抗菌藥物臨床合理應用培訓講義

1、抗菌藥物臨床合理應用培訓講義一、抗菌藥物使用基本原則與要求(一抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性,主要供全身應用(個別也可局部應用的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學合成藥?？咕幬镉糜诩毦?、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病,非上訴感染原則上不用抗菌藥物。(二抗菌藥物臨床應用是否正確、合理,基于以下兩方面:1、有無指征應用抗菌藥物;2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。3、抗菌藥物治療性應用的原則(1、診斷為細菌性感染者,方有指征應用抗菌藥物(2、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物(3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點

2、選擇用藥(三給藥途徑:1、輕癥感染可接受口服給藥者,應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥,以確保藥效;病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。2、抗菌藥物的局部應用宜盡量避免:皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后,很少被吸收,在感染部位不能達到有效濃度,反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生。青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用;氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。(四給藥次數(shù):青霉素類、頭孢類和內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者,應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外。(五療程:一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96

3、小時;特殊情況,敗血癥、感染性心內膜炎化膿性腦膜炎、骨髓炎、深部真菌病、結核病等需較長療程方能徹底治愈,并防止復發(fā)。(六抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征:1、原菌尚未查明的嚴重感染,包括免疫缺陷者的嚴重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物下能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。4、需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染,如結核病、深部真菌病。5、由于藥物協(xié)同抗菌作用,聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合,3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況,如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后

4、藥物不良反應將增多。二、抗菌藥物預防性使用原則抗菌藥物的預防性應用,包括內科系統(tǒng)非手術預防用藥和外科圍手術期預防應用抗菌藥物,需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預防用藥的效果、耐藥菌的產生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應、藥物價格以及患者的易感性等多種因素,再決定是否應用。要規(guī)范用藥品種和給藥方案,不應隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴重的藥物作為預防用藥。(一非手術感染的預防用藥1、是指尚未感染的非手術患者預防使用抗菌藥物;應有相當或一定效果,如果不用藥發(fā)生感染后果嚴重者。2、抗菌藥物不能長期預防一切可能發(fā)生的感染,只能在特定的應激狀態(tài)或針對某些專門的病原菌進行短期有效的預防。(1已明確為

5、病毒感染者不應預防性使用抗菌藥物。(2通常針對一種或二種可能細菌的感染進行預防用藥,不能盲目地選用廣譜抗菌藥,或多種藥物聯(lián)用預防多種細菌多部位感染。(3一旦疑有感染存在,應送有關標本作病原學檢查,并應盡快開始經驗性治療,病原學診斷明確后則應根據(jù)該病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結果調整用藥方案,進行目標治療。(4常見非手術感染的預防用藥應用抗菌藥物。(二外科圍手術期預防應用抗菌藥物1、適應癥:應用抗菌藥物預防外科手術部位感染(SSI作用是肯定的,但并非所有手術都需要。一般的I類即清潔切口,應注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作,大多無需使用抗生素。預防應用抗菌藥物的具體適應癥有:(1類(清潔-污染切口

6、及部分類(污染切口手術,主要是進入消化道(從口咽部開始、呼吸道、女性生殖道等的手術;(2使用人工材料或人工裝置的手術,如人工晶狀體植入手術等;(3清潔大手術,手術時間長、創(chuàng)傷較大,或一旦發(fā)生感染后果嚴重者,如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等;(4病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。2、圍手術期預防用藥的方法圍手術期用藥必須根據(jù)各類手術術中污染程度、手術創(chuàng)傷程度、最易引起手術部位感染(SSI的病原菌、手術持續(xù)時間等因素,合理使用抗菌藥物。(1給藥方法:術前半小時(通常在麻醉誘導期使用抗菌藥物一次,靜脈推注或快速滴注(20-30min內滴完,以

7、保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達到有效藥物濃度(>MIC90,如手術超過4小時,術中追加一次(長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量。術后可不再使用或僅使用24-72小時,原則上最多不超過72小時,延長用藥不能進一步降低SSI發(fā)生率。(2預防用抗生素的選擇:根據(jù)各種手術發(fā)生SSI的常見病原菌(表5、手術切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、殺菌、廉價、安全性高的藥物,盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素,以第一、二代頭孢為主,個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢,避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。三、特殊情況下抗菌藥物使用注意事項(一腎功能不全患者選擇抗菌

8、藥物時的注意事項1、腎功能不全患者選擇抗菌藥物時除考慮抗感染治療的一般原則外,還應考慮:抗菌藥物對腎臟毒性的大小,患者腎功能損害程度,腎功能減退對抗菌藥物代動力學的影像,血液透析及腹膜透析對藥物清除的影像等。(二肝功能不全患者選用抗菌藥物時的注意事項肝功能不全患者選用抗菌藥物時除應考慮抗感染治療的一般原則外,還應考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應的可能性,肝功能減退對該類藥物藥代動力學的影響等。(三新生兒患者選用抗菌藥物時的注意事項新生兒患者選用抗菌藥物時除應考慮抗感染治療的一般原則外,還應考慮新生兒迅速變化的病理生理狀態(tài),新生兒抗菌藥物藥代動力學特點,如肝臟代謝功能、腎臟排泄功能

9、尚未充分發(fā)育完全、藥物表現(xiàn)分布容積與成人的差異等,以及抗菌藥物對新生兒生長發(fā)育的影響等。新生兒不宜肌肉注射。(四妊娠期使用抗菌藥物的注意事項妊娠期選擇抗菌藥物時除應考慮抗感染治療的一般原則外,還應考慮藥物對胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動力學變化因素。妊娠期使用抗菌藥物應注意:避免不必要的用藥,選擇其風險/效果之比最小的藥物。(五哺乳期婦女使用抗菌藥物時的注意事項必須使用抗菌藥物時,須使用最安全的藥物,并調整用藥與哺乳時間,如哺乳結束后立即用藥,或在嬰兒較長睡眠前用藥,可使嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。(六老年人使用抗菌藥物時的注意事項老年人使用抗菌藥物時,必須根據(jù)感染程度、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果

10、以及藥品不良反應等具體情況,結合老年人的生理特點合理使用抗菌藥物,盡量使用不良反應小的殺菌藥物,并依據(jù)腎功能(內生肌酐清除率調整用藥劑量及給藥間隔時間,以達到安全、有效的使用抗菌藥物。四、抗菌藥物分類管理一、抗菌藥物分級原則(一非限制使用抗菌藥物:經臨床長期應用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物。(二限制使用抗菌藥物:與非限制使用抗菌藥物相比較,在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用的抗菌藥物。(三特殊使用抗菌藥物:包括不良反應明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物

11、;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價格昂貴。二、抗菌藥物臨床選用原則(一非限制使用:對輕度及局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療。(二限制使用:對中、重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時,可選用限制使用抗菌藥物。(三特殊使用:應嚴格控制。對危重、緊急情況或病原菌只對特殊使用使用抗菌藥物敏感時,可選用特殊使用抗菌藥物。(四氟喹諾酮類藥物:應嚴格掌握臨床應用指征,加強管理。1、除泌尿系統(tǒng)外,不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥。2、經驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。3、其他感染性疾病應參照藥敏試驗結果或醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測結果。(五圍手術期:嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則有關規(guī)定,加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理,糾正當前過度依賴抗菌藥物預防手