年 學(xué)校衛(wèi)生基本情況調(diào)查 (一)

1、 年 學(xué)校衛(wèi)生基本情況調(diào)查 （一）校 名地 址保 健 設(shè) 施教 室 與 周 圍 環(huán) 境運 動 場 地 及 器 械衛(wèi)生保健室（有、無），初療救護設(shè)備（有，無）衛(wèi)生保健室制度（有、無），按計劃開展學(xué)生常見病防治（有、無），協(xié)助開展免疫接種工作（有、無）教室南北朝向 間，兩排教室間距 m教室與音樂室間距 m教室與運動場地間距 m運動場地總面積 m2直跑道長 m，共有 道環(huán)跑道 m，排球場有 只籃球場 只，體育館（有、無）游泳場所（有、無），衛(wèi)生許可證（有、無）從業(yè)人員 人，健康證 人 學(xué)校型式教工人數(shù)學(xué)生人數(shù)及建檔情況年級數(shù) 班級數(shù) 學(xué)生總?cè)藬?shù) 其中男生 人，女生 人，住宿生 人人均住宿面積 m2，

2、住宿盥洗水槽人均 m2建立學(xué)生健康檔案 人，學(xué)生健康檢查 人校醫(yī)及表見教師情況姓名 性別 年齡 職稱 從事校醫(yī)或 保健工作 年 月兼職（課） 內(nèi)容 兼課 節(jié)數(shù) 本學(xué)校衛(wèi)生 培訓(xùn) 培訓(xùn)時間 單位 注：每學(xué)年填寫一次 年 學(xué)校衛(wèi)生基本情況調(diào)查 （二）學(xué) 校 食 堂 衛(wèi) 生 及 食 品 部炊事員 人，有健康合格證 人學(xué)生就餐 人，食堂衛(wèi)生制度（有、無）食堂建筑面積 m，食具消毒（有、無）防蠅防塵設(shè)施（有、無）防潮防鼠設(shè)施（有、無）學(xué)校食品衛(wèi)生許可證（有、無）學(xué)生課間加餐（有、無）營養(yǎng)午餐（有、無）洗 裕 設(shè) 備口 腔 衛(wèi) 生 及使用保健牙刷 人，防齲牙膏 人洗裕設(shè)施（有、無），浴室熱水暖氣設(shè)施（有、

3、無）更衣室（有、無），清潔消毒制度（有、無）從業(yè)人員 人，有健康合格證 人圖 書 室圖書館或室（有、無），每周開放時間（每天。隔天）濕式清掃（有、無）飲 用 水飲水類型（自來水、井水、地表水）用水時間（定時、不定時）總洗手槽 只，其中學(xué)生宿舍水槽 只開水供應(yīng)情況（定時、不定時）供水人員健康體檢（有、無）廁 所廁所 只，室外廁所距離教室最近距離 m男蹲（坐）位 只，女蹲（坐）位 只小便槽 只，小便槽總長度 m有洗手設(shè)備（有、無），有沖洗水（有、無）注：每學(xué)年填寫一次衛(wèi) 生 管 理 組 織 措 施 （三）學(xué)校法定人姓 名分管衛(wèi)生工作領(lǐng) 導(dǎo) 姓 名醫(yī)務(wù)人員及保健教師姓名衛(wèi)生保健領(lǐng)導(dǎo)小 組 名 單班機

4、衛(wèi)生員人 數(shù)有無衛(wèi)生包干，檢查評比紅旗循環(huán)賽等制度（小掃、大掃評比時間規(guī)定注：每學(xué)年填寫一次衛(wèi) 生 宣 傳 教 育 統(tǒng) 計 表 （四）統(tǒng)計時間上衛(wèi)生課培養(yǎng)和訓(xùn)練衛(wèi)生骨干衛(wèi)生講座廣播黑板報電化教育其他宣傳教育受教育總?cè)藬?shù)節(jié)聽課人次期人次期人次次人次期人次次人次次人次合計衛(wèi) 生 課 授 課 考 核 情 況學(xué)生數(shù)受教育人數(shù)授課節(jié)數(shù)授課時間效果考核評價備注1次/周1次/2周其它2040其它學(xué)生數(shù)考核指標（平均成績） 年 學(xué)校學(xué)生健康檢查情況匯總 （五）年級總?cè)藬?shù)受檢人數(shù)無缺點人數(shù)疾 病 及 缺 點 人 數(shù)視力不良聽力異常沙眼鼻病齲齒扁桃體辨色心臟疾患結(jié)核肝炎肝腫大脾腫大脊柱彎曲扁平足高血壓其他色盲色弱合計百分率 年 學(xué)校學(xué)生視力統(tǒng)計表 （六）年級總?cè)藬?shù)受檢人數(shù)正常視力人數(shù)視力不良人數(shù)上次視力正常上次視力不良人數(shù)4.94.8至4.64.5以下小計其他眼病本次受檢人數(shù)新發(fā)病本次受檢人數(shù)恢復(fù)正常人數(shù)人數(shù)人數(shù)注：1. 單眼視力減退就算視力減退人數(shù)，雙眼視力減退，以差的一眼計算。2. 新發(fā)病是指上次視力正常，這次檢查新發(fā)生視力減退的人。3恢復(fù)正常是指上次檢查視力減退，這次檢查視力恢復(fù)到5.0以上的人。視力不良視力不良人數(shù)×100 新發(fā)