水電解質(zhì)紊亂酸堿失衡PPT課件

1、 水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 .一、體液容量及分布一、體液容量及分布體體 液液水+溶質(zhì)約占體重60% 分分 為為：細胞內(nèi)液（ICF）細胞外液（ECF）體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分 電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別 細胞外液中陽離子以NaNa+ +為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之 細胞內(nèi)液陽離子主要是K K+ +，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子體液的滲透壓體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散(滲透)程度.取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目 正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（

2、mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18日常攝入量日常攝入量 (ml/day)(ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day) (ml/day) 飲水飲水 13001300尿尿 500-1500500-1500飲食含水飲食含水 900900肺肺 250-350250-350體內(nèi)氧化反應(yīng)體內(nèi)氧化反應(yīng) 300300皮膚皮膚 350-700350-700糞便糞便 50-20050-200合計合計 25002500合計合計 25002500水的攝入與排出水的攝入與排出包含機體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后

3、葉 抗利尿激素：滲透壓腎臟血管緊張素醛固酮： 血容量 脫脫 水水 定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水 不同類型脫水的比較不同類型脫水的比較(50mmol/Kg(50mmol/Kg體重體重) )2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝鉀代謝鉀的含量及體內(nèi)分布鉀的含量及體內(nèi)分布鉀的生理功能鉀的生理功能 1維持細胞新陳代謝 2維持細胞膜靜息電位 3調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡低鉀血癥低鉀血癥低鉀血癥的主要原因有

4、：低鉀血癥的主要原因有： 鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食 鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等 鉀分布異常，常見細胞外液稀釋，某些藥物能促進細胞外鉀進入細胞內(nèi)低鉀血癥低鉀血癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關(guān) 血鉀濃度3mmol/L可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常 除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退嚴重低鉀最大危險是發(fā)生心臟性猝死低鉀血癥治療低鉀血癥治療 補鉀應(yīng)注意： 見尿補鉀 輕度低鉀盡量采用口服途徑 外周靜脈補氯化鉀0.3% 嚴重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常

5、，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補鉀 補鉀速度：鉀 40mmol/h 補鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀 血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100400mmol/L低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應(yīng)關(guān)系圖對應(yīng)關(guān)系高鉀血癥高鉀血癥 高鉀血癥的原因 腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過低 代謝性酸中毒 橫紋肌溶解 限制腎臟排鉀的藥物 高鉀血癥臨床表現(xiàn) 高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀 進行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性 當(dāng)血鉀5.5mmol/L時ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對稱“T”波峰 血鉀6.5mmol/L時則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,

6、QRS波群增寬,PR間期延長和“P”波消失 血鉀濃度進一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動或室性停搏 高鉀血癥治療高鉀血癥治療 輕度高鉀血癥(血鉀6mmol/L) 減少鉀的攝入 停用保鉀利尿劑、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 加用袢利尿劑增加鉀排泄 嚴重高鉀血癥（血鉀6mmol/L） 應(yīng)考慮采取血液凈化治療 10%葡萄糖酸鈣 胰島素+50%葡萄糖滴注 碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效 在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時,血鉀5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療 二、酸堿平衡失調(diào)二、酸堿平衡失調(diào).符號符號名稱名稱正常范圍正常范圍pH酸堿度酸堿度7.35-7.45PaO2 動脈血

7、氧分壓動脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氫根濃度碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標準碳酸氫根濃度標準碳酸氫根濃度21-24mmol/LBB緩沖堿緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動脈血）氧飽和度（動脈血）98%酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）體液緩沖系統(tǒng) 機體運用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。 紅細胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO4

8、2-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ） 血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用 肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用 H+-Na+交換 HCO3-的重吸收 分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出 尿的酸化酸堿平衡的評估指標酸堿平衡的評估指標 pHpH和和H H+ + 濃度是酸堿度的指標濃度是酸堿度的指標 動脈血動脈血COCO2 2 分壓（分壓（PaCOPaCO2 2） 反映呼吸性因素對酸堿平衡的影響 標準碳酸氫鹽（標準

9、碳酸氫鹽（SBSB）和實際碳酸氫鹽（）和實際碳酸氫鹽（ABAB） 反映代謝性因素對酸堿平衡的影響 陰離子間隙（陰離子間隙（AG)AG) 血漿中未測定陰離子與未測定陽離子量的差 堿剩余（堿剩余（BEBE） 在排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標，正常值3mmol/LLOGO酸堿平衡紊亂的分類酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化代謝性酸中毒定義與病因代謝性酸中毒定義與病因 代謝性酸中毒病因代謝性酸中毒病因 代謝性產(chǎn)酸太多： 缺血

10、、缺氧乳酸性酸中毒 急性腎功能衰竭：排H+過程受阻 高氯性酸中毒 機體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）面潮紅，心率加快，血壓偏低面潮紅，心率加快，血壓偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡動脈血氣動脈血氣 PH7.35 HCO3- 降低 PaCO2正?；蜉p度下降 代謝性酸中毒處理原則代謝性酸中毒處理原則 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 補充補充HCOHCO3 3- - 5%NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值（mmol/L） -測定值（mmol/L）

11、體重（kg）0.4根據(jù)BE負值決定：每負一個BE值，補0.3mmol/Kg NaHCO3，分次補給 補堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生代謝性堿中毒定義與病因代謝性堿中毒定義與病因H H+ +丟失過多丟失過多持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓 腎小管酸中毒腎小管酸中毒 H+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 藥藥 物物低血鉀性堿中毒低血鉀性堿中毒利尿劑利尿劑定義：代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）是指細胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)變淺變慢變淺變慢譫妄、精神錯亂、嗜睡譫妄、精神錯亂、嗜睡 腱反射

12、亢進、手足抽搐腱反射亢進、手足抽搐動脈血氣動脈血氣 PH7.35 HCO3- 升高 PaCO2正?；蛏叽x性堿中毒代謝性堿中毒處理原則處理原則 治療原發(fā)病 糾正堿中毒 低氯性堿中毒：輸生理鹽水 低鉀性堿中毒：補鉀 嚴重者：用精氨酸溶液 處理并發(fā)癥： 低鉀、低鈣、脫水（低滲）呼吸性酸中毒定義與病因呼吸性酸中毒定義與病因 病因 呼吸道梗阻 支氣管痙攣 急性肺水腫 呼吸機使用不當(dāng)定義：呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時pH值下降急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)急性呼吸性酸中毒處理原則急性呼吸性酸中毒處理原則治療原發(fā)病治療原發(fā)病保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢改善通氣功能改善通氣功能呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒病病 因因代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）是指肺通氣過度引