肺栓塞新課件

1、肺栓塞新急性急性(jxng)肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 的診斷治療山東(shn dn)省立醫(yī)院急救中心蘇崇一第一頁，共七十二頁。肺栓塞新專用(zhunyng)術(shù)語與定義n 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪(zhfng)栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。第二頁，共七十二頁。肺栓塞新專用術(shù)語(shy)與定義n 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支(fnzh)所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床

2、表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。第三頁，共七十二頁。肺栓塞新肺血栓肺血栓(xushun)深靜脈深靜脈(jngmi)血血栓栓第四頁，共七十二頁。肺栓塞新專用(zhunyng)術(shù)語與定義n 肺梗死(pulmonary infarction，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。n 大塊肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓90 mm Hg，或下降超過40 mm Hg/5分鐘)。n 次大塊肺栓塞(submassive pul

3、monary embolism)是指肺栓塞導(dǎo)致(dozh)右室功能減退。第五頁，共七十二頁。肺栓塞新專用(zhunyng)術(shù)語與定義n 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆(gpn)深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。n 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。第六頁，共七十二頁。肺栓塞新流行病學(xué)(li xn bn xu) n 急性肺血栓栓

4、塞癥，是我國(guó)常見心血管疾病，在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一 n 普通人群中靜脈(jngmi)血栓發(fā)病率是1-3/1000，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。 第七頁，共七十二頁。肺栓塞新Arch.Intern.Med.154:861,1994第八頁，共七十二頁。肺栓塞新危險(xiǎn)(wixin)因素 VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。 VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向 包括：factor V leiden導(dǎo)致蛋白C活化(huhu)抵抗，凝血酶原20210A基因突變，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏第九頁，共七十二頁。肺栓塞新危險(xiǎn)(wixin)因素n VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素n

5、 高齡、動(dòng)脈疾病(jbng)包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE病史、近期手術(shù)史，創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)、急性感染、抗磷脂抗體綜合癥、長(zhǎng)時(shí)間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管第十頁，共七十二頁。肺栓塞新危險(xiǎn)(wixin)因素 VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。 VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向 包括：factor V leiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突變(j yn t bin)，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏第十一頁，共七十二頁。肺栓塞新病理(bngl)生理學(xué)n 血流動(dòng)力學(xué)

6、改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。n肺血管床面積減少25%30%時(shí)肺動(dòng)脈平均(pngjn)壓輕度升高，n 減少30%40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；n減少40%50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40 mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；n 減少50%70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；n 肺血管床面積減少85%可導(dǎo)致猝死 第十二頁，共七十二頁。肺栓塞新病理(bngl)生理學(xué)n 右心功能不全n 心室間相互作用n 呼吸功能：肺泡無效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起(ynq)低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變第十三頁，共七十二頁。肺栓塞新癥狀癥狀(zhng

7、zhung)Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA0 010102020303040405050606070708080發(fā)生率%發(fā)生率%呼吸困難呼吸困難胸痛胸痛咳嗽咳嗽下肢水腫下肢水腫下肢疼痛下肢疼痛咳血咳血心悸心悸喘息喘息類心絞痛類心絞痛第十四頁，共七十二頁。肺栓塞新臨床表現(xiàn) n 1.癥狀： 80%以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀，有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，取決于栓子(shun z)的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病 。較小栓子(shun z)可能無任何臨床癥狀。較大栓子(shun z)可引起

8、呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。 第十五頁，共七十二頁。肺栓塞新臨床表現(xiàn) n 當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：胸痛(xin tn)，為胸膜炎性胸痛(xin tn)或心絞痛樣疼痛；咯血；呼吸困難。 n 合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。 第十六頁，共七十二頁。肺栓塞新臨床表現(xiàn) n 癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定(ydng)困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別 第十七頁，共七十二頁。肺栓塞新體征體征第十八頁，共七十二頁。肺栓塞新臨床表現(xiàn) n 2.體征：呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90 次/分)、血壓下降

9、及發(fā)紺 ，頸靜脈充盈或異常搏動(dòng) ，下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑(huiy)肺血栓栓塞癥。 第十九頁，共七十二頁。肺栓塞新臨床表現(xiàn) n 肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔(xingqing)積液陽性等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。第二十頁，共七十二頁。肺栓塞新臨床表現(xiàn) n 3.肺栓塞臨床綜合征，可分為三類綜合征，其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現(xiàn)，是需要緊急(jnj)處

10、理的急癥。第二十一頁，共七十二頁。肺栓塞新分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療大塊肺栓塞大塊肺栓塞收縮壓收縮壓90 mm Hg或組或組織灌注差或多器官功能織灌注差或多器官功能衰竭左或右或雙側(cè)肺衰竭左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子動(dòng)脈栓子溶栓治療或肺動(dòng)脈血栓溶栓治療或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入抗凝治療入抗凝治療次大塊肺栓塞次大塊肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中重度右室功能不全中重度右室功能不全或擴(kuò)張或擴(kuò)張抗凝治療溶栓或肺動(dòng)抗凝治療溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭(zhēng)議）濾器植入（有爭(zhēng)議）輕中度肺栓輕中度肺栓塞塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室

11、大小和定右室大小和功能正常功能正常抗凝治療抗凝治療第二十二頁，共七十二頁。肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)n 1 動(dòng)脈血?dú)夥治觯汉Y選性指標(biāo)。以就診時(shí)臥位、未吸氧、首次的測(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥。不具有特異性，約20%確診為APTE的患者血?dú)?xuq)分析結(jié)果正常。第二十三頁，共七十二頁。肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)n 2. 血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92%100%，但其特異度較低，僅為40%43%。血漿D-二聚體測(cè)定的主要(zhyo)價(jià)值在于能排除APTE。也是幫助我們判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化

12、標(biāo)記物。第二十四頁，共七十二頁。肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)n 3. 心電圖：對(duì)APTE的診斷(zhndun)無特異性。部分病例可出現(xiàn)SQT，這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起。第二十五頁，共七十二頁。肺栓塞新第二十六頁，共七十二頁。肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)n 4. 超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值?？商峁〢PTE的直接征象和間接征象。n 直接征象。n 間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)(bioxin)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。第二十七頁

13、，共七十二頁。肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)n 5. 胸部X線平片：肺動(dòng)脈栓塞如果(rgu)引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。第二十八頁，共七十二頁。肺栓塞新肺栓塞胸片檢查(jinch)0 01010202030304040505060607070發(fā)生率%發(fā)生率%正常正常肺不張或?qū)嵶兎尾粡埢驅(qū)嵶冃厍环e液胸腔積液胸膜肥厚胸膜肥厚縱隔上抬縱隔上抬肺動(dòng)脈搏增寬肺動(dòng)脈搏增寬Westermark征W

14、estermark征心臟增大心臟增大肺水腫肺水腫Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA第二十九頁，共七十二頁。肺栓塞新第三十頁，共七十二頁。肺栓塞新第三十一頁，共七十二頁。肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)n CT肺動(dòng)脈造影：可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，程度及形態(tài)。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要(zhn

15、gyo)無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%100%。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。第三十二頁，共七十二頁。肺栓塞新普通(ptng)CT第三十三頁，共七十二頁。肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)n 7. 放射性核素肺通氣灌注掃描(somio)：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。第三十四頁，共七十二頁。肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)n 磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，

16、直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷(zhndun)的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷(zhndun)中使用。 第三十五頁，共七十二頁。肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)n 肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%98%，PTE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查(jinch)難以肯定診斷時(shí)，如無禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查(jinch)。第三十六頁，共七十二頁。肺栓塞新正常正常

17、(zhngchng)肺動(dòng)脈造肺動(dòng)脈造影影第三十七頁，共七十二頁。肺栓塞新n 肺栓塞的肺動(dòng)脈造影(zoyng)第三十八頁，共七十二頁。肺栓塞新實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)n 下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子(shun z)來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。對(duì)懷疑PTE患者應(yīng)檢測(cè)有無下肢DVT形成。第三十九頁，共七十二頁。肺栓塞新急性肺栓塞診斷(zhndun)流程n 臨床診斷評(píng)價(jià)(pngji)評(píng)分表對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層，該評(píng)價(jià)(pngji)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。條件分值DVT癥狀或體征癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大較其它診斷可能性大3心率心率100次次/分分1.54周內(nèi)制

18、動(dòng)或接受外科手術(shù)周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5既往有既往有DVT或或PE病史病史1.5咯血咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移1第四十頁，共七十二頁。肺栓塞新急性肺栓塞危險(xiǎn)急性肺栓塞危險(xiǎn)(wixin)分層的常用指標(biāo)分層的常用指標(biāo) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 休克，低血壓休克，低血壓(收縮壓收縮壓15%)+溶栓或肺動(dòng)脈血栓溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)摘除術(shù)-+中危中危(3%15%)-+-住院治療住院治療-+低危低危(1%)-早期出院或門診治早期出院或門診治療療第四十二頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞治療n 急性肺栓塞需根據(jù)病情準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，制定相應(yīng)的治療策略

19、。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端(m dun)腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià)。第四十三頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞治療n 1.一般治療：監(jiān)測(cè)患者的生命體征，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，止痛藥。對(duì)合并下肢深靜脈血栓形成的患者應(yīng)絕對(duì)臥床(w chun)至抗凝治療達(dá)到一定強(qiáng)度(PT-INR2.0左右) ，保持大便通暢，避免用力。抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?。第四十四頁，共七十二頁。肺栓塞新急?jxng)肺栓塞治療n 2.呼吸循環(huán)(xnhun)支持治療：n 對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)

20、合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。n 對(duì)右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎.n 3. 抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療 第四十五頁，共七十二頁。肺栓塞新普通(ptng)肝素抗凝治療n1) 普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(shjin)(APTT) 1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測(cè)定A

21、PTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT 1次。使用普通肝素的第35日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。第710日和14日復(fù)查。普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100109/L，立即停用，10日內(nèi)血小板數(shù)量開始恢復(fù)。第四十六頁，共七十二頁。肺栓塞新APTT普通肝素調(diào)整劑量普通肝素調(diào)整劑量APTT35秒秒(90秒秒(3倍正常對(duì)照值倍正常對(duì)照值)停藥停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h 第四十七頁，共七十二頁。肺栓塞新低分子肝素(n s)抗凝治療

22、n所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用藥。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲。第五十六頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n 3. 臨床常用(chn yn)溶栓藥物及用法n 尿激酶(UK)和重

23、組型人組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。第五十七頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n 尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注(jn mi d zh)。n rt-PA用法：50100 mg持續(xù)靜脈滴注2h n 推薦首選rt-PA方案 第五十八頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n 4. 溶栓時(shí)間(shjin)窗 48小時(shí)內(nèi) 614天第五十九頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n 5. 溶栓治療過程中注意事項(xiàng)n 1) 溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)

24、脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖用以對(duì)比以判斷(pndun)溶栓療效。n 2) 備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。n 3) 使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。第六十頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n4) 溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50 mg。應(yīng)在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。n5) 溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或80 秒)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子

25、量肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測(cè)APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失(xiosh)也快的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予20005000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18 IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范圍為基線對(duì)照值的1.52.5倍。第六十一頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n6) 溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。n7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予

26、口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用(bn yn)通常在35d以上，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.03.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對(duì)映體代謝減慢，對(duì)小劑量華法林極為敏感。INR過高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：(INR下降 = 0.4 + (3.1 華法林劑量減少的%)，必要時(shí)可應(yīng)用維生素K予以糾正。對(duì)危急的INR延長(zhǎng)患者，人體重組a因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。第六十二頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n6. 溶栓療效觀察指標(biāo)n1) 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。n2) 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。n

27、3) 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。n4) 心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。n5) 胸部X線平片顯示的肺紋理減少(jinsho)或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。n6) 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等38。第六十三頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n7. 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)n1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。n2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減

28、輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少79個(gè)或缺損肺面積縮小75%。n3) 好轉(zhuǎn)(hozhun)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少16個(gè)或缺損肺面積縮小50%。n4) 無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。n5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。n6) 死亡。第六十四頁，共七十二頁。肺栓塞新急性肺栓塞特殊(tsh)情況的治療n 1. 大塊肺栓塞溶栓治療策略n 1） 一旦懷疑(huiy)肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；n 2） 開始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒；n 3） 控制液體的入量在5001000ml；避免過多液體攝入加重右心衰；n 4） 使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物；第六十五頁，共七十二頁。肺栓塞新急性(jxng)肺栓塞溶栓治療n 5） 迅速評(píng)價(jià)患者有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考