風濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑

1、風濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑（2009年版）一、風濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為風濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10I05）行二尖瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-335.24）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：風濕熱病史。2.有明顯癥狀體征：呼吸困難、咯血、不能平臥、尿少、水腫，典型心臟雜音。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線檢查，超聲心動圖，冠狀動脈造影（年齡大于50歲）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟外科學分冊（中華醫(yī)學

2、會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.有癥狀的二尖瓣中度及以上狹窄患者。2.心功能II級（NYHA）及以上，中重度二尖瓣關閉不全患者。3.合并有血栓或心房纖顫等合并癥的二尖瓣病變患者。4.目前無明顯風濕活動的二尖瓣病變患者。5.無其他嚴重內(nèi)科疾病。6.患者選擇置換二尖瓣人工機械瓣。（四）標準住院日18天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10I05風濕性二尖瓣病變疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.單純二尖瓣病變選擇換人工機械瓣的患者。4.除外其

3、他原因?qū)е碌亩獍瓴∽儭?.有明確守住指征，需要進行手術治療。（六）術前準備7天。1.必須完成的檢查項目：（1）血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術前感染疾病篩查、風濕活動篩查、血型術前配血；（2）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）血氣分析和肺功能（高齡或既往有肺部病史者）、冠狀動脈造影（年齡50歲）；（2）有其他專業(yè)疾病者及時請相關科室會診。（七）選擇用藥。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術日為入院7天以內(nèi)。1.麻醉方式：全麻體外循環(huán)。2.手術植入物：人工機械

4、瓣。 3.術中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥、切皮前使用抗生素。4.輸血：視術中病情需要決定。（九）術后住院恢復11天。1.必須復查的檢查項目：（1）血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測；（2）心電圖、胸部X線片、超聲心動圖。2.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間；（2）抗凝：根據(jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，終生抗凝；（3）根據(jù)病情需要進行強心、利尿治療。（十）出院標準。1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2.傷口愈合好：引流管拔除、傷口無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或其他合并癥。4.

5、抗凝基本穩(wěn)定。5.X線、超聲心動圖證實人工機械瓣功能良好，無相關并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術后傷口感染等造成住院日延長和費用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導致這些疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。3.人工機械瓣的選擇：由于患者的要求選擇了不同的機械瓣（國產(chǎn)和進口）會導致住院費用存在差異。4.其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費用增加。二、風濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑表單適用對象：第一

6、診斷為風濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10：I05）行二尖瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-3：35.24）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 18天 時間住院第1天住院第2-6天（完成術前準備日）住院第7天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查、化驗單 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術前化驗檢查 完成必要的相關科室會診 調(diào)整心臟及重要臟器功能 上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者和/或

7、家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時） 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心外科二級護理常規(guī) 飲食 術前調(diào)整心功能臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)檢查、凝血功能、術前感染疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析 X線心臟像、心電圖、超聲心動圖 根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動脈造影長期醫(yī)囑：（加） 患者基礎用藥 既往用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單 對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑： 準備明日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣人工機械瓣置換術 術前禁食

8、水 術前用抗生素皮試 術區(qū)備皮 術前灌腸 配血 術中特殊用藥 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施設備 入院護理評估 防止皮膚壓瘡護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12 無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8天（手術日）住院第9天（術后第1日）住院第10天（術后第2日）主要診療工作 手術 向家屬交代病情、手術過程及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察生命體征及有無術后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病

9、程記錄 根據(jù)病情變化及時完成病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥 觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級護理常規(guī) 飲食 留置引流管并計引流量 生命體征/血液動力學監(jiān)測 強心利尿藥 抗生素 呼吸機輔助呼吸 保留尿管并記錄尿量 胃粘膜保護劑 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 今日在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣人工機械瓣置換術 補液 血管活性藥 血常規(guī)、生化全套、X線床旁像、血氣分析、凝血功能檢查 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級或一級護理，余同前臨時

10、醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時） 換藥 止痛等對癥處理 補液 血管活性藥 強心利尿藥 拔除氣管插管后開始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、生化全套（必要時） 輸血及/或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 止痛等對癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生 術后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄 術后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽

11、名時間住院第11天（術后第3日）住院第12天至出院（術后第4日至出院前）住院第18天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 常規(guī)抗凝治療 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥或拆線（必要時） 調(diào)整各重要臟器功能 指導抗凝治療 預防感染 上級醫(yī)師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如：抗凝治療、心功能調(diào)整等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化調(diào)整抗生素等長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（