按病種付費在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點地區(qū)的應用

1、衛(wèi)生經(jīng)濟研究 2007. 2隨著參合農(nóng)民對衛(wèi)生服務利用的逐步提高 , 如何在現(xiàn)有 的籌資水平下 , 最大程度地減輕患病農(nóng)民的經(jīng)濟負擔 , 已成為 新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的一個關鍵問題 。 因此 , 探索一套科 學 、 合理 , 既能有效控制醫(yī)療費用 , 又能保證醫(yī)療質(zhì)量的付費 方式已成為當務之急 。 目前 , 按病種付費被公認為是在控制 費用方面效果較好的方法之一 。 但從實際的操作情況看 , 一 方面 , 按病種付費在制定和動態(tài)調(diào)整過程中需要大量的信息 資料 , 我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院信息化和數(shù)據(jù)標準化程度較低 , 完全按照疾病分類方法操作 。 另一方面 ,斷分類越分越細 、 ,一定限制 。 盡管如

2、此 , , 探索 ,費用的有效途徑 。一 、 按病種付費在我國部分新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點地區(qū) 的應用情況據(jù)了解 , 我國目前很多新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點地區(qū)在進 行按病種付費的嘗試 , 下面我們將在總結(jié)陜西 、 重慶 、 云南 、 黑 龍江等省做法的基礎上 , 進一步探討適合在新型農(nóng)村合作醫(yī) 療試點地區(qū)開展的按病種付費方式 。1. 陜西省陜西省是我國探索按病種付費方式較早的省份 , 積累了 較多的經(jīng)驗 , 該省自 2003年 5月起從改革患者住院付費方式 入手 , 在全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣推行 “ 住院單病種定額 付費” 。(1 陜西省彬縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療于 2003年 9月 1日正 式啟動運行

3、 , 第一輪 (3003. 9-2004. 12 運行中對 38種住院 單病種實行了定額包干補助 規(guī)定病種醫(yī)療費用最高限價 和定額補償金額 。 第一輪運行統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示 , 單病種住院病 例數(shù)占總住院病例數(shù)的 63. 28%, 單病種住院補償金額占住 院補償總金額的 47. 82%。 2005年第二輪運行方案中將住院 單病種增加到了 49種 , 補償方案改為單病種定額付費制 按照縣 、 鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)住院單病種的固定收費標準 , 劃分合 作醫(yī)療補償和個人付費的相應數(shù)值 。(2 陜西省鎮(zhèn)安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療于 2003年 12月 1日正式啟動運行 , 并對 38種住院單病種實行了定額包干補助 按病

4、種規(guī)定醫(yī)療費用最高限價 , 合作醫(yī)療給予參合患者 定額補償 。 2004年 9月以后 , 鎮(zhèn)安縣將單病種擴大到了 56種 。 第一輪 (2003. 12. 1-2004. 12. 31 運行統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示 , 單 病種住院患者占住院患者總數(shù)的 68%, 其中 , 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占 62. 8%, 縣級醫(yī)療機構(gòu)占 36. 1%; 單病種補償金額占住院補 償總金額的 55. 57%; 單病種人均補償 709元 (不包括住院分 娩患者 , 實際補償比高達 42. 3%, 非單病種人均補助雖然高 達 1345元 , 但實際補償比例只有 30%。2. 云南省(1 2003年 8月 20日 , 參合產(chǎn)婦住 :縣

5、級定點醫(yī)療機構(gòu) 400元 , 200元 ; 剖腹產(chǎn)每例限價 1000元。 這其實 。 2005年 6月祿豐縣 開始對 30種住院疾病實行按病種限價和定額補償。(2 云南省彌渡縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療于 2003年 9月正式 運行 , 2004年 9月 1日開始實行對住院順產(chǎn)產(chǎn)婦給予 200元 的定額補償 , 2005年 5月 20日開始對順產(chǎn) 、 剖宮產(chǎn)等六個病 種實行單病種限價 、 超支不補的規(guī)定 。 雖然實行的病種較少 , 但住院分娩率有了明顯提高 , 2002年住院分娩率為 66. 46%, 2003年為 66. 47%, 2004年為 70. 27%, 2005年 1-5月份為 74. 97

6、%。3. 重慶市黔江區(qū)重慶市黔江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療于 2003年 10月起正式 運行 , 規(guī)定了 507種住院疾病的費用限價 , 是新型農(nóng)村合作醫(yī) 療試點縣中實行病種限價較早且病種范圍較廣的地區(qū) 。 據(jù)統(tǒng) 計 , 合作醫(yī)療患者平均住院費用比非合作醫(yī)療患者低 20% 30%。 2006年 1月 1日起 , 黔江區(qū)又對 32個病種實行了按病 種付費 , 通過招標方式 , 每個病種都選擇報價最低的醫(yī)療機 構(gòu) , 實行該病種的定額付費 , 實現(xiàn)了普遍限價和部分病種定額 付費相結(jié)合的混合支付方式 。4. 黑龍江省林甸縣黑龍江省林甸縣于 2003年 10月 1日開始實施新型農(nóng)村 合作醫(yī)療 , 2003年

7、10月 1日 -12月 31日實行分段按比例補 償 , 但扣除起付線后農(nóng)民的實際收益水平不高 , 實際補償比僅 為 21. 5%。 2004年起對原實施方案進行了調(diào)整和修改 , 對農(nóng) 村 10類 48種常見病 、 多發(fā)病和 4類癌癥疾病實行按病種定 額報銷 。 報銷的額度為大慶市職工醫(yī)療保險“ 住院病種定額 結(jié)算標準” 的 1/10, 并取消起付線 , 實際住院補償比達到了 41. 8%。二 、 效果1. 有效控制了醫(yī)藥費用的不合理增長 , 提高了農(nóng)民的實 際受益水平 。 從以上實施按病種付費的試點地區(qū)情況看 , 在 制定費用標準時大多是參照前三年的平均費用 , 并結(jié)合疾病 的治療成本來制定的

8、 , 有些病種還參照了醫(yī)療機構(gòu)曾向社會按病種付費在我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點地區(qū)的應用張 歆 1, 王祿生 2(1. 哈爾濱醫(yī)科大學管理學院 , 黑龍江 哈爾濱 150086; 2. 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所 , 北京 100083中圖分類號 :R197. 1文獻標識碼 :B文章編號 :1004-7778(2007 02-0020-02一線調(diào)研Health E conomics Research , 2007. 2 20公開承諾的價格而定 。 與實施單病種付費之前相比 , 陜西省 按病種定額付費的住院患者醫(yī)療費用基本與上年持平 , 而按 項目付費的住院患者平均醫(yī)療費用上漲了 23%左右 ?？梢?,

9、按病種付費在一定程度上控制了醫(yī)療費用的上漲 。 加之大部 分實行按病種付費的試點地區(qū)都取消了起付線 , 提高了參合 農(nóng)民的實際受益水平 , 如黑龍江省林甸縣住院農(nóng)民的實際補 償比從 21. 5%提高到了 41. 8%。2. 在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)的服務行為 , 促進了衛(wèi) 生資源的合理利用 。 由于目前試點地區(qū)實施的單病種付費辦 法大都是對醫(yī)療機構(gòu)限價下的對患者定額補償 , 或是患者和 合作醫(yī)療兩方都是定額付費 。 在這樣的付費辦法下 , 醫(yī)療機 構(gòu)必然會積極尋求科學方案 , 力求盡可能降低患者治療成本 , 從而遏制不合理檢查 、 用藥的現(xiàn)象 , 從付費機制上規(guī)范了醫(yī)療 服務供方的行為 ,

10、達到節(jié)約衛(wèi)生資源 、 降低醫(yī)療費用的目的 。 另一方面 , 由于超限額費用必須向合管辦申報 , 這也有利于合 管機構(gòu)對費用較高的住院患者進行重點 、 及時監(jiān)督 。 但目前 對費用控制的作用還僅限于縣 、 鄉(xiāng)兩級 , 對縣級以上醫(yī)療機構(gòu) 的費用控制尚未探索出有效的方法 。3. 有效促進了農(nóng)民健康需要轉(zhuǎn)化為需求 ,衛(wèi)生服務的利用 。,透明度增加 ,利用 。 如陜西省鎮(zhèn)安縣 年農(nóng)民住院率較 2002年增長了 76. 8%, 擇期手術增長 62%。4. 提高了醫(yī)院的競爭能力 , 成為醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的契機 。 云 南省祿豐縣和彌渡縣的住院單病種付費都是從住院分娩開始 的 , 實施住院順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)定額付費制

11、后 , 兩縣的住院分娩率 都有明顯上升 。 同時 , 由于醫(yī)療機構(gòu)對社會公開單病種的定 價后 , 農(nóng)民對醫(yī)療機構(gòu)的信任大大增加 , 再加上價格優(yōu)勢 , 很 多醫(yī)療機構(gòu)的收入都有大幅度增加 , 醫(yī)院的競爭能力也有所 加強 。 如云南省祿豐縣一平浪鎮(zhèn)衛(wèi)生院對順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)實行 病種定價后 , 利用價格優(yōu)勢和價格透明化 , 逐漸贏得了農(nóng)民的 信任 , 醫(yī)院的婦產(chǎn)科病人大量增加 。三 、 問題及建議1. 病種的選擇是單病種付費制要解決的首要問題 目前實施單病種付費辦法的試點地區(qū)大多將多發(fā)的 、 常 見的住院疾病作為病種選擇的主要依據(jù) , 這無疑有利于減輕 農(nóng)民常見住院疾病的費用負擔。 但值得注意的是 ,

12、 由于疾病本 身的性質(zhì)存在很大差別 , 像剖宮產(chǎn)這樣診斷明確、 治療成本也 較一致的疾病畢竟只是少數(shù) , 大多數(shù)疾病如偏頭痛、 支氣管炎 等 , 要么診斷不是很明確 , 要么疾病輕重程度對治療手段影響 較大 , 如果都按單病種付費 , 將增加操作上的難度。 因此 , 建議 試點地區(qū)可以從一些較容易操作的病種開始 , 先選擇那些臨 床診斷明確、 診斷標準容易統(tǒng)一、 臨床治療方法基本一致、 治 療費用差別不大、 治療結(jié)果容易辨認的疾病 , 待積累一定經(jīng)驗 后再逐步探索 , 根據(jù)疾病的特征制定不同的付費辦法。 2. 單病種費用標準的測算是單病種付費辦法的一大難點 病種費用的標準合理與否對費用控制效果

13、影響很大 , 如 果標準定得過高 , 會達不到費用控制的效果 , 而定得過低 , 醫(yī) 療機構(gòu)又難以接受 。 因此 , 科學 、 合理測算病種費用標準是按 病種付費發(fā)揮作用的關鍵 。 病種費用標準的測算需要大量的 信息資料和技術支持 , 目前各試點地區(qū)的病種付費標準大多 參照近幾年的平均住院費用 , 并結(jié)合醫(yī)療價格的上漲情況而 定 , 這樣可以使標準測算過程簡單化 , 具有可操作性 。 但有些 醫(yī)療機構(gòu)反映 , 近幾年的費用數(shù)據(jù)中有很多是農(nóng)民病情稍有 好轉(zhuǎn)就出院 , 因此不能反映治愈的費用 , 而實施單病種付費后 農(nóng)民大多要求治愈才出院 , 如果用這些數(shù)據(jù)進行測算則會使 所定的標準偏低 , 這一

14、點應在今后的測算中謹慎處理 。 3. 癥狀 、 體征相似病種間出現(xiàn)攀附問題由于有些病種之間的界限不是很明顯 , 即使制定病種費 用標準 , 也會出現(xiàn)相似病種間就高不就低的現(xiàn)象 , 雖然部分試 點地區(qū)制定了單病種的出入院標準 , 但疾病的個體差異以及 醫(yī)生主導性會使該出入院標準難以很好執(zhí)行 。針對這種情 況 , 陜西省鎮(zhèn)安縣實行入院 24, 醫(yī)院向合管辦 報告患者的主要癥狀 、 , 合管辦可以根據(jù)這些適 , , 。 但入院報 , , 要普遍推廣還有難度 。4. 定額彈性化問題直接影響單病種費用控制的效果 定額彈性化是指疾病的實際費用突破了病種費用的標 準 , 彈性的大小即突破標準的程度 , 這會

15、直接影響對病種費用 控制的效果 。 由于有些疾病的轉(zhuǎn)歸存在很大的個體差異 , 要 使單病種的費用全部控制在標準以內(nèi)是不現(xiàn)實的 , 但對彈性 的大小應該有較明確的規(guī)定 , 并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)行情況進 行考核 , 如果對彈性大小沒有限制 , 制定單病種付費就失去了 意義 。 但實施過程中也出現(xiàn)了實際費用超出標準的醫(yī)療機構(gòu) 不能多收 、 低于標準的多收了患者又不滿意的現(xiàn)象 , 使醫(yī)療機 構(gòu)陷入兩難的境地 。 因此 , 在沒有得到農(nóng)民和醫(yī)療機構(gòu)普遍 認可之前 , 一些試點地區(qū)采用了單病種限價的辦法來解決這 一問題 。5. 醫(yī)療機構(gòu)的配合是單病種付費辦法實施的保證 , 同時 應重視對醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量的監(jiān)督實行單病種付費辦法的初衷就是規(guī)范供方醫(yī)療服務行 為 、 控制醫(yī)療費用上漲 , 要壓縮醫(yī)院的盈利空間必然會使很多 醫(yī)療機構(gòu)一時難以接受 , 很多醫(yī)生在習慣了以往給病人做全 面檢查后 , 現(xiàn)在的收費只能做基本檢查 , 醫(yī)療風險大大增加 , 醫(yī)生也頗有怨言 。 因此 , 在實施單病種付費辦法時 , 合管部門 要注意加強與醫(yī)療機構(gòu)的溝通 、 協(xié)商 , 并根據(jù)實際情況合理制 定和調(diào)整病種費用 。 另外 , 由于對單病種設定了限價或定額 , 也出現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)對一些重癥患者推諉以及 “ 偷工減料” 、 分 解病例 、 轉(zhuǎn)嫁費用等現(xiàn)象 , 因此 , 在