2022年醫(yī)?？己思?xì)則條款解讀

1、長沙市醫(yī)療保險長沙市醫(yī)療保險(y lio bo xin)(y lio bo xin)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考核細(xì)則協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考核細(xì)則 長沙市醫(yī)療保險長沙市醫(yī)療保險(y lio bo xin)管理服務(wù)局制訂管理服務(wù)局制訂2016年3月第一頁，共十七頁?？己?koh)評分 采取日常監(jiān)管考核、基金智能審核系統(tǒng)考核、年終指采取日常監(jiān)管考核、基金智能審核系統(tǒng)考核、年終指標(biāo)標(biāo)(zhbio)(zhbio)考核相結(jié)合的方式，各項均按百分制記分?？己讼嘟Y(jié)合的方式，各項均按百分制記分。 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核總分協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核總分= =日常監(jiān)管考核得分日常監(jiān)管考核得分60%+60%+審審核系統(tǒng)考核得分

2、核系統(tǒng)考核得分20%+20%+年終指標(biāo)考核得分年終指標(biāo)考核得分20%20%。第二頁，共十七頁。考核(koh)結(jié)果 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核總分與兌付醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核總分與兌付醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤。1 1、得分、得分9090分及以上，兌付分及以上，兌付100%100%的保證金，通報表揚；的保證金，通報表揚；2 2、得分、得分8080分至分至8989分，兌付分，兌付80%80%的保證金；的保證金；3 3、得分、得分7070分至分至7979分，兌付分，兌付70%70%的保證金；的保證金；4 4、得分、得分6060分至分至6969分，兌付分，兌付60%60%的保證金；的保證金

3、；5 5、得分、得分5050分至分至5959分，兌付分，兌付40%40%的保證金；的保證金；6 6、得分、得分3030分至分至4949分，兌付分，兌付20%20%的保證金；的保證金；7 7、得分不滿、得分不滿3030分的，不兌付保證金，并提出分的，不兌付保證金，并提出(t ch)(t ch)警告，給予通報批評。警告，給予通報批評。第三頁，共十七頁。長沙市醫(yī)療保險(y lio bo xin)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療服務(wù)考核表 醫(yī)療保險服務(wù)管理（醫(yī)療保險服務(wù)管理（4040分）分）藥品及診療藥品及診療(zhnlio)(zhnlio)項目管理（項目管理（2525分）分）收費管理（收費管理（5 5分）分）信

4、息管理傳輸及財務(wù)管理（信息管理傳輸及財務(wù)管理（1515分）分）病案檔案管理（病案檔案管理（1010分）分）其他（其他（5 5分）分）第四頁，共十七頁。醫(yī)療保險(y lio bo xin)服務(wù)管理（40分）編號編號考核內(nèi)容考核內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)1 1 無掛床住院、冒名頂替，無虛造費無掛床住院、冒名頂替，無虛造費用、虛假住院等違規(guī)行為用、虛假住院等違規(guī)行為 掛床住院，每例扣掛床住院，每例扣5 5分；冒名頂替、虛造分；冒名頂替、虛造費用，每例扣費用，每例扣1010分；分；虛假住院，每例扣虛假住院，每例扣2020分分2 2 嚴(yán)格掌握入院指征，不得拒收符合嚴(yán)格掌握入院指征，不得拒收符合住院條件的參保人

5、員住院條件的參保人員 違反本條，每例扣違反本條，每例扣1010分分3 3 不得將病種分值、單病種包干費用不得將病種分值、單病種包干費用標(biāo)準(zhǔn)和家庭病床包干費用標(biāo)準(zhǔn)作為標(biāo)準(zhǔn)和家庭病床包干費用標(biāo)準(zhǔn)作為病人費用限額執(zhí)行，無分解住院和病人費用限額執(zhí)行，無分解住院和催趕病人的現(xiàn)象，不得要求參保人催趕病人的現(xiàn)象，不得要求參保人員在門診或另設(shè)自付帳號交費員在門診或另設(shè)自付帳號交費 違反本條，每例扣違反本條，每例扣5 5分分第五頁，共十七頁。醫(yī)療保險服務(wù)(fw)管理（40分）編編號號考核內(nèi)容考核內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)5 5 嚴(yán)格把握醫(yī)療保險政策，不得將不嚴(yán)格把握醫(yī)療保險政策，不得將不符合醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費用納入

6、符合醫(yī)保政策范圍的醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷醫(yī)保報銷違反本條，每例扣違反本條，每例扣5 5分分6 6 不得擅自減免參保人員自付費用，不得擅自減免參保人員自付費用，不得有誘導(dǎo)參保人員住院的行為不得有誘導(dǎo)參保人員住院的行為違反本條，每例扣違反本條，每例扣5 5分分7 7 嚴(yán)格執(zhí)行單病種包干結(jié)算政策嚴(yán)格執(zhí)行單病種包干結(jié)算政策違反本條，每例扣違反本條，每例扣2 2分分8 8 住院前住院前7272小時內(nèi)的不間斷的急診搶小時內(nèi)的不間斷的急診搶救費用（同一家醫(yī)院）必須納入住救費用（同一家醫(yī)院）必須納入住院費用結(jié)算院費用結(jié)算違反本條，每例扣違反本條，每例扣2 2分分第六頁，共十七頁。藥品(yopn)及診療項目管理（

7、25分）編編號號考核內(nèi)容考核內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)9 9 藥品及診療項目的使用必須嚴(yán)格按藥品及診療項目的使用必須嚴(yán)格按照照“三個目錄三個目錄”規(guī)定執(zhí)行規(guī)定執(zhí)行 違反本條，違約違違反本條，違約違規(guī)金額每規(guī)金額每100100元扣元扣1 1分分1010 藥品及診療項目的使用符合藥品及診療項目的使用符合“四吻四吻合合”原則：即住院醫(yī)囑、治療單、原則：即住院醫(yī)囑、治療單、住院費用明細(xì)清單、病程記錄相吻住院費用明細(xì)清單、病程記錄相吻合合 違反本條，違約違違反本條，違約違規(guī)金額每規(guī)金額每100100元扣元扣1 1分分1111 治療期間用藥連續(xù)，藥物轉(zhuǎn)換合理，治療期間用藥連續(xù)，藥物轉(zhuǎn)換合理，無重復(fù)用藥、超量用藥

8、及開具與病無重復(fù)用藥、超量用藥及開具與病種無關(guān)藥品的現(xiàn)象種無關(guān)藥品的現(xiàn)象 違反本條，違約違違反本條，違約違規(guī)金額每規(guī)金額每100100元扣元扣1 1分分1212 診療項目必須與疾病相符，檢查結(jié)診療項目必須與疾病相符，檢查結(jié)果必須有相應(yīng)的分析及處理果必須有相應(yīng)的分析及處理 違反本條，每例扣違反本條，每例扣2 2分分第七頁，共十七頁。藥品(yopn)及診療項目管理（25分）編編號號考核內(nèi)容考核內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)1313 使用內(nèi)置材料必須與診療項目相符，使用內(nèi)置材料必須與診療項目相符，有嚴(yán)格的使用指征，并履行相應(yīng)的有嚴(yán)格的使用指征，并履行相應(yīng)的審批手續(xù)審批手續(xù) 違反本條，違約違違反本條，違約違規(guī)金

9、額每規(guī)金額每100100元扣元扣1 1分分1414 出院帶藥情況必須在醫(yī)囑及出院記出院帶藥情況必須在醫(yī)囑及出院記錄中詳細(xì)記錄，出院帶藥（限口服錄中詳細(xì)記錄，出院帶藥（限口服藥）不超過藥）不超過4 4種，急性病不超過種，急性病不超過7 7天天的量，慢性病不超過的量，慢性病不超過1515天的量，不天的量，不得帶檢查和治療項目出院得帶檢查和治療項目出院 違反本條，違約違違反本條，違約違規(guī)金額每規(guī)金額每100100元扣元扣1 1分分1515 特殊病種門診實行按批準(zhǔn)病種用藥，特殊病種門診實行按批準(zhǔn)病種用藥，無超量開藥（不超過無超量開藥（不超過1 1個月的用量）、個月的用量）、無開處與特門批準(zhǔn)病種無關(guān)的藥

10、物無開處與特門批準(zhǔn)病種無關(guān)的藥物和診療項目和診療項目 違反本條，違約違違反本條，違約違規(guī)金額每規(guī)金額每100100元扣元扣1 1分分第八頁，共十七頁。收費(shu fi)管理（5分）編號編號考核內(nèi)容考核內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)1616 嚴(yán)格按照協(xié)議約定的物價標(biāo)準(zhǔn)收費，無亂嚴(yán)格按照協(xié)議約定的物價標(biāo)準(zhǔn)收費，無亂收費、超標(biāo)收費、分解收費現(xiàn)象收費、超標(biāo)收費、分解收費現(xiàn)象 違反本條，違約違規(guī)金違反本條，違約違規(guī)金額每額每100100元扣元扣1 1分分1717 費用歸類準(zhǔn)確，無費用沖抵、挪移現(xiàn)象費用歸類準(zhǔn)確，無費用沖抵、挪移現(xiàn)象 違反本條，違約違規(guī)金違反本條，違約違規(guī)金額每額每100100元扣元扣1 1分分第

11、九頁，共十七頁。信息管理傳輸(chun sh)及財務(wù)管理（15分）編編號號考核內(nèi)容考核內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)1818 建立信息安全管理制度。不得泄漏建立信息安全管理制度。不得泄漏醫(yī)保信息系統(tǒng)中參保人員個人隱私醫(yī)保信息系統(tǒng)中參保人員個人隱私信息；接入市醫(yī)保局域網(wǎng)的設(shè)備不信息；接入市醫(yī)保局域網(wǎng)的設(shè)備不得再次接入得再次接入InternetInternet或其他不安全或其他不安全網(wǎng)絡(luò)；不得對中心服務(wù)器進(jìn)行惡意網(wǎng)絡(luò)；不得對中心服務(wù)器進(jìn)行惡意掃描或攻擊掃描或攻擊違反本條，扣違反本條，扣5 5分分1919 實現(xiàn)實現(xiàn)HISHIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，參?；颊叩馁M用信息必須通過接口參保患

12、者的費用信息必須通過接口進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，但不得有多個不同進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，但不得有多個不同接口程序版本切換管理的情況接口程序版本切換管理的情況違反本條，扣違反本條，扣5 5分分 不得擅自在后臺修改醫(yī)院本地醫(yī)保不得擅自在后臺修改醫(yī)院本地醫(yī)保數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫第十頁，共十七頁。信息管理傳輸(chun sh)及財務(wù)管理（15分）編編號號考核內(nèi)容考核內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)2222 每日產(chǎn)生的醫(yī)療費用必須按實際情每日產(chǎn)生的醫(yī)療費用必須按實際情況實時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，有特況實時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，有特殊情況的不得超過殊情況的不得超過3 3個工作日，并與個工作日，并與對接好的對接好的HISHIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)保持一致系統(tǒng)數(shù)據(jù)

13、保持一致違反本條，扣違反本條，扣5 5分分2323 上報費用明細(xì)（清單）編碼必須與上報費用明細(xì)（清單）編碼必須與匹配通過的目錄編碼保持一致，與匹配通過的目錄編碼保持一致，與醫(yī)院醫(yī)院HISHIS系統(tǒng)實際編碼保持同步，不系統(tǒng)實際編碼保持同步，不得進(jìn)行中間轉(zhuǎn)換或篡改得進(jìn)行中間轉(zhuǎn)換或篡改違反本條，扣違反本條，扣5 5分分2424 按規(guī)定據(jù)實開支現(xiàn)金，不得坐支現(xiàn)按規(guī)定據(jù)實開支現(xiàn)金，不得坐支現(xiàn)金金違反本條，扣違反本條，扣5 5分分 必須真實完整地記錄庫存藥品及材必須真實完整地記錄庫存藥品及材料的購入、領(lǐng)用、結(jié)存情況，并妥料的購入、領(lǐng)用、結(jié)存情況，并妥善保管好臺賬及相關(guān)憑證善保管好臺賬及相關(guān)憑證第十一頁，共

14、十七頁。病案(bng n)檔案管理（10分）編編號號考核內(nèi)容考核內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)2727 病案資料必須連續(xù)完整，能真實反病案資料必須連續(xù)完整，能真實反映醫(yī)療行為及醫(yī)療內(nèi)容全貌映醫(yī)療行為及醫(yī)療內(nèi)容全貌違反本條，每例扣違反本條，每例扣2 2分分2828 特殊病種門診必須建立全面系統(tǒng)的特殊病種門診必須建立全面系統(tǒng)的原始檔案，保管好相應(yīng)的憑證資料原始檔案，保管好相應(yīng)的憑證資料備查備查違反本條，每例扣違反本條，每例扣2 2分分2929 兩次住院間隔小于兩次住院間隔小于2828天的必須嚴(yán)格天的必須嚴(yán)格審批程序，并存有書面手續(xù)備查審批程序，并存有書面手續(xù)備查違反本條，每例扣違反本條，每例扣2 2分分30

15、30 嚴(yán)格意外傷害審批流程，且門急診嚴(yán)格意外傷害審批流程，且門急診資料、意外傷害審批表等審批資料資料、意外傷害審批表等審批資料必須妥善歸檔備查必須妥善歸檔備查違反本條，每例扣違反本條，每例扣2 2分分第十二頁，共十七頁。長沙市醫(yī)療保險協(xié)議(xiy)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核指標(biāo)醫(yī)療機(jī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級構(gòu)等級考核內(nèi)容考核內(nèi)容考核指標(biāo)考核指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)說明說明三級三級 住院患者抗菌住院患者抗菌藥物使用率藥物使用率（住院患者使（住院患者使用抗菌藥物的用抗菌藥物的人次人次/ /總出院總出院人次）人次）60%60% 每高于每高于一個百分一個百分點，扣點，扣2 2分分 其中綜合醫(yī)院、其中綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)兒童

16、醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院不超過醫(yī)院不超過60%60%，口腔醫(yī)院不超過口腔醫(yī)院不超過70%70%，腫瘤醫(yī)院不，腫瘤醫(yī)院不超過超過40%40%，精神病，精神病醫(yī)院不超過醫(yī)院不超過5%5% 藥品比例（藥藥品比例（藥品費用品費用/ /總費總費用）用）40%40% 每高于每高于一個百分一個百分點，扣點，扣2 2分分 其中腫瘤醫(yī)院不其中腫瘤醫(yī)院不超過超過50%50% 化驗檢查比例化驗檢查比例( (化驗檢查及化驗檢查及特殊檢查費用特殊檢查費用之和之和/ /總費用）總費用） 每高于每高于一個百分一個百分點，扣點，扣2 2分分第十三頁，共十七頁。長沙市醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核(koh)指標(biāo) 醫(yī)療機(jī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級構(gòu)等級考

17、核內(nèi)容考核內(nèi)容考核指標(biāo)考核指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)說明說明二級二級 住院患者抗菌住院患者抗菌藥物使用率藥物使用率（住院患者使（住院患者使用抗菌藥物的用抗菌藥物的人次人次/ /總出院人總出院人次）次）60%60% 每高于每高于一個百分一個百分點，扣點，扣2 2分分 其中綜合醫(yī)院、其中綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院不超過醫(yī)院不超過60%60%，口腔醫(yī)院不超過口腔醫(yī)院不超過70%70%，腫瘤醫(yī)院不，腫瘤醫(yī)院不超過超過40%40%，精神病，精神病醫(yī)院不超過醫(yī)院不超過5%5% 藥品比例（藥藥品比例（藥品費用品費用/ /總費用）總費用）50%50% 每高于每高于一個百分一個百分點，扣點，扣2 2分

18、分第十四頁，共十七頁。長沙市醫(yī)療保險協(xié)議(xiy)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核指標(biāo) 醫(yī)療機(jī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級構(gòu)等級考核內(nèi)容考核內(nèi)容考核指標(biāo)考核指標(biāo)評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)說明說明一級一級 住院患者抗菌住院患者抗菌藥物使用率藥物使用率（住院患者使（住院患者使用抗菌藥物的用抗菌藥物的人次人次/ /總出院人總出院人次）次）60%60% 每高于每高于一個百分一個百分點，扣點，扣2 2分分 其中綜合醫(yī)院、其中綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院不超過醫(yī)院不超過60%60%，口腔醫(yī)院不超過口腔醫(yī)院不超過70%70%，腫瘤醫(yī)院不，腫瘤醫(yī)院不超過超過40%40%，精神病，精神病醫(yī)院不超過醫(yī)院不超過5%5% 藥品比例（藥藥品比例（藥品費用品費用/ /總費用）