肝功不全趙明簡課件

1、第一頁，共五十五頁。肝臟肝臟(gnzng)第二頁，共五十五頁。1. 最大的腺體：最大的腺體：分泌分泌(fnm)，排泄，排泄2. 最大的生化工廠最大的生化工廠生物生物(shngw)合合成成生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化3. Kupffer 細(xì)胞細(xì)胞 免疫免疫(miny)功能功能肝臟的功能肝臟的功能第三頁，共五十五頁。1. 最大的腺體：最大的腺體：分泌分泌(fnm)，排泄，排泄膽汁膽汁(dnzh)分泌與脂肪吸收與排分泌與脂肪吸收與排泄泄第四頁，共五十五頁。2. 最大的生化工廠最大的生化工廠生物合成生物合成(hchng)生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化水，電解質(zhì)水，電解質(zhì)糖糖脂肪脂肪蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)核酸核酸維生素維生素激素激素第五頁

2、，共五十五頁。3. Kupffer 細(xì)胞細(xì)胞免疫免疫(miny)功能功能Th1，Th2 反應(yīng)反應(yīng)(fnyng)及其調(diào)節(jié)及其調(diào)節(jié)第六頁，共五十五頁。第七頁，共五十五頁。第八頁，共五十五頁。第九頁，共五十五頁。第十頁，共五十五頁。第十一頁，共五十五頁。第十二頁，共五十五頁。第十三頁，共五十五頁。HSC又稱貯脂細(xì)胞又稱貯脂細(xì)胞(xbo)(xbo)，約占肝細(xì)胞，約占肝細(xì)胞(xbo)(xbo)總數(shù)的總數(shù)的5 5，存在于，存在于DisseDisse間隙。間隙。 TGF- 轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化(zhunhu)(zhunhu)生長因子生長因子-PDGF 血小板源生長因子血小板源生長因子第十四頁，共五十五頁。第十五頁，共五

3、十五頁。第十六頁，共五十五頁。( (易破裂易破裂(pli)(pli)出血出血) )第十七頁，共五十五頁。病因病因(bngyn)治療治療抗纖維化治療抗纖維化治療防治防治(fngzh)原則：原則：第十八頁，共五十五頁。第十九頁，共五十五頁。第二十頁，共五十五頁。第二十一頁，共五十五頁。（hepatic encephalopathy）第二十二頁，共五十五頁。肝性腦病肝性腦?。╤epatic encephalopathy）: 是繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的神經(jīng)精神是繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的神經(jīng)精神(jngshn)(jngshn)綜合綜合征。征。肝昏迷肝昏迷（hepatic coma）（一）概念（一）概念(gini

4、n)(ginin)第二十三頁，共五十五頁。第一期：輕微的性格及行為異常第一期：輕微的性格及行為異常 記憶力下降，學(xué)習(xí)、定向障礙記憶力下降，學(xué)習(xí)、定向障礙(前驅(qū)期前驅(qū)期)( (二二) )分期分期(fn q)(fn q)與臨床表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)第二十四頁，共五十五頁。第二期：嗜睡期，精神錯亂、肌張力增高、第二期：嗜睡期，精神錯亂、肌張力增高、 撲翼樣震顫撲翼樣震顫 ( (昏迷前期昏迷前期) )第二十五頁，共五十五頁。第三期：昏睡第三期：昏睡(hn shu)(hn shu)期，精神錯亂、易怒、暴躁期，精神錯亂、易怒、暴躁( (昏睡昏睡(hn (hn shu)shu)期期) )第二十六頁，共五十五頁。第四

5、期：昏迷期，神志喪失第四期：昏迷期，神志喪失(sngsh)(sngsh)、不能喚醒、不能喚醒(昏迷昏迷(hnm)期期)第二十七頁，共五十五頁。第二十八頁，共五十五頁。第二十九頁，共五十五頁。、氨中毒、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、血漿(xujing)氨基酸失衡學(xué)說、GABA學(xué)說發(fā)病(f bng)機制第三十頁，共五十五頁。（）血氨升高（）血氨升高(shn o) 氨的清除不足氨的清除不足(ammonia intoxication hypothesis)A、酶系統(tǒng)受損、酶系統(tǒng)受損B、底物不足、底物不足C、消耗大量、消耗大量ATP第三十一頁，共五十五頁。 NH4+ NH3上消化道出血上消化道出血高蛋白飲食高蛋白飲

6、食血氨升高血氨升高腸道細(xì)菌產(chǎn)氨腸道細(xì)菌產(chǎn)氨增加增加肝硬化肝硬化門靜脈淤血門靜脈淤血 pH對腸道氨吸收的影響對腸道氨吸收的影響H+OH- 氨的產(chǎn)生過多氨的產(chǎn)生過多肌肉分解代肌肉分解代謝增強謝增強腎臟產(chǎn)氨腎臟產(chǎn)氨第三十二頁，共五十五頁。（2）氨對腦組織的毒性作用）氨對腦組織的毒性作用 干擾腦的能量代謝干擾腦的能量代謝( (氨氨從從四個環(huán)節(jié)四個環(huán)節(jié)干擾腦組織有氧氧化干擾腦組織有氧氧化) )第三十三頁，共五十五頁。 第三十四頁，共五十五頁。 使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變興奮性神經(jīng)遞質(zhì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì):( :(谷氨酸、乙酰膽堿谷氨酸、乙酰膽堿) )減少減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞

7、質(zhì):( :(谷氨酰胺、谷氨酰胺、 氨基丁酸氨基丁酸) )增多增多(氨氨干擾腦內(nèi)干擾腦內(nèi)兩類四種兩類四種神經(jīng)遞質(zhì)含量神經(jīng)遞質(zhì)含量)第三十五頁，共五十五頁。 第三十六頁，共五十五頁。干擾神經(jīng)干擾神經(jīng)(shnjng)(shnjng)細(xì)胞膜的正常功能細(xì)胞膜的正常功能干擾干擾(gnro)Na+-K+-ATPase活性活性NH3K+內(nèi)流減少內(nèi)流減少(jinsho)神經(jīng)沖動的形成、傳導(dǎo)受抑制神經(jīng)沖動的形成、傳導(dǎo)受抑制第三十七頁，共五十五頁。第三十八頁，共五十五頁。第三十九頁，共五十五頁。第四十頁，共五十五頁。 （1）血漿血漿(xujing)氨基酸分類氨基酸分類 支鏈氨基酸（支鏈氨基酸（branch chai

8、n amino acid ,BCAA) 芳香氨基酸（芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA) 第四十一頁，共五十五頁。第四十二頁，共五十五頁。第四十三頁，共五十五頁。-氨基丁酸學(xué)說氨基丁酸學(xué)說(xu shu)(xu shu)第四十四頁，共五十五頁。肝肝 性性 腦腦 病病 發(fā)發(fā) 生生 圖圖 解解小小 結(jié)結(jié)第四十五頁，共五十五頁。肝肝 性性 腦腦 病病 發(fā)發(fā) 生生 的的 學(xué)學(xué) 說說第四十六頁，共五十五頁。第四十七頁，共五十五頁。 (hepatorenal syndrome)第四十八頁，共五十五頁。（一（一) )定義定義 繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的腎功能衰竭繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的腎功能衰竭（二

9、（二) )分類分類 1、肝性功能性腎衰：、肝性功能性腎衰： 大多數(shù)肝硬化晚期大多數(shù)肝硬化晚期(wnq)和少數(shù)暴發(fā)性肝炎患者伴有腎和少數(shù)暴發(fā)性肝炎患者伴有腎 功能功能障礙，但腎臟并無器質(zhì)性病變。障礙，但腎臟并無器質(zhì)性病變。 2、肝性器質(zhì)性腎衰：、肝性器質(zhì)性腎衰： 32/48例暴發(fā)性肝衰顯示有腎功能障礙，約例暴發(fā)性肝衰顯示有腎功能障礙，約1/2病人出現(xiàn)病人出現(xiàn)腎小管壞死。腎小管壞死。 第四十九頁，共五十五頁。（三（三)、發(fā)病、發(fā)病(f bng)機制機制1、血流動力學(xué)異常：有效循環(huán)、血流動力學(xué)異常：有效循環(huán)(xnhun)血量下降血量下降 2、腎血管、腎血管(xugun)收縮收縮 （1）交感神經(jīng)張力增

10、高）交感神經(jīng)張力增高 （2）R-A-A激活激活 （3）激肽釋放酶）激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)活動異常激肽系統(tǒng)活動異常 （4）PG合成不足合成不足 （5）內(nèi)毒素血癥）內(nèi)毒素血癥 （6）假性神經(jīng)遞質(zhì)蓄積）假性神經(jīng)遞質(zhì)蓄積 第五十頁，共五十五頁。內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥腎血管收縮腎血管收縮腎缺血腎缺血前列腺素前列腺素E2減少減少有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少腎小球濾過率腎小球濾過率 腎血流量腎血流量 減少減少腎功能不全腎功能不全第五十一頁，共五十五頁。第五十二頁，共五十五頁。 xxxxxx，男，男，4747歲，肝區(qū)疼痛歲，肝區(qū)疼痛1818年，厭油食和腹脹，雙下肢浮腫年，厭油食和腹脹，雙下肢浮腫2 2個月入院

11、。患者個月入院?；颊?818年前曾患急性肝炎以年前曾患急性肝炎以后肝區(qū)悶痛，肝功反覆異常，并有乏力，厭油。入院時查體，體溫后肝區(qū)悶痛，肝功反覆異常，并有乏力，厭油。入院時查體，體溫36.836.8，脈搏，脈搏8585次次/ /分，血壓分，血壓144/94mn144/94mn，腹圍腹圍95cm95cm，診斷肝硬化晚期，腹水。，診斷肝硬化晚期，腹水。 入院后入院后2 2個月出現(xiàn)囈語、煩躁、嗜睡，問話能回答，有輕度手顫，鞏膜黃染，腹圍個月出現(xiàn)囈語、煩躁、嗜睡，問話能回答，有輕度手顫，鞏膜黃染，腹圍97cm97cm，血氨，血氨130130g%，除一般護(hù)肝療法外，給食醋灌腸，谷氨酸鈉等治療，病情有所緩解

12、。，除一般護(hù)肝療法外，給食醋灌腸，谷氨酸鈉等治療，病情有所緩解。8天天后突然后突然(trn)嘔血嘔血360ml，有柏油樣便。隨后進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，各種淺反射消失，一度，有柏油樣便。隨后進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，各種淺反射消失，一度出現(xiàn)潮式呼吸，全身抽搐。血壓出現(xiàn)潮式呼吸，全身抽搐。血壓98/80mmHg，呼吸，呼吸24-26次次/分，脈搏分，脈搏120次次/分，腹圍分，腹圍107cm，血，血氨氨205g%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶170單位，黃疸指數(shù)單位，黃疸指數(shù)11單位，膽紅素單位，膽紅素1.4mg%，尿膽紅素，尿膽紅素，尿膽元，尿膽元 。 經(jīng)積極搶救，下三腔管止血，給精氨酸，左旋多巴，安

13、宮牛黃注射液，輸血，糾正水經(jīng)積極搶救，下三腔管止血，給精氨酸，左旋多巴，安宮牛黃注射液，輸血，糾正水電紊亂后，病人意識清醒，血氨電紊亂后，病人意識清醒，血氨86 g%。 請分析：病人嘔血后迅速進(jìn)入昏迷的原理請分析：病人嘔血后迅速進(jìn)入昏迷的原理 參考題：本病人的昏迷與肺心病和呼吸衰竭出現(xiàn)的昏迷發(fā)生原理有何不同。參考題：本病人的昏迷與肺心病和呼吸衰竭出現(xiàn)的昏迷發(fā)生原理有何不同。病病 案案 分分 析析第五十三頁，共五十五頁。病病 案案 分分 析析1. 病人嘔血病人嘔血360ml 誘發(fā)昏迷的機理誘發(fā)昏迷的機理 100 ml血中含蛋白血中含蛋白15-20g，胃腸道出血后經(jīng)腸道細(xì)菌分解，產(chǎn)氨和產(chǎn)生，胃腸道

14、出血后經(jīng)腸道細(xì)菌分解，產(chǎn)氨和產(chǎn)生 假介質(zhì)，引起昏迷假介質(zhì)，引起昏迷 失血引起肝缺血缺氧，加重肝功能受損失血引起肝缺血缺氧，加重肝功能受損2. 本病人昏迷的機理本病人昏迷的機理 肝硬化病人，食道靜脈曲張，嘔血和柏油便后昏迷肝硬化病人，食道靜脈曲張，嘔血和柏油便后昏迷 血氨增高（血氨增高（205g/dl） 大腦糖代謝障礙大腦糖代謝障礙 假介質(zhì)作用假介質(zhì)作用 病人輕度手顫病人輕度手顫 給精氨酸和左旋多巴有效給精氨酸和左旋多巴有效 意識清醒，血氨下降（意識清醒，血氨下降（86 g/dl）總之是肝臟代謝功能損害所致，以降氨和去除假介質(zhì)治療為主總之是肝臟代謝功能損害所致，以降氨和去除假介質(zhì)治療為主3. 呼吸衰竭昏迷的機理呼吸衰竭昏迷的機理 低氧血癥低氧血癥 PaO2 30-40mmHg ( 腦內(nèi)腦內(nèi)ATP） 高碳酸血癥高碳酸血癥 PaCO2 80 mmHg (CO2 麻醉）麻醉） 總之是肺臟呼吸功能障礙所致，以通暢氣道和正確給氧治療為主總之是肺臟呼吸功能障礙所致，以通暢氣道和正確給氧治療為主第五