國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢病管理

1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢病管理項(xiàng)目慢病管理一、考核方法一、考核方法二、督導(dǎo)情況二、督導(dǎo)情況三、罡正系統(tǒng)三、罡正系統(tǒng)一、考核方法一、考核方法高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率 一、計(jì)算方式：一、計(jì)算方式： 高血壓病人估算數(shù)高血壓病人估算數(shù)=常住人口數(shù)常住人口數(shù)58%(35周周歲以上人口數(shù)在全人口中的比例）歲以上人口數(shù)在全人口中的比例）18.8% 高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率=年內(nèi)累計(jì)管理的高血年內(nèi)累計(jì)管理的高血壓病人數(shù)壓病人數(shù)/高血壓病人估算數(shù)。高血壓病人估算數(shù)。 二、達(dá)標(biāo)要求：二、達(dá)標(biāo)要求： 高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率60%高血壓患者健康管

2、理率高血壓患者健康管理率常住人口數(shù)估算病人數(shù)登記人數(shù)累計(jì)管理數(shù)健康管理率（60%）xx街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10795211771 58275827 49.50%xx街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心822028963 39643964 44.23%xx鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心587036401 6882550886.05%xx街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心387484225 4212278565.92%xx鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心634926923 5804579383.68%xx鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 11745412807 125368398 65.57%xx鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心867089455 93165115 54.10%x

3、x街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心581046336 41554155 65.58%xx街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心759368280 45614561 55.08%全區(qū)68930075161 5725746106 61.34%高血壓患者健康管理服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)考核方法考核方法 一、指標(biāo)說(shuō)明：一、指標(biāo)說(shuō)明： 核實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)管理的高血壓患者按核實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)管理的高血壓患者按照照2011年國(guó)家規(guī)范提供健康管理服務(wù)的情況和血年國(guó)家規(guī)范提供健康管理服務(wù)的情況和血壓控制情況。壓控制情況。 抽查的高血壓患者規(guī)范管理率抽查的高血壓患者規(guī)范管理率=抽查的真實(shí)檔抽查的真實(shí)檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管

4、理的人數(shù)案中按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/抽抽查的真實(shí)的年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)查的真實(shí)的年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%。 抽查的患者血壓控制率抽查的患者血壓控制率=抽查的真實(shí)檔案中最抽查的真實(shí)檔案中最近一次年內(nèi)隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)近一次年內(nèi)隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)抽查的真實(shí)的年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)已管理高血壓人數(shù)100%。 高血壓患者健康管理服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)考核方法考核方法 二、數(shù)據(jù)資料來(lái)源：二、數(shù)據(jù)資料來(lái)源： 隨機(jī)抽查的高血壓患者健康管理檔案，核查隨機(jī)抽查的高血壓患者健康管理檔案，核查近一年服務(wù)記錄。隨機(jī)抽查高血壓患者健康管理近一年服務(wù)記錄。隨機(jī)抽查高血壓患者健康管理檔

5、案，抽查檔案數(shù)應(yīng)滿足至少檔案，抽查檔案數(shù)應(yīng)滿足至少20份不失訪檔案（份不失訪檔案（不足不足20份全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽查管理未滿份全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽查管理未滿一年的檔案補(bǔ)足）。（一年的檔案補(bǔ)足）。（1）核查檔案信息是否真）核查檔案信息是否真實(shí)；（實(shí)；（2）在真實(shí)檔案中，根據(jù)檔案記錄，核查）在真實(shí)檔案中，根據(jù)檔案記錄，核查檔案填寫(xiě)是否符合檔案填寫(xiě)是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求年國(guó)家規(guī)范要求國(guó)家基本國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）年版）.doc；(3) 核查核查最后一次隨訪記錄的血壓達(dá)標(biāo)情況。最后一次隨訪記錄的血壓達(dá)標(biāo)情況。高血壓患者高血壓患者健康管理核查表健康管

6、理核查表.doc, 高血壓患者管理核實(shí)表高血壓患者管理核實(shí)表.xls.xls. .高血壓患者健康管理服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)考核方法考核方法 三、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿分滿分5分）分） 抽查高血壓患者規(guī)范管理：抽查高血壓患者規(guī)范管理：4分；分； 得分得分=（抽查的規(guī)范管理率（抽查的規(guī)范管理率/80%4分）（不真分）（不真實(shí)檔案數(shù)實(shí)檔案數(shù)1分）；分）； 抽查的規(guī)范管理率抽查的規(guī)范管理率80%，得分，得分=4分（不真實(shí)檔分（不真實(shí)檔案數(shù)案數(shù)1分）；分）； 有有4（2）份及以上不真實(shí)檔案，得分為）份及以上不真實(shí)檔案，得分為0分。分。 抽查患者血壓控制：抽查患者血壓控制：1分；分； 得分得分=抽查

7、的患者血壓控制率抽查的患者血壓控制率/50%1分；分； 抽查的血壓控制率抽查的血壓控制率50%，得分，得分=1分；分； 血壓控制達(dá)標(biāo)值為血壓控制達(dá)標(biāo)值為140/90mmHg。 糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率 一、計(jì)算方式：一、計(jì)算方式： 糖尿病病人估算數(shù)糖尿病病人估算數(shù)=常住人口數(shù)常住人口數(shù)58%(35周周歲以上人口數(shù)在全人口中的比例）歲以上人口數(shù)在全人口中的比例）6.5% 糖尿病健康管理率糖尿病健康管理率=年內(nèi)累計(jì)管理的糖尿病病年內(nèi)累計(jì)管理的糖尿病病人數(shù)人數(shù)/糖尿病病人估算數(shù)。糖尿病病人估算數(shù)。 二、達(dá)標(biāo)要求：二、達(dá)標(biāo)要求： 糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率60%糖尿病患者

8、健康管理率糖尿病患者健康管理率常住人口數(shù)估算病人數(shù)登記人數(shù)累計(jì)管理數(shù)健康管理率（60%）xx街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1079524070 20542054 50.47%xx街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心822023099 14131413 45.60%xx鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心587032213 1283112150.66%xx街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心387481461 82571348.80%xx鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心634922394 11121112 46.45%xx鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 1174544428 2410195244.08%xx鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心867083269 18581352 41.36%xx塘

9、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心581042191 13341334 60.89%xx街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心759362863 14741474 51.49%全區(qū)68930025987 1376312525 48.20%糖尿病患者健康管理服務(wù)糖尿病患者健康管理服務(wù)考核方法考核方法 一、指標(biāo)說(shuō)明：一、指標(biāo)說(shuō)明： 核實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)管理的核實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)管理的2型糖尿病患型糖尿病患者按者按2011年國(guó)家規(guī)范提供健康管理服務(wù)的情況和年國(guó)家規(guī)范提供健康管理服務(wù)的情況和血糖控制情況。血糖控制情況。 抽查的糖尿病患者規(guī)范管理率抽查的糖尿病患者規(guī)范管理率=抽查的真實(shí)檔抽查的真實(shí)檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者健

10、康管理的人案中按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)抽查的真實(shí)的年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100%。 抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率=抽查的真實(shí)檔案中最近抽查的真實(shí)檔案中最近一次年內(nèi)隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)一次年內(nèi)隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實(shí)的年抽查的真實(shí)的年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)100%。 糖尿病患者健康管理服務(wù)糖尿病患者健康管理服務(wù)考核方法考核方法 二、數(shù)據(jù)資料來(lái)源：二、數(shù)據(jù)資料來(lái)源： 隨機(jī)抽查的糖尿病患者健康管理檔案，核查隨機(jī)抽查的糖尿病患者健康管理檔案，核查近一年服務(wù)記錄。隨機(jī)抽查糖尿病患者健康管理近一年服務(wù)記錄。隨機(jī)

11、抽查糖尿病患者健康管理檔案，抽查檔案數(shù)應(yīng)滿足至少檔案，抽查檔案數(shù)應(yīng)滿足至少20份不失訪檔案（份不失訪檔案（不足不足20份全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽查管理未滿份全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽查管理未滿一年的檔案補(bǔ)足）。（一年的檔案補(bǔ)足）。（1）核查檔案信息是否真）核查檔案信息是否真實(shí)；（實(shí)；（2）在真實(shí)檔案中，根據(jù)檔案記錄，核查）在真實(shí)檔案中，根據(jù)檔案記錄，核查檔案填寫(xiě)是否符合檔案填寫(xiě)是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求年國(guó)家規(guī)范要求國(guó)家基本國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）年版）.doc；(3) 核查核查最后一次隨訪記錄的血糖達(dá)標(biāo)情況。最后一次隨訪記錄的血糖達(dá)標(biāo)情況。 2型糖尿病型糖

12、尿病患者健康管理核查表患者健康管理核查表.doc，糖尿病患者管理核實(shí)糖尿病患者管理核實(shí)表表.xls糖尿病患者健康管理服務(wù)糖尿病患者健康管理服務(wù)考核方法考核方法 三、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿分滿分5分）分） 抽查糖尿病患者規(guī)范管理：抽查糖尿病患者規(guī)范管理：4分；分； 得分得分=（抽查的規(guī)范管理率（抽查的規(guī)范管理率/80%4分）（不真分）（不真實(shí)檔案數(shù)實(shí)檔案數(shù)1分）；分）； 抽查的規(guī)范管理率抽查的規(guī)范管理率80%，得分，得分=4分（不真實(shí)檔分（不真實(shí)檔案數(shù)案數(shù)1分）；分）； 有有4（2）份及以上不真實(shí)檔案，得分為）份及以上不真實(shí)檔案，得分為0分。分。 抽查患者血糖控制：抽查患者血糖控制：1分；分；

13、 得分得分=抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率/50%1分；分； 抽查的血糖控制率抽查的血糖控制率50%，得分，得分=1分；分； 空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為7.0mmol/L。 二、督導(dǎo)情況二、督導(dǎo)情況慢病患者的管理情況慢病患者的管理情況 分別抽取分別抽取90例高血壓及例高血壓及90例糖尿病未失訪患例糖尿病未失訪患者（各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的高血壓病人者（各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的高血壓病人10例例，糖尿病病人，糖尿病病人10例），參照例），參照國(guó)家基本公共衛(wèi)生國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)慢病患者健康管理核查表進(jìn)行電話核實(shí)。慢病患者健康管理核查表進(jìn)行電話核實(shí)?；颊呓】倒芾頇n案的真

14、實(shí)性高血壓為患者健康管理檔案的真實(shí)性高血壓為42.3%，糖，糖尿病為尿病為43.3%；在真實(shí)的管理檔案中規(guī)范化管理；在真實(shí)的管理檔案中規(guī)范化管理率高血壓為率高血壓為68.4%，糖尿病，糖尿病0%（均不規(guī)范管理）（均不規(guī)范管理），均未達(dá)到，均未達(dá)到80%以上的要求。在真實(shí)的管理檔案以上的要求。在真實(shí)的管理檔案中時(shí)點(diǎn)控制率高血壓為中時(shí)點(diǎn)控制率高血壓為81.6%，糖尿病為，糖尿病為69.2%，達(dá)到，達(dá)到50%的要求。的要求。慢病患者的管理情況慢病患者的管理情況 主要存在問(wèn)題：主要存在問(wèn)題： 一、全區(qū)慢病患者健康管理檔案真實(shí)性低下，一、全區(qū)慢病患者健康管理檔案真實(shí)性低下，主要表現(xiàn)在：主要表現(xiàn)在：1、高

15、血壓、糖尿病患者否認(rèn)接受過(guò)社、高血壓、糖尿病患者否認(rèn)接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織的免費(fèi)健康體檢，區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織的免費(fèi)健康體檢，2、患者實(shí)際、患者實(shí)際血壓、空腹血糖及用藥等與記錄不符，血壓、空腹血糖及用藥等與記錄不符，3、部分單位、部分單位面對(duì)面隨訪工作沒(méi)有落實(shí)到位。面對(duì)面隨訪工作沒(méi)有落實(shí)到位。 二、慢病病人規(guī)范管理率低下，主要表現(xiàn)在二、慢病病人規(guī)范管理率低下，主要表現(xiàn)在: 1、近、近1年體檢記錄不規(guī)范或無(wú)體檢記錄，年體檢記錄不規(guī)范或無(wú)體檢記錄，2、對(duì)符、對(duì)符 合轉(zhuǎn)診要求的患者未及時(shí)轉(zhuǎn)診，合轉(zhuǎn)診要求的患者未及時(shí)轉(zhuǎn)診，3、近、近1年面對(duì)面隨年面對(duì)面隨訪次數(shù)未達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求。訪次數(shù)未達(dá)到國(guó)家規(guī)范要求。 慢病患者的管理情況慢病患者的管理情況各社