規(guī)培崗前培訓(xùn)

1、規(guī)培崗前培訓(xùn)作為一名規(guī)培生你思作為一名規(guī)培生你思考過你為什么要規(guī)培考過你為什么要規(guī)培嗎？嗎？特特點(diǎn)點(diǎn)ABC19世紀(jì)末，德國首先提出住院醫(yī)世紀(jì)末，德國首先提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的概念師規(guī)范化培訓(xùn)的概念1876年，美國開始探索住院醫(yī)師培訓(xùn)年，美國開始探索住院醫(yī)師培訓(xùn)制度制度1992年，美國建立了以授予?？谱C書年，美國建立了以授予?？谱C書為目標(biāo)的考試程序?yàn)槟繕?biāo)的考試程序30%40%80%50%美國醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生需通過第一及第二步美美國醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生需通過第一及第二步美國醫(yī)師資格考試，才有資格申請住院醫(yī)師培國醫(yī)師資格考試，才有資格申請住院醫(yī)師培訓(xùn)。訓(xùn)。與美國相似，德國與美國相似，德國6年高等醫(yī)學(xué)教育期

2、間要年高等醫(yī)學(xué)教育期間要通過通過3個階段的全國統(tǒng)一國家醫(yī)師資格考個階段的全國統(tǒng)一國家醫(yī)師資格考試，再經(jīng)過試，再經(jīng)過18個月的注冊前住院醫(yī)師培訓(xùn)，個月的注冊前住院醫(yī)師培訓(xùn)，經(jīng)考試合格，成為完全注冊住院醫(yī)師。經(jīng)考試合格，成為完全注冊住院醫(yī)師。住院醫(yī)師要接受包括評審病案、培訓(xùn)住院醫(yī)師要接受包括評審病案、培訓(xùn)期考試、美國各學(xué)科委員會組織的執(zhí)期考試、美國各學(xué)科委員會組織的執(zhí)照考試、臨床操作考核和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化照考試、臨床操作考核和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的考核。用以考核評價(jià)其醫(yī)療能病人的考核。用以考核評價(jià)其醫(yī)療能力、醫(yī)學(xué)知識、溝通能力、科學(xué)思維力、醫(yī)學(xué)知識、溝通能力、科學(xué)思維方法、職業(yè)道德、基于系統(tǒng)的實(shí)踐六方法、職業(yè)

3、道德、基于系統(tǒng)的實(shí)踐六方面能力方面能力要在培訓(xùn)結(jié)束之后，接受要在培訓(xùn)結(jié)束之后，接受由加拿大皇家醫(yī)學(xué)院考試由加拿大皇家醫(yī)學(xué)院考試委員會組織的包括筆試、委員會組織的包括筆試、口試和技能考試的全國統(tǒng)口試和技能考試的全國統(tǒng)一考試，合格后頒發(fā)合格一考試，合格后頒發(fā)合格證書。證書。醫(yī)師資格是通過書醫(yī)師資格是通過書面、口試和實(shí)際操面、口試和實(shí)際操作三部分考試來確作三部分考試來確認(rèn)的。認(rèn)的。美國美國加拿大加拿大日本日本目錄目錄 CONTENTSCONTENTS病歷書寫注意事項(xiàng)病歷書寫注意事項(xiàng)01病歷書寫的時限要求病歷書寫的時限要求02單項(xiàng)否決：乙級病歷單項(xiàng)否決：乙級病歷03病案歸檔管理制度病案歸檔管理制度04

4、0505病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明章章節(jié)節(jié)Powerpoint is a complete presentation graphic package it gives you everyt病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫病歷書寫病歷書寫注意事項(xiàng)病歷書寫注意事項(xiàng): : 強(qiáng)調(diào)書寫記錄的時限性。強(qiáng)調(diào)書寫記錄的時限性。 增強(qiáng)上級醫(yī)師簽審職責(zé)。增強(qiáng)上級醫(yī)師簽審職責(zé)。 突出各類醫(yī)療干預(yù)安全性的管理。突出各類醫(yī)療干預(yù)安全性的管理。 增加增加有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄、介入治療記錄介入治療記錄章節(jié)。章節(jié)。 要求合理用藥，特別是抗生素

5、、高危藥要求合理用藥，特別是抗生素、高危藥 物、毒、麻、精神藥物、毒、麻、精神藥品。品。病歷書寫注意事項(xiàng)病歷書寫注意事項(xiàng): : 規(guī)范各類談話記錄。規(guī)范各類談話記錄。 明確打印病歷要求：明確打印病歷要求： 按本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。按本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 打印病歷編輯過程中應(yīng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打打印病歷編輯過程中應(yīng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。印并簽名的病歷不得修改。病歷書寫注意事項(xiàng)病歷書寫注意事項(xiàng): : 護(hù)理工作記錄遵照護(hù)理病歷書寫規(guī)范執(zhí)護(hù)理工作記錄遵照護(hù)理病歷書寫規(guī)范執(zhí) 行。重視特殊醫(yī)療護(hù)理記錄

6、的書寫。行。重視特殊醫(yī)療護(hù)理記錄的書寫。病歷書寫的時限要求病歷書寫的時限要求1 1、搶救急?；颊邞?yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后、搶救急?；颊邞?yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記; ;2 2、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘; ;3 3、病危患者的病程記錄應(yīng)當(dāng)具體到分鐘、病?；颊叩牟〕逃涗洃?yīng)當(dāng)具體到分鐘; ;4 4、醫(yī)囑應(yīng)注明下達(dá)時間，并具體到分鐘、醫(yī)囑應(yīng)注明下達(dá)時間，并具體到分鐘; ;5 5、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成; ;6 6、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院、首次病

7、程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8 8小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成; ;7 7、2424小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成; ;8 8、2424小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成; ;9 9、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院4848小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成1010、病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)在患者出院（或死亡）后、病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)在患者出院（或死亡）后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成; ;1111、日常病程記錄的時限要求、日常病程記錄的時限要求 1 1）病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變

8、化隨時書寫病程記錄，每天至少）病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1 1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘到分鐘; ; 2 2）病重患者至少）病重患者至少2 2天記錄一次病程記錄；天記錄一次病程記錄； 3 3）對病情穩(wěn)定的患者，至少）對病情穩(wěn)定的患者，至少3 3天記錄一次病程記錄天記錄一次病程記錄; ; 4 4）對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少）對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5 5天一次病程記錄天一次病程記錄; ;1212、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)生完成、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)生完成; ;1313、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24

9、24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成; ;1414、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）; ;1515、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成; ;1616、手術(shù)首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者術(shù)后即刻完成、手術(shù)首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者術(shù)后即刻完成; ;1717、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成; ;1818、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成; ;1919、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后、死亡記錄

10、應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2424小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。具體到分鐘。病歷書寫人員資格要求病歷書寫人員資格要求1 1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名：、病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名：p實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；p合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員/ /實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員；p進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)

11、際情況認(rèn)定后書寫病歷。作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2 2、疑難病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職、疑難病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持資格的醫(yī)師主持簽簽 名名 要要 求求患者本人簽署同意書患者本人簽署同意書法定代理人簽字（患者不具備完全民事行為能力）法定代理人簽字（患者不具備完全民事行為能力）由近親屬簽字（患者因病無法簽字）由近親屬簽字（患者因病無法簽字）患者關(guān)系人簽字（患者因病無法簽字，又沒有近親屬的），醫(yī)院負(fù)責(zé)人或患者關(guān)系人簽字（患者因病無法簽字，又沒有近親屬的），醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)人簽字（為搶救患者）被授權(quán)人簽字（為搶救患者）字跡工整，簽名

12、清晰字跡工整，簽名清晰單項(xiàng)否決：乙級病歷單項(xiàng)否決：乙級病歷單項(xiàng)否決：乙級病歷單項(xiàng)否決：乙級病歷單項(xiàng)否決：乙級病歷單項(xiàng)否決：乙級病歷單項(xiàng)否決：單項(xiàng)否決：丙丙級病歷級病歷病案歸檔管理制度病案歸檔管理制度 1. 1.應(yīng)在患者出院后及時將出院病歷交給病區(qū)質(zhì)控負(fù)責(zé)人進(jìn)行出應(yīng)在患者出院后及時將出院病歷交給病區(qū)質(zhì)控負(fù)責(zé)人進(jìn)行出科質(zhì)控科質(zhì)控。 2. 2.由專人在患者出院后五個工作日內(nèi)交給病案室，死亡病案由專人在患者出院后五個工作日內(nèi)交給病案室，死亡病案為為7 7天（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料）。天（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料）。 3. 3.病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)書寫錯誤或書寫不完整，需修正或補(bǔ)填

13、的，病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)書寫錯誤或書寫不完整，需修正或補(bǔ)填的，應(yīng)在病案室內(nèi)完成，不得拿出室外。應(yīng)在病案室內(nèi)完成，不得拿出室外。 病歷復(fù)印病歷復(fù)印 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)： （一）患者本人或者其委托代理人；（一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。病歷復(fù)印病歷復(fù)印 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提

14、供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。 （一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明; ; （二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；托書；病歷復(fù)印病歷復(fù)印 （三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證

15、明，死亡患者與法定繼證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；承人關(guān)系的法定證明材料； （四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。病歷復(fù)印病歷復(fù)印 病案室可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷病案室

16、可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明 ( (一）入院病情：指對患者入院時病情評估情況

17、。將一）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷出院診斷”在患者入院時是否已在患者入院時是否已具有，分為：具有，分為：1.1.有；有；2.2.臨床未確定；臨床未確定；3.3.情況不明；情況不明；4.4.無。根無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 1. 1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)

18、胞學(xué)檢查明確診斷為診斷為“乳腺癌乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明 2. 2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫乳腺惡性腫瘤不除外瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺腫物乳腺腫物”入院治療，因入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 病案首頁部分項(xiàng)目填

19、寫說明病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明 3. 3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4. 4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。梗死。 病案首頁部分

20、項(xiàng)目填寫說明病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明 ( (二）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中二）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)毒的物質(zhì) 。 （三）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括（三）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。 （四）簽名：（四）簽名： 1. 1.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 2. 2.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 3. 3.質(zhì)控護(hù)士

21、：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明 ( (五）凡欄目中有五）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”“-”；聯(lián)系人沒有；聯(lián)系人沒有 ，在，在 欄填寫欄填寫“-”“-”。 （六）手術(shù)愈合等級（六）手術(shù)愈合等級“其他其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時：指出院時切口未達(dá)到拆線時間。切口未拆線或無需拆線。愈合情況尚未明確的狀態(tài)。間。切口未拆線或無需拆線。愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明病案首頁

22、部分項(xiàng)目填寫說明 ( (七）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉七）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：伯?dāng)?shù)字。主要包括： 1. 1.醫(yī)囑離院（代碼為醫(yī)囑離院（代碼為1 1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。一步康復(fù)等情況。 2. 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2 2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

23、明確，需要填寫轉(zhuǎn)入開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明3.3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)機(jī)構(gòu)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為院（代碼為3 3）：指）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開開展情況。如果接收展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。稱。4.4.非醫(yī)囑離院（代非醫(yī)囑離院（代碼為碼為4 4）：指患者未）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者動離院，如：患者疾病需要住院治療，疾病需要住院治療，但患者出于個人原但患者出于個人原因要求出院，此種因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決員根據(jù)患者病