(疑似)醫(yī)院感染病例個案調(diào)查

1、（疑似）醫(yī)院感染病例個案調(diào)查一、一般情況1、患者姓名： 家長姓名（若是兒童，請?zhí)顚懀?2、患者ID或住院號： 3、性別：男 女4、年齡： 歲（月）二、發(fā)現(xiàn)報告情況1、發(fā)病序號： 2、發(fā)生感染時所在科室： 3、曾住過科室： 4、發(fā)病日期： 年 月 日5、發(fā)現(xiàn)時間： 年 月 日6、感染診斷及部位： 三、發(fā)病與就診經(jīng)過1、入院日期： 年 月 日2、可能的感染原因： 3、原發(fā)疾?。?四、臨床表現(xiàn)1、臨床癥狀： 2、臨床體征： 3、微生物送檢結(jié)果及日期： 五、高危因素及暴露情況1、病室環(huán)境：類 類 類2、醫(yī)護情況：主管護士： ，日常護理護士 ，主管醫(yī)生 每次接觸患者前后洗手或使用快速手消毒劑 是 否醫(yī)

2、務人員出勤情況 3、周圍患者是否有類似臨床癥狀、體征 是 否4、患者接觸的相關醫(yī)療器械： 使用前后 消毒 滅菌5、近期環(huán)境抽查結(jié)果：空氣： 物表： 工作人員手： 6、有無可疑的使用中消毒液： 批號： 7、有無可疑的靜脈注射液體： 批號： 8、本組共有患者 例，本患者為第 例，患者感染源可能來自：患者自身 其他患者 醫(yī)務人員 醫(yī)療器械 醫(yī)院環(huán)境 食物 藥物 探視者陪護者 感染源不明 其它 9、患者易感因素的調(diào)查見表1。表1 患者易感因素手術名稱：急診：是 否手術日期：參與手術人員：手術持續(xù)時間：手術植入物：是 否手術切口類型： 清潔 清潔污染 污染 感染麻醉（ASA）評分：級 級 級 級麻醉：全

3、麻 硬膜外麻 腰麻糖尿病免疫缺陷泌尿道插管 時間（ ）腫瘤免疫抑制劑動靜脈插管 時間（ ）昏迷低蛋白血癥引流管部位（ ）時間（ ）肝硬化WBC1.5109/L激素及使用方法（ ）放療 化療氣管切開：是 否 時間（ ）上呼吸機：是 否 時間（ ）哮喘冠心病腎病慢性支氣管炎其它慢性肺部疾病其它慢性疾病六、患者生活習慣、既往健康史1、飯前洗手：每次均洗手 偶爾洗手 從不洗手 其它2、本次感染前是否有其它部位感染：是 否，感染部位： 七、患者發(fā)病前抗菌藥物應用情況品種： 藥物名稱： 天數(shù)/使用起止日期 八、實驗室檢查1、感染相關指標：血常規(guī)： ；CRP： ；PCT： ；其他： 2、血清學和病原學檢測的調(diào)查見表2。表2 血清學和病原學檢測標本類型采樣時間檢測項目檢測方法檢測單位結(jié)果注：標本類型包括咽拭子、痰、血、尿、糞便、分泌物與感染相關的臨床標本九、轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況1、最終診斷：確診病例 疑似病例 臨床診斷病例 排除2、診斷單位： 3、轉(zhuǎn)歸：痊愈，出院日期： 月 日 死亡，死亡日期： 月 日，死亡原因： 其它： 十、其他需記載事項可根據(jù)實際情況增加或減少個案表內(nèi)容，例如：若懷疑與麻醉劑、消毒劑有關，應記錄麻醉劑、消毒劑的相關信息，以及封存剩余麻醉劑、消毒劑進行檢測的后續(xù)情況；若懷疑與植入物有關，應記錄植入物及對同批號植入物進行檢測的相關信息；若懷疑與消毒供應中心（CSS