醫(yī)院護(hù)理記錄單隱患與措施

1、醫(yī)院護(hù)理記錄單隱患與措施    1材料與方法1.1材料本院護(hù)理部隨機(jī)抽取2007年1月至2007年12月出院病歷952份護(hù)理記錄單，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳制定的新的山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范，對952份護(hù)理記錄單進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，對存在的缺陷進(jìn)行分類。1.2方法檢查護(hù)理記錄單內(nèi)容：包括患者姓名、床號(hào)、病案號(hào)、時(shí)間、生命體征、用藥情況、出入液量、病情變化、護(hù)理措施、護(hù)士簽名、字跡等。2結(jié)果護(hù)理記錄單中存在缺陷總計(jì)189處(見表1)。3原因分析3.1字跡潦草、隨意涂改，法律觀念淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)由于護(hù)理工作的瑣碎和忙碌，在書寫護(hù)理記錄單時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)字、字跡潦草是不可避

2、免的，但必須符合法律要求，注意保護(hù)護(hù)理記錄單的原始性、真實(shí)性。本次抽查中字跡潦草、涂改刮痕共40次，甚至有4份全篇重抄的現(xiàn)象。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些均成為不利于護(hù)士的證據(jù)。3.2記錄簡單、陳述不清，法律責(zé)任模糊護(hù)理記錄單具有一定的科學(xué)性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確，陳述清楚，并能準(zhǔn)確如實(shí)的反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程。目前醫(yī)院普遍存在護(hù)士編制緊缺，有時(shí)值班護(hù)士處于只能應(yīng)付配藥換瓶的狀況，造成書寫護(hù)理記錄時(shí)力求少寫，所以存在著記錄簡單、陳述不清，法律責(zé)任模糊等問題，如血壓偏低，按醫(yī)囑給予升壓藥物治療，而未描述血壓具體是多少，護(hù)理記錄單描述的簡單，陳述不清，成為一些醫(yī)療糾紛的隱患

3、。3.3護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性護(hù)理工作千頭萬緒，繁忙的工作中護(hù)士忽視了自我保護(hù)意識(shí)，有些護(hù)理記錄不全面，缺乏連續(xù)性，未突出?？铺攸c(diǎn)，如：患者訴心前區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑給予消心痛10mg舌下含化，處理后是否好轉(zhuǎn)，卻無下文；如：患者因惡心、嘔吐2d以原發(fā)性高血壓入院，護(hù)士重點(diǎn)描述血壓情況及嘔吐物的顏色、量及相關(guān)處理，卻忽視患者本身糖尿病情況的記錄；又如：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者無瞳孔出汗等相關(guān)情況的記錄1。護(hù)理記錄單中有價(jià)值的部分得不到有效提取，影響了對患者準(zhǔn)確信息的采集，造成護(hù)理記錄單形成時(shí)的錯(cuò)誤。3.4護(hù)理記錄單與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致有些護(hù)理記錄單的內(nèi)容與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致，具體表現(xiàn)在用藥時(shí)間、用

4、藥量、患者病情描述不一致，如：護(hù)理記錄單描述為8：30給予生理鹽水250ml+多巴胺200mg以20滴/min速度靜脈滴注，而醫(yī)囑為09：30。又如：護(hù)理記錄單為10：00患者喘息加重，大汗淋漓，而醫(yī)療記錄為10：20患者出現(xiàn)病情變化。不管是醫(yī)生還是護(hù)士的錯(cuò)，當(dāng)這種護(hù)理記錄單出現(xiàn)在法律訴訟中時(shí)，就會(huì)增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩。護(hù)理記錄單記錄的所有內(nèi)容要與醫(yī)生記錄的相一致，不僅內(nèi)容相等，而且時(shí)間也應(yīng)相同。3.5未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語由于歷史原因還有部分經(jīng)過短期培訓(xùn)的無學(xué)歷護(hù)士工作在臨床一線，有少數(shù)護(hù)士缺乏基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識(shí)及病歷書寫規(guī)范知識(shí)，造成他們書寫的記錄單中有未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語現(xiàn)象，如維生素C寫成V

5、C，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病寫成冠心病。3.6用符號(hào)代替文字年輕護(hù)士對文字規(guī)范敘述存在著隨意性，如P代表脈搏，PC代表青霉素，這對護(hù)士來講確實(shí)是簡便，但隨著循證醫(yī)學(xué)的興起，新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的出臺(tái)及舉證責(zé)任倒置的實(shí)施，一切醫(yī)療護(hù)理行為均應(yīng)留有記錄，利于舉證，用符號(hào)代替文字，不能作為護(hù)士及醫(yī)院舉證的有力證據(jù)。3.7簽名不規(guī)范由于一些護(hù)士工作不認(rèn)真，質(zhì)量意識(shí)差，責(zé)任心不強(qiáng)，對護(hù)理記錄單重要性認(rèn)識(shí)不夠，常出現(xiàn)簽名簡化、字跡潦草現(xiàn)象，不具備護(hù)士執(zhí)業(yè)執(zhí)照的人員單獨(dú)值班時(shí)，對書寫的護(hù)理記錄單簽名或代簽名，造成簽名不規(guī)范的病歷在法庭上將失去證據(jù)。4防范對策4.1加強(qiáng)法律知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)隨

6、著社會(huì)進(jìn)步和法律知識(shí)的普及，人的維權(quán)意識(shí)明顯增強(qiáng)，相對于全社會(huì)法律環(huán)境的逐漸形成與完善，患者的維權(quán)意識(shí)大大提高，而護(hù)理人員的自我保護(hù)和法律意識(shí)卻明顯滯后2。為了預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，如醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范等，做到執(zhí)法懂法，用法律來約束自己的行為，確保護(hù)理安全，維護(hù)護(hù)患雙方的利益，護(hù)士應(yīng)站在法律的高度重視護(hù)理記錄單的填寫，修改方法符合規(guī)范要求，并由本人簽名，防止護(hù)患糾紛的發(fā)生。4.2加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理記錄單的書寫能力加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，我院護(hù)理人員科內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，護(hù)理部每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次，并進(jìn)行理論技術(shù)操作考試，鼓勵(lì)護(hù)

7、理人員積極參加成人教育、自學(xué)考試，訂閱護(hù)理雜志，拓寬知識(shí)面，未注冊的護(hù)士，盡快取得護(hù)士執(zhí)業(yè)執(zhí)照。4.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，使工作協(xié)調(diào)一致經(jīng)常與醫(yī)生溝通，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，對于關(guān)鍵性的語句及數(shù)字應(yīng)先同醫(yī)生核查后再記錄，護(hù)士應(yīng)深入患者溝通，客觀真實(shí)地收集患者資料，不能隨意記錄，在收集資料過程中產(chǎn)生的誤差，及時(shí)找醫(yī)生核對，使醫(yī)護(hù)記錄相一致。4.4加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，保證護(hù)理記錄的質(zhì)量實(shí)行由護(hù)理部、護(hù)士長及科室質(zhì)控護(hù)士組織的護(hù)理書寫質(zhì)控組進(jìn)行的護(hù)理記錄質(zhì)量管理三級(jí)監(jiān)控制度3，檢查護(hù)理單書寫質(zhì)量，每日護(hù)士自查，質(zhì)控護(hù)士再次檢查，質(zhì)控組長每周大檢查一次，出院時(shí)護(hù)士長再次檢查，護(hù)理部每月一次質(zhì)量檢查。通過檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷，立

8、即通知當(dāng)班護(hù)士改正，通過質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，減少不規(guī)范護(hù)理單出現(xiàn)。新晨范文網(wǎng)4.5應(yīng)用獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高護(hù)士書寫護(hù)理記錄單的水平通過檢查，護(hù)理部對護(hù)理記錄單書寫優(yōu)秀者進(jìn)行精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，提高護(hù)士規(guī)范書寫記錄單的積極性，可以把好的在醫(yī)務(wù)公開欄內(nèi)進(jìn)行展覽，不好的提出批評，并指出不足，及時(shí)糾正，盡可能減少護(hù)理記錄單上的錯(cuò)誤，以杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生。4.6合理使用現(xiàn)有的人力資源，解決護(hù)士超負(fù)荷工作的狀況在現(xiàn)有條件下，采用彈性排班的方式，在排班時(shí)應(yīng)充分考慮到護(hù)士家居的遠(yuǎn)近、身體狀況等，對危重患者較多、節(jié)假日、工作繁忙的早晚班的時(shí)侯，增加值班人員，在人員安排上，注意互補(bǔ)原則、使護(hù)理人員在知識(shí)結(jié)構(gòu)、職稱比例及能力差異上做到強(qiáng)弱互補(bǔ)，以減少護(hù)士工作壓力，使護(hù)士有充足的時(shí)間觀察病情和書寫護(hù)理記錄單。護(hù)士在不斷提高專業(yè)水平的同時(shí)，還應(yīng)注重綜合素質(zhì)的提高，增強(qiáng)法律意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)對各個(gè)環(huán)節(jié)的自我保護(hù)及防范，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、客觀真實(shí)的寫好護(hù)理記錄單，維護(hù)護(hù)患雙方的利益，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。參考文獻(xiàn)1劉國華.縣級(jí)醫(yī)療護(hù)理文書書寫缺陷及對策.中國護(hù)理管理，2006，12(6)：49-50.2楊堅(jiān)娥.