醫(yī)院感染控制工作流程

1、精品措制施定控制落實院感控制措施與制度考評扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制工作流程醫(yī)院感染管理委員會制定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度醫(yī)院感染管理科科室感染管理小組教醫(yī)染醫(yī)品一品一院落合制育院監(jiān)院及次及次感實理定培感測感消性消性病感應科訓染毒醫(yī)毒醫(yī)例染用室知器療器療報管抗控識械用械用告理生制制素措度施預預院消環(huán)抗購應感感消防防感毒境菌入用染染毒控控病滅衛(wèi)藥監(jiān)監(jiān)散暴滅制制例菌生物督督發(fā)發(fā)菌院院監(jiān)效學合報報與感感測果監(jiān)理告告隔知技監(jiān)測應控控離識能測用制制培培訓訓落實控制措施控制結果分析考評結果分析考評疫情登記報告醫(yī)院感染工作總結提出控制措施工作情況通報反饋核查落實情況資料登記與歸檔可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院感

2、染控制質(zhì)量檢查工作流程制定重點檢查內(nèi)容和重點部門按規(guī)范、標準進行檢查發(fā)現(xiàn)問題、反饋科室，提出改進措施科室整改督查整改落實情況，未改進方面繼續(xù)整改匯總院感管理會議上反饋報主管院長資料歸檔可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作流程住院病人、醫(yī)院內(nèi)感染按醫(yī)院感染診斷標準審核病例床位醫(yī)生在院內(nèi)網(wǎng)“院感管理”的“我要上報”模塊填寫感染病例監(jiān)測單院感漏報病例監(jiān)測院感病例是否完整、正確24 小時內(nèi)上報院感科，同時科內(nèi)做好登記漏報病例通知科室上報院感專職人員查看數(shù)據(jù)，到臨床科室對上報病例進行確認不完整通知床位醫(yī)生補全病例排除病例刪除報告卡對確認病例進行詳細再次院內(nèi)網(wǎng)上報登記統(tǒng)計感染率、漏報率、多發(fā)部位

3、、多發(fā)人群、多發(fā)科室等分析感染原因，提出改進措施對醫(yī)院感染情況進行反饋將資料匯總報主管院長匯總資料歸檔可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應急處理工作流程臨床科室發(fā)現(xiàn)3 例及以上醫(yī)院感染病例立即報醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科立即到病房核查確認暴發(fā)立即報告院領導和上級有關部門同時隔離病人，加強消毒查找感染源查找分析引起感染的原因制定并落實控制措施分析調(diào)查資料寫出調(diào)查報告總結經(jīng)驗制定防范措施資料歸檔可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院一次性醫(yī)療用品、耗材管理工作流程藥劑科、設備科按計劃購入符合標準醫(yī)療感染管理科進行審核三證入庫藥房、設備科領取科室領取使用用后毀形處理分類分類收集回收醫(yī)院感染管理科檢查各

4、環(huán)節(jié)執(zhí)行情況發(fā)現(xiàn)問題及時反饋科室整改匯總檢查結果例會反饋資料歸檔可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)療廢物專職人員回收、處理工作流程科室按醫(yī)療廢物分類要求，分類放置醫(yī)療廢物并做好登記、管理醫(yī)療廢物回收專職人員做好自身防護按醫(yī)療廢物回收專用路線，用專用推車去各科收集醫(yī)療廢物檢查醫(yī)療廢物包裝是否完整符合要求后收取并做好記錄（日期、科別、物品名稱、分類等），簽名醫(yī)療廢物暫存點人員回收并與科室護士簽收登記將醫(yī)療廢物按原路線妥善運至暫存處收人員與專職焚燒人員認真做好交接，雙方簽名48h 內(nèi)工作人員來我院運走，三聯(lián)單并與暫存點人員簽收。三聯(lián)單保存 3 年專職人員對暫存處做好終末消毒處理工作資料歸檔可修改編輯精品扎

5、旗人民醫(yī)院醫(yī)療廢物分類、收集、回收、處理流程醫(yī)療廢物一次性診療用品銳器桶密閉科室保潔員護士黃色膠帶封口、標識醫(yī)療廢物暫存點人員回收并與科室護士簽收登記48h 內(nèi)工作人員來我院運走，三聯(lián)單并與暫存點人員簽收。三聯(lián)單保存3 年可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院感染漏報病例監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理專職人員回顧性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的未上報的日常病例監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)超過規(guī)定醫(yī)院感染病例時間未上報的醫(yī)院感染病例確定漏報通知所在病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)控員告知主管醫(yī)生，完善相關查找漏報原因，完善醫(yī)院報表感染管理控制措施院感染科提出整改意見醫(yī)院感染管理科對整改意見進行評價可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院抗菌藥物使用監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理專職人

6、員前瞻性監(jiān)測回顧性監(jiān)測目標性監(jiān)測專職人員分區(qū)管理，常規(guī)巡視各病區(qū)，監(jiān)測住院病例抗菌藥物使用情況。定期進入病案室，對全院的出院病例的抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測。根據(jù)工作需要或者配合上級衛(wèi)生行政部門的工作，對某類疾病抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測抗菌藥物使用的適應癥、用藥級別、配伍、時限等是否合理（包括日常用藥和圍手術期用藥）合理定期匯總，計算抗菌藥物使用率等各項指標，完善相關報表不合理記錄不合理項查找不合理使用的原因和環(huán)節(jié)探討措施，進行整改評價整改情況指標合格指標不合格總結、整改、追蹤匯總資料、上報藥劑科及院領導可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院空氣監(jiān)測流程檢驗科取配備好的培養(yǎng)皿，標準防護后進行監(jiān)測>30

7、 的房間 5個點（東、南、 30 的房間在一條對角線上取 3西、北、中）；點，即中心一點，兩端各距墻1m處各采樣高度：與地面垂直高度取一點；采樣高度：與地面垂直高度80150 ，其中東、南、西、80 50cm。北點距墻 1m 。9cm 直徑平皿暴露 15min 后，收集培養(yǎng)皿。37 恒溫箱培養(yǎng) 2048后觀察結 果。記錄每個平皿上的菌落數(shù)；計算結果：菌數(shù)/m3=50000N/AT；式中： A為平皿面積（cm2）,T 為平暴露時間，N為平均菌落數(shù)。注：1.采樣前，關閉門窗，在無人走動情況下，禁止10 分鐘進行采樣。2. 平皿暴露時間：類環(huán)境暴露15 分鐘；類環(huán)境暴露5 分鐘。3. 類環(huán)境：細菌總

8、數(shù) 4cfu/15min. 平皿 ； 類環(huán)境：細菌總數(shù) 4cfu/5min. 平皿4.重點科室需做空氣培養(yǎng)，其他科室只有當發(fā)現(xiàn)考慮有因空氣質(zhì)量問題引起醫(yī)院感染時，才做空氣培養(yǎng)。可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院物體表面污染監(jiān)測流程采樣時間：消毒處理后 4h內(nèi)進行采樣采樣面積：22100 cm，取 100 cm ;< 100 cm2，取全部面積將滅菌規(guī)格板放在擺放規(guī)格板被檢物體表面用棉拭子在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹 5次，將拭子放入裝有 10ml涂抹采樣含有相應中和劑的滅菌采樣液的試管中震蕩 80次，取采樣液送檢接1ml接種平皿注入營養(yǎng)瓊脂后 37 溫箱種培養(yǎng)培養(yǎng) 48h結果計算：2細菌菌落總數(shù)（

9、cfu/ cm ）=平皿上菌落的平均數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù)/ 采樣面積2（ cm ）結果判定：2 類環(huán)境： 5 cfu/ cm2類環(huán)境： 5 cfu/ cm2 類環(huán)境： 5 cfu/ cm 類環(huán)境： 5 cfu/ cm2可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院醫(yī)務人員手監(jiān)測流程采樣：被檢人員五指并攏將浸有無菌稀釋液的棉拭子，在雙手屈面從指根到指端來回涂擦各兩次并轉動棉拭子剪去手接觸的部位，將棉拭子放入 10ml稀釋液的試管內(nèi)振打數(shù)次接種平板，37 恒溫箱培養(yǎng)48h待看結果37 培養(yǎng) 48h后計數(shù)結果：手細菌菌落總數(shù)（ cfu/cm2)=平皿上菌落的平均數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù)30注：各類環(huán)境醫(yī)務人

10、員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標準環(huán)境類別醫(yī)務人員手（ cfu/cm 2）551015可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院紫外線輻射強度監(jiān)測流程打開紫外線燈，穩(wěn)定 5min后監(jiān)測打開紫外線燈輻射強度測試卡，將圖案一面朝向燈管，照射一分鐘在距離燈管垂直 1m中央處進行測定測定合格標準：新燈管輻射強度90 w/ cm 2;使用中燈管輻射強度應70 w/ cm 2；< 70w/ cm 2通知使用科室更換。注：每年監(jiān)測 2 次?？尚薷木庉嬀吩烊嗣襻t(yī)院使用中消毒劑的監(jiān)測流程用滅菌吸管吸取 1ml消毒劑，加入 9ml中和劑內(nèi)混勻，立即送檢。分別取 1ml放入 2個平皿內(nèi)，加入已溶化的 4548 的普通瓊脂 1518

11、ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固。20 培養(yǎng) 7 天計數(shù)菌落數(shù)并觀察霉菌生長情況； 36± 1培養(yǎng) 3天，計數(shù)菌落數(shù)，并檢測致病菌菌落總數(shù) =菌落平均數(shù)采樣時間：使用中消毒劑/ 每季度采樣接種培養(yǎng)結果計算結果分析標準： 100cfu/ ml，不得檢出致病性微生物可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測流程（參照中華人民共和國國家標準GB15981 1995）下排氣式壓力蒸汽滅菌器或預真空壓力滅菌器將兩片嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片（含菌量為5.0×105 5.0×106cfu/ 片）放入一小紙袋內(nèi)，共放 3個小紙袋。放置位置如下：壓力蒸汽滅菌器上、中層中央，下層排氣口

12、處各放置一個菌片小紙袋（如左圖）上層中層下層（排氣口上方）將菌片置于 56± 1 培養(yǎng)箱培養(yǎng) 48h后觀察顏色變化， 7天后觀察結果。如溴甲酚紫胨水培養(yǎng)基不變色，判定滅菌合格。若培養(yǎng)基由紫色變?yōu)辄S色判定為滅菌不合格可修改編輯精品扎旗人民醫(yī)院內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測流程采樣：用無菌注射器抽取 10ml緩沖液，采內(nèi)鏡的內(nèi)腔面由內(nèi)鏡活檢口入口注入緩沖液由活檢口出口收集緩沖液活菌計數(shù)：取0.5ml收集的緩沖液，加入直徑 9cm無菌平皿，倒入溶化的4548 的營養(yǎng)瓊脂 1518ml，待凝固37 培養(yǎng) 48h后計算細菌總數(shù)（標準：細菌總數(shù) <20cfu/件）注：采樣時必須注意無菌操作及手衛(wèi)生?？尚?/p>

13、改編輯精品扎旗人民醫(yī)院特殊感染手術處理流程可修改編輯精品術前 1天通知手術室準備手術室采取標準預防措施手術后終末處理1.手術科室應于術前1 天或術前提前通知手術室做準備2.在手術通知單電腦開單的備注欄內(nèi)注明傳染病的名稱1. 評估（ 1）為何種特殊感染（ 2）感染部位、程度（ 3）手術方式、預計手術歷時（ 4）術中所需手術用物和器械（ 5）所需護士人數(shù)2. 用物準備手術用物、手術器械、感染手術警示牌1.安排在專用手術間實施手術2.病人入室前將室內(nèi)暫時可能不用的物品全部移出該室3. 病人入室前巡回和器械護士將所有手術所需用物全部放入該手術間4.巡回在手術間門外懸掛“感染手術，謝絕參觀“的警示牌5.

14、接觸病人血液和體液時需戴雙層手套1. 術后器械密閉運送至供應室統(tǒng)一洗消2. 銳利器械直接投入銳器盒中3. 器械車、手術推車 用 0.1% 的含氯消毒劑擦洗，再用清水擦拭。4. 污染的被服及手術布類 均放入有標記的袋中封口。在其外套黃色醫(yī)療垃圾袋，外貼標簽，注名感染種類后送洗衣房處理5. 手術間地面和墻壁用 0.1% 的含氯消毒劑擦拭， 再用清水擦拭。6. 手術間凈化 3小時注：特殊感染手術是指霍亂、破傷風、結核、綠膿桿菌感染者的手術，艾滋病、傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、各類病毒性肝炎、耐藥性金黃色葡萄球菌感染者的手術。扎旗人民醫(yī)院醫(yī)院感染知識培訓流程可修改編輯精品新來院職工進修生在職職工崗前

15、培訓接受醫(yī)院感染制定每年的培相關知識培訓訓內(nèi)容考試成績備案全員性醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理科相關知識培訓，對重點人群、重（大課） 2 次 / 年點科室不定期輪訓院感專職人員參加短期培訓班，接受衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓基地和自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與改進中心的醫(yī)院感染知識更新的培訓考試取證每 季 度院 感 簡報一期持證上崗定期檢查考核扎旗人民醫(yī)院外來器械管理流程申請可修改編輯精品臨床科室設備科、院感科查驗資質(zhì)通知供應商供應室消毒滅菌手術室扎旗人民醫(yī)院一次性無菌用品管理流程供應室提出申請院感科通知中標公司清點驗收送往供應室、手術室設備科扎旗人民醫(yī)院職業(yè)暴露處理流程被針頭或銳器刺傷皮膚或粘膜接觸病人的血液、體液時

16、可修改編輯立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液精品扎旗人民醫(yī)院呼吸機及附件清洗與消毒流程75%酒精擦拭： 1、外表面有明顯外污物時表2、病房內(nèi)有耐藥菌暴發(fā)流行時3、每一位患者呼吸機使用結束A面后終末消毒 （由經(jīng)過培訓的專人呼負責清洗、消毒）吸保持清潔，濕潤紗布每天擦拭機外每位患者使用結束后的呼吸機卸置B及氣機路每周清洗兩次附件內(nèi)部用呼吸機管路消毒機定期消毒，并C氣按照醫(yī)院規(guī)定做好登記路空 氣過常水干定其濾網(wǎng)清洗燥期它后更放換D特回殊原處部件空氣 過濾器?？刹鹦?5%醫(yī)用酒門的流量的傳感器精棉球擦拭呼吸機濕化器純凈水沖維的電器護加熱洗人員定期保養(yǎng)由消毒供應中心集中清洗、消毒穿戴好必要的防護用品拆開管道的各連接部位檢查管道內(nèi)有無污物堿性清洗劑或含酶液浸泡專用刷清洗常水沖洗消毒液浸泡消毒更換無菌手套