合理用藥的臨床現(xiàn)實矛盾

1、    合理用藥的臨床現(xiàn)實矛盾            作者：欒雪梅 鐘振華時間：2010-1-22 9:19:00                     論文關(guān)鍵詞:臨床實踐  合理用藥  用藥習(xí)慣  醫(yī)療費

2、用  宏觀政策  抗菌素論文摘要:臨床上對抗菌素種種不良的用藥習(xí)慣“非一日之寒”，其后果是影響了藥物的療效、增加了細菌的耐藥，直接和間接增加了醫(yī)療費用。而國家宏觀政策的調(diào)整應(yīng)該做到了與臨床實踐相統(tǒng)一，求得相對平衡和合理。達爾文在物種起源一書中指出，自然界中的生物都要面臨選擇壓力，即適者生存，不適者淘汰。為了維持其種屬生命，生物在長期進化過程中建立了各種形式的適應(yīng)機制，細菌也不例外?？股氐某霈F(xiàn)使許多菌株瀕臨滅絕，不耐藥的敏感菌株被淘汰了，但因突變而產(chǎn)生的耐藥菌株卻通過巧妙的機制適應(yīng)了新的選擇壓力而得以生存下來，于是人類與耐藥菌株之間的斗爭也變得越來越艱難，而濫用抗生素?zé)o疑是

3、雪上加霜，幫了人類的倒忙。關(guān)于抗生素的不合理應(yīng)用，近年來無論政府部門還是學(xué)術(shù)界，專家和公眾對此都比以前有了更深刻的認識。為了遏制抗生素耐藥性的上升趨勢，規(guī)范臨床醫(yī)生合理使用抗生素，近年來國家出臺了一系列的行政干預(yù)政策。最早以衛(wèi)生部文件出臺的行政干預(yù)政策莫過于2004年7月1日實施的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，要求醫(yī)院合理使用抗生素，同時社會藥店須憑處方才能銷售400多種未列入非處方藥的抗生素。2006年為全國醫(yī)院管理年，其中抗生素管理也被作為一項重要的考核指標(biāo)納入管理工作中。同年年底，上海市衛(wèi)生局出臺抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)細則，以進一步細化到可操作的原則。2007年5月，新的處方管理辦法出臺，通過

4、“一品兩規(guī)”為抗生素的不合理使用又加了一道緊箍咒。但近期全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測顯示，個別地區(qū)和部分醫(yī)療機構(gòu)仍然不同程度地存在抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)象，影響了醫(yī)療效果，加重了細菌耐藥程度。因此衛(wèi)生部于2008年4月再次就進一步加強外科圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用和氟喹諾酮類等藥物的管理，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制的有關(guān)要求發(fā)布了相關(guān)通知（衛(wèi)生部48號文件）。雖然上述政策的出臺確實收到了一定效果，但應(yīng)該看到，部分宏觀政策的落地執(zhí)行還遠遠沒有達到預(yù)期的效果，其原因撇開醫(yī)療體制問題不說，主要是一方面部分政策與臨床的實踐情況不夠統(tǒng)一，另一方面則是臨床醫(yī)生對于政策的理解和認識還不到位。宏觀

5、政策須與臨床實踐相統(tǒng)一在復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院質(zhì)控中心主任何禮賢教授看來，國家制訂這些抗菌藥物宏觀政策的出發(fā)點和初衷都是勿庸置疑的，“但從臨床應(yīng)用的技術(shù)角度看，這些政策還需要更加完善”，比如把抗生素在臨床上的合理用藥簡化為“限制”或“控制”。何禮賢認為，宏觀政策全面或完整的理解應(yīng)當(dāng)是“限制和禁止在缺乏指征者的應(yīng)用，促進和推動在有指征者應(yīng)用得更完滿”。另外，某些地方在根據(jù)政府的指導(dǎo)原則對抗生素應(yīng)用情況進行醫(yī)院督察或醫(yī)保檢查時規(guī)定，如果醫(yī)生在沒有病原學(xué)診斷和藥敏實驗結(jié)果的情況下使用了三代頭孢菌素或“更高級”一類的抗菌藥物就要受到相應(yīng)的處罰（“扣分”或“罰款”的形式），在何禮賢看來，這是對病原學(xué)診斷和藥敏

6、實驗的理解片面或絕對化造成的。何禮賢指出，目前我國臨床微生物學(xué)發(fā)展滯后,不能滿足臨床需要的狀況并未得到重視,從采集標(biāo)本到給臨床以明確的細菌學(xué)檢驗結(jié)果（病原學(xué)診斷和抗菌藥物敏感試驗）一般需要23d，有些需要更長的時間。幾天后細菌室給臨床確實提供了一份準(zhǔn)確、可靠的病原學(xué)檢驗報告，而此時病人的病情可能已發(fā)生變化，這份準(zhǔn)確的檢驗報告對于病人治療而言已經(jīng)過時，失去了其應(yīng)有的價值。而且臨床上對細菌培養(yǎng)時，經(jīng)常會有一些誤差存在，比如痰標(biāo)本，很容易被口腔中的雜菌感染，這種不合格標(biāo)本做出的檢驗結(jié)果，就更談不上病原學(xué)檢驗的臨床指導(dǎo)價值了，甚至可能誤導(dǎo)臨床進行抗菌治療，導(dǎo)致抗生素濫用。因此，如果沒有病原學(xué)診斷就不能

7、應(yīng)用抗菌藥物,或者說只能用“低檔”藥物,勢必貽誤治療，只能說是一種形而上學(xué)的做法。中國藥品生物制品檢定所常務(wù)副所長金少鴻也指出，目前在國內(nèi)的醫(yī)院，使用抗生素前做過病原學(xué)及藥敏試驗的比例非常少，主要原因是缺乏全面執(zhí)行的必要條件，金少鴻說：“一方面藥敏實驗要產(chǎn)生經(jīng)費，消費者不能普遍接受，另一方面做病原學(xué)及藥敏實驗的人才和技術(shù)條件缺乏，第三目前不少消費者反映看病難，特別是大城市的大醫(yī)院，做這些藥敏實驗意味著不少門診病人看完病必須過幾天才能拿藥，造成了一定的不便和困難。”金少鴻指出，宏觀政策應(yīng)該做到與臨床實踐相統(tǒng)一，求得相對平衡和合理，“這就是宏觀規(guī)范和指導(dǎo)微觀,而微觀服從宏觀,同時反饋和修正宏觀?！?/p>

8、    政策理解誤區(qū)導(dǎo)致用藥的過度與不足    而北京大學(xué)臨床藥理研究所副所長肖永紅則認為，目前抗菌藥物的臨床實際應(yīng)用的不規(guī)范與臨床醫(yī)師的相關(guān)知識缺乏，對政策的理解不到位關(guān)系密切。肖永紅指出，目前由于系統(tǒng)培訓(xùn)和繼續(xù)教育的不足，臨床醫(yī)師獲取新知識的途徑有限，導(dǎo)致一部分醫(yī)師不按照規(guī)章指南使用抗生素?！鞍戳?xí)慣處方,是目前存在的最普遍和最嚴(yán)重的問題，由于缺乏相關(guān)的教育和自身學(xué)習(xí)意識的缺乏，不少臨床醫(yī)師不懂得遵照抗菌藥物使用指導(dǎo)原則去用藥，而是按照過去自己的處方習(xí)慣用藥，超范圍、超劑量、使用不合適抗生素的情況時有發(fā)生?！苯鹕嬴檮t指出憑

9、經(jīng)驗處方是臨床醫(yī)師不理解不學(xué)習(xí)合理用藥政策與指南的一個直接結(jié)果?！艾F(xiàn)在年輕一代的醫(yī)生在抗生素上使用的方向都是聽取一些學(xué)術(shù)報告，而不少報告更多是介紹如何解決一些疑難的病例，其中難免用到很多高級的抗生素。年輕醫(yī)生聽取報告后不加思考就照搬經(jīng)驗，導(dǎo)致了一些殺雞用牛刀的狀況，浪費了好的抗生素，大量使用還會導(dǎo)致濫用，因此對于抗生素合理使用政策的理解學(xué)習(xí)的普及教育非常重要。”何禮賢也認為目前抗菌藥物的臨床實際應(yīng)用存在一定程度的“過度”，不利的醫(yī)療大環(huán)境和輿論也導(dǎo)致部分醫(yī)師不堅持原則，例如，有些患者點名要開抗生素，有的醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)患關(guān)系受影響，對患者的要求聽之任之。另外，為了安全起見，避免可能的醫(yī)患糾紛，一些缺

10、乏責(zé)任心的醫(yī)師常常加大保險系數(shù)，動輒為患者用廣譜抗生素，或聯(lián)合用藥，延長療程。部分人則因為利益驅(qū)動，對高檔的抗菌素家族新貴極其熱衷。而圍手術(shù)期的預(yù)防用藥也是一個比較嚴(yán)重的問題。還有缺少依據(jù)的頻繁更換用藥,在門、急診常常是換一位接診(當(dāng)班) 醫(yī)師就換一套抗菌治療藥物,急診留院觀察病人中每天換藥的現(xiàn)象屢見不鮮。何禮賢認為，這些行為都在無形之中造成了抗菌素的過度處方，在浪費國家寶貴的醫(yī)療資源之余，還為耐藥細菌的日益強大推波助瀾。 而關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用“不足”，同樣是一個嚴(yán)重問題,但過去并沒有引起足夠重視。何禮賢告訴記者，傳統(tǒng)的抗菌治療原則或策略是“拾級而上”,即先選擇“低檔、簡單或窄譜”的藥物,如果無

11、效,再逐步升級。 所謂“能用窄譜則不用廣譜,能用低檔則不用高檔,能用口服給藥則不用靜脈”,可以適用于輕、中癥感染,但不能作為普遍原則,在當(dāng)前細菌耐藥相當(dāng)普遍和嚴(yán)重的情況下尤然。初始經(jīng)驗性抗菌治療要求“足夠”,其涵義是抗菌譜足以覆蓋該類感染的前34位病原菌,劑量和給藥頻次應(yīng)當(dāng)滿足藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)參數(shù)的基本要求。另外，除藥物選擇不到位外,目前存在的錯誤還表現(xiàn)在對給藥方案(劑量、頻次或給藥間歇期、靜脈滴注給藥的持續(xù)時間等) 不加推敲,不符合PK/PD原理。他向記者舉例說明。一處方青霉素G靜脈給藥，劑量常用1 000萬單位甚至更高,每天一次給藥。但事實上青霉素的半衰期僅有0.5h，只有每6h 或4h 給藥一次,才能使藥效學(xué)參數(shù)T >MIC 40%。肖永紅與金少鴻則一致認為，目前在抗菌藥物應(yīng)用“不足”上面還有一個比較大的誤區(qū)，不少消費者看病拿到藥品后，吃了一兩天如果感覺癥狀好得差不多就會把藥停了，實質(zhì)上這是一個使用抗生素的誤區(qū)，如果使用抗生素沒有達到完全殺滅病菌的效果就停藥反而可能會產(chǎn)生耐藥性。肖永紅舉例說：“無并發(fā)癥的細菌性扁桃體咽炎抗生素的治療療程是57d，但是使用3d后患者可能就沒有癥狀了，有的醫(yī)生或者患者誤以