(nèi),至少有 30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時間為成人10秒以上,兒童20秒以上?；蚝粑鼤和Ｖ笖?shù)（apnea index,AI）（即每小時呼吸暫停的平均次數(shù)）大于5。并伴有血氧飽和度下降等一系列病理生理改變。阻塞性睡眠呼吸暫停綜 合 征(OSAS）則是指由于上呼吸道阻塞性病變（含咽部粘膜塌陷）引起的SAS。呼吸暫停 Apnea 指口和鼻氣流均停止至少10秒以上低通氣 Hypopnea 呼吸氣

2、流降低至正常氣流強度50%以下，并伴有4%氧飽和度(SaO2)的下降睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（Apnea Hypopnea Index） 指每小時睡眠時間內(nèi)呼吸暫停加上低通氣的次數(shù) 鼾聲(snore) 睡眠期間上呼吸道氣流通過時沖擊咽粘膜邊緣和粘膜表面分泌物引起振動而產(chǎn)生的聲音。響度在60dB以下的鼾聲往往屬于正?，F(xiàn)象。鼾聲是OSAS最突出的一個癥狀。鼾癥(snoring disease)鼾聲響度超過60dB以上，妨礙上呼吸道呼吸氣流的通過，影響同室休息或?qū)е滤藷罆r則稱鼾癥。分單純型和憋氣型。分型中樞型（CSA）阻塞型(OSA)混和型（MSA)阻塞性阻塞性中樞性中樞性混合性混合性 病因與發(fā)病

3、機制引起OSAS的常見因素解剖因素鼻和鼻咽部阻塞：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔腫瘤、腺樣體肥大和鼻咽腫瘤?？谘湿M窄以及軟腭和腭垂過長者，以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等； 肥胖：肥胖是導(dǎo)致OSAS的常見原因。頸、咽部組織肥厚擁擠，易導(dǎo)致呼吸道阻塞。體重超過標準體重的20%或以上，體重指數(shù)（Body mass index, BMI）25kg/；年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；老年期組織松弛，肌張力減弱，致使咽壁松弛、塌陷而內(nèi)移，引起打鼾

4、或OSAS。性別：男性患病者明顯多于女性家族史長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物 長期重度吸煙；其它相關(guān)疾?。簝?nèi)分泌因素：如甲狀腺功能減退，可出現(xiàn)黏液性水腫；肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏?。?、長期胃食管返流等。發(fā)病機制正常呼吸時，外界空氣進入肺泡進行氣體交換。此種氣體交換的關(guān)鍵是喉以上的上呼吸道，能夠使氣流通暢的進入氣管、支氣管。如果由于某種原因使這段氣流受阻，就出現(xiàn)打鼾或阻塞性睡眠呼吸暫停。癥狀睡眠打鼾、呼吸暫停的病理生理變化睡眠打鼾、呼吸暫停的病理生理變化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸腔內(nèi)負壓增加食道返流打嗝、燒心、

5、咽炎窒息覺醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損害紅細胞生成增多動脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動易誘發(fā)癲癇生長激素分泌減少糖、脂肪代謝紊亂、肥胖性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細胞增多癥心腦血管疾病心肌梗死腦栓塞腦卒中高血壓肺動脈高壓、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神經(jīng)精神癥狀 白天癥狀： 嗜睡 困倦乏力 晨起血壓升高和頭痛 記憶力下降、智力減退、注意力不集中 食管返流引起燒心、胸骨后疼痛 煩躁、焦慮，情緒低落夜間癥狀： 打鼾 躁動、多夢 呼吸暫停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身體翻動、四肢亂動等現(xiàn)象）

6、 缺氧，口唇紫紺、脈率不齊 夢游、遺尿、陽萎心血管和呼吸系統(tǒng)繼發(fā)癥狀心律不齊 室早 竇速/竇緩 慢性阻塞性肺部病癥等 體檢及常規(guī)檢查項目體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2()體格檢查：包括頸圍、血壓、評定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等紅細胞計數(shù)、HCT、MCV、MCHC動脈血氣分析肺功能檢查、心電圖、胸片輔助檢查 影像學(xué)檢查 為進一步明確上呼吸道阻塞 部位，可作頭顱X線、CT掃描或MRI檢查 內(nèi)窺鏡檢查 如用纖維喉鏡、鼻內(nèi)窺鏡等 器械檢查有助于明確病變性質(zhì)、原因及部 位。X線頭影測量（包括咽喉部測量） 多項睡眠描記圖 包括腦電圖、眼動電圖、心電圖、口腔氣流測定、鼻腔

7、氣流測定、 測定胸腹運動、動脈血氧飽和度等多項復(fù) 合檢查。部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能 應(yīng)用聲級計和頻譜儀對鼾聲做客觀的聲學(xué)監(jiān)測，有助于治療前后的對比。多導(dǎo)睡眠圖（多導(dǎo)睡眠圖（PolysomnographyPolysomnography，PSGPSG） 確診確診SASSAS的金標準的金標準 確定其類型及病情輕重確定其類型及病情輕重 主要實驗室檢測方法多導(dǎo)睡眠圖（多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測）監(jiān)測整夜整夜PSG監(jiān)測：監(jiān)測：是診斷OSAS的最佳方法，不少于7小時的睡眠 適用指征：臨床上懷疑為OSAS者；臨床上其它癥狀體征支持患有OSAS，如夜間喘憋、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞

8、增多癥；原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；評價各種治療手段對SAHS的治療效果；診斷其它睡眠障礙性疾患。 診斷病史詢問和一般檢查 纖維鼻咽喉鏡檢查 影像學(xué)檢查 多導(dǎo)睡眠描記法 聽性腦干反應(yīng)測試 其他檢查健康史收集病人的一般資料，注意了解病人的身體狀況，飲食、生活習(xí)慣，運動情況以及家族中有無肥胖和鼾癥患者。癥狀和體征 1 打鼾：鼾聲如雷，響度超過60dB，嚴重影響同室他人睡眠。而打鼾、停止呼吸等癥狀，病人醒后不能自覺。2 憋氣：即呼吸暫停，頻繁發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)十秒，憋醒時患者奮力呼吸，胸腹部隆起，肢體不自覺騷動。憋氣與睡眠姿勢有一定關(guān)

9、系，早期病例憋氣常發(fā)生于仰臥位，側(cè)臥位時減輕或消失。3 白天嗜睡：患者總感覺睡眠不足，在閱讀、看電視、聽報告會等場合，特別在安靜的環(huán)境中很容易入睡，甚至在談話間不自覺的入睡。精神不振，記憶力減退，注意力不集中，工作效率低下。. 4 心血管癥狀：患者常表現(xiàn)為心律失常、高血壓，嚴重者出現(xiàn)右心衰竭。5 肥胖：本病患者大多食欲好，尤其喜歡油膩食物。加之白天嗜睡及活動量小，因此，70%的患者屬于肥胖體型。鑒別診斷原發(fā)性鼾癥上氣道阻力綜合征 發(fā)作性睡病原發(fā)性鼾癥有明顯的鼾聲無呼吸暫停和低通氣無低氧血癥上氣道阻力綜合征 氣道阻力增加反復(fù)出現(xiàn)覺醒波白天嗜睡及疲倦可有或無明顯鼾聲無呼吸暫停和低氧血癥發(fā)作性睡病白

10、天過度嗜睡，發(fā)作性猝倒PSG檢查睡眠潛伏期10分鐘，入睡后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)快速眼動時相（rapid eye movement,REM）無呼吸暫停和低氧血癥平均睡眠潛伏期8分鐘有家族史治療病因治療一般性治療口腔矯治器氣道內(nèi)正壓通氣治療外科治療藥物治療合并癥的治療 一般性治療1）減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運動；2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠；4）適當(dāng)抬高床頭；5）白天避免過度勞累。 口腔矯治器適用于：單純鼾癥及輕度的OSAS患者（AHI90%），并能為患者所接受初始壓力設(shè)定：可從較低壓力（46cmH2O）開始。CPAP壓力的調(diào)定：臨床觀察有鼾聲或呼

11、吸不規(guī)律、或血氧監(jiān)測有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時，將壓力上調(diào)0.51.0 cmH2O；鼾聲或呼吸暫停消失、血氧飽和度平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.51.0 cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測，反復(fù)此過程以獲得最佳CPAP壓力。有條件可應(yīng)用自動調(diào)定壓力的CPAP （Auto CPAP）進行壓力調(diào)定。CPAP壓力的設(shè)定 外科手術(shù)治療適應(yīng)范圍窄，復(fù)發(fā)率高適用于口咽部狹窄的患者（僅占）手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50%70%） 僅限于輕中度OSAS患者 國內(nèi)最常用的術(shù)式：懸雍垂腭咽成形術(shù)（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手術(shù)適應(yīng)證：上氣道口咽部阻塞（包括咽部粘

12、膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大）并且AHI20次/小時者。外科手術(shù)治療氣管造瘺：嚴重OSAHS患者由于無法適應(yīng)CPAP或BiPAP，或不適于行UPPP，或為防止UPPP手術(shù)及其它外科手術(shù)時發(fā)生意外可考慮進行氣管造瘺。加強護理及預(yù)防呼吸道感染。外科手術(shù)治療 藥物治療主要是通過改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能。療效尚不肯定，且有不同程度的不良反應(yīng)。安宮黃體酮、肺達寧、抗抑郁藥物丙烯哌三嗪及氨茶堿。 合并癥的治療根本措施在于對因治療消除氣道狹窄或睡眠中上氣道塌陷糾正缺氧、二氧化碳潴留對癥治療 治療后的隨訪治療后的隨訪 口腔矯治器佩帶后3個月應(yīng)進行PSG復(fù)查，了解其療效，不能耐

13、受或效果不佳者應(yīng)盡快改用療效更肯定方法，如CPAP等 外科手術(shù)后術(shù)后AHI下降50%者為有效術(shù)后3個月、6個月時進行復(fù)查療效不佳者應(yīng)盡快進行CPAP治療 家庭呼吸機治療早期應(yīng)密切隨訪 依從性（每晚4h為依從性好） 不良反應(yīng) 協(xié)助其解決使用中出現(xiàn)的各種問題 1個月時應(yīng)行CPAP壓力的再調(diào)定 影響依從性的原因不耐受鼻罩應(yīng)用不方便濕化不充分療效不顯著 隨訪的方式電話隨訪 第1月每周兩次 第2月每周兩次 2月后每月一次門診教育及發(fā)放資料 護理最好能安排本病患者住單人病房，以免鼾聲影響其他患者睡眠及休息。建議病人減肥，制定減肥計劃和減肥飲食，適當(dāng)增加體力活動和減少攝入量，以減輕癥狀，增加手術(shù)的安全性。忌飲酒，因為酒精可使肌肉松弛和肌張力降低，從而使睡眠呼吸暫停加重。切忌隨意