未做皮試使用抗生素不良事件案例分析ppt課件

1、.未做皮試使用抗生素未做皮試使用抗生素不良事件案例分析不良事件案例分析 .匯報內(nèi)容匯報內(nèi)容1案例呈現(xiàn)案例呈現(xiàn)2原因分析原因分析45有效措施有效措施對策實施對策實施3對策擬定對策擬定.1 案例呈現(xiàn)案例呈現(xiàn) 某醫(yī)院內(nèi)科病房，一肺部感染病人，3月20日長期醫(yī)囑示0.9%NS100ml+哌拉西林2.5g靜滴Q12h，4天后復(fù)查，治療效果欠佳，于3月24日8：00醫(yī)囑停用哌拉西林，改為0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉2g靜滴Q12h，臨時醫(yī)囑醫(yī)生未開具頭孢哌酮舒巴坦鈉皮試，辦公室護士處理醫(yī)囑時也未發(fā)現(xiàn)，責任護士剛休假1周結(jié)束后第一天上班管床，見到輸液卡，遂為患者輸入頭孢哌酮，直到次日護士長查對醫(yī)

2、囑時才發(fā)現(xiàn)。 .2 未做皮試使用抗生素原因分析未做皮試使用抗生素原因分析參加人員：張桂華、劉麗萍、周碧蘭、趙昕、張小英、王紹蘭、李莉亞、李小瓊、龍艷、李玉蕭、劉成瑛、顏美玲時間：2015年5月25日未遵守抗生素使用流程思維中斷不良習慣疏忽大意缺乏抗生素相關(guān)知識缺乏安全用藥知識對病情不清楚審核醫(yī)囑不嚴謹工作繁雜注意力不集中責任心不強醫(yī)囑開具不規(guī)范辦公護士辦公護士 醫(yī)生醫(yī)生責任護士責任護士為為什什么么未未做做皮皮試試使使用用抗抗生生素素藥品藥品藥理相似標識相似品名相似管理管理制度制度抗生素使用流程培訓不到位護士層級管理不合理醫(yī)囑處理流程培訓不到位無警示標示安全用藥制度落實不到位醫(yī)囑執(zhí)行制度落實不到

3、位查對制度落實不到位溝通不到位風險意識淡漠未交接病人不熟悉抗生使用流程知識缺乏經(jīng)驗不足患者不配合醫(yī)囑系統(tǒng)不完善電腦運行中斷交接班制度落實不到位設(shè)備設(shè)備護士長監(jiān)控不到位人員.2 未做皮試使用抗生素要因分析評分表未做皮試使用抗生素要因分析評分表 要因評分組員（12人）序號問題組員1組員2組員3組員4組號5組號6組號7組號8組號9組號10組號11組號12總分1人員缺乏抗生素相關(guān)知識111131212112172醫(yī)生開具不規(guī)范醫(yī)囑222222323333293思維中斷132132312321244風險意識淡漠232322233233305審核醫(yī)囑不嚴謹223333333333346未遵守抗生素使用流程

4、333333333333367缺乏溝通333232332333338制度查對制度落實不到位323233232333329醫(yī)囑執(zhí)行制度落實不到位2221222112111910交接制度落實不到位3212133233332911安全用藥制度落實不到位3222133233333012管理護士長監(jiān)控不到位2121212111211713無警示標識2211222121121914藥品藥理相似1111212211111515藥品名相似3211121221232116設(shè)備電腦運行中斷1111112112111417醫(yī)囑系統(tǒng)不完善12111111111113合計391備注：組員按照要因重要性1-3評分，1分不

5、重要，2分一般重要，3分非常重要，參加討論人員12人，按照80/20定律29分以上包含29分為要因，共選出8個因.確認要因項目原因影響次數(shù)累計百分比0%1審核醫(yī)囑不嚴謹1326%2未遵守抗生素使用流程1046%3查對制度落實不到位964%4安全用藥制度落實不到位778%5交接班制度落實不到位588%6缺乏溝通394%7風險意識淡漠298%8醫(yī)生開具醫(yī)囑不規(guī)范1100%2 數(shù)據(jù)說話數(shù)據(jù)說話.未遵守抗生素使用流程思維中斷不良習慣疏忽大意缺乏抗生素相關(guān)知識缺乏安全用藥知識對病情不清楚審核醫(yī)囑不嚴謹工作繁雜注意力不集中責任心不強醫(yī)囑開具不規(guī)范辦公護士辦公護士 醫(yī)生醫(yī)生責任護士責任護士為為什什么么未未作

6、作皮皮試試使使用用抗抗生生素素藥品藥品藥理相似標識相似品名相似管理管理制度制度抗生素使用流程培訓不到位護士層級管理不合理醫(yī)囑處理流程培訓不到位無警示標示安全用藥制度落實不到位醫(yī)囑執(zhí)行制度落實不到位查對制度落實不到位溝通不到位風險意識淡漠未交接病人不熟悉抗生使用流程知識缺乏經(jīng)驗不足患者不配合醫(yī)囑系統(tǒng)不完善電腦運行中斷交接班制度落實不到位設(shè)備設(shè)備護士長監(jiān)控不到位2 主要原因主要原因參加人員：張桂化、劉麗萍、張小英、周碧蘭、趙昕、王紹蘭、李莉亞、李小瓊、龍艷、李玉蕭、劉成瑛、顏美玲時間：2015年3月25日人員.3 對策擬定對策擬定 序號要因 對策 評價總分提案人實施時間負責人可行性經(jīng)濟性效益性1護

7、士審核醫(yī)囑不嚴謹1、健全醫(yī)囑審核流程 加強醫(yī)護溝通34323096 張桂華2015.3.24-2015.4.24護士長2護士未遵守抗生素使用流程1、培訓抗生素使用流程 檢查落實情況36303197趙昕2015.3.24-2015.4.26護士長3護士查對制度落實不到位1、健全醫(yī)囑查對制度 檢查落實情況34323096 劉麗萍2015.3.24-2015.4.26護士長4護士安全用藥制度落實不到位1、培訓安全用藥制度 建立特殊藥、?？扑幹R手冊30323092 周碧蘭2015.3.24-2015.9.24護士長、教學小組注：全體參加人員12人，就每一項評價項目依可行性、經(jīng)濟性、效益性等進行對策選

8、定，評價方式，以1-3分，優(yōu)為3分，一般為2分，差1分，總分108分，以80/20定律，86分或86分以上為可行對策，以上均為有效對策。.4 對策實施（一）對策實施（一）對策名稱： 健全醫(yī)囑審核流程，加強醫(yī)護溝通主要原因： 護士審核醫(yī)囑不嚴謹改善前：醫(yī)護溝通不到位，護士審核醫(yī)囑不嚴謹。對策內(nèi)容：1、健全醫(yī)囑審核流程。2、組織護士學習已健全的醫(yī)囑審核流程，檢查醫(yī)囑審核落實情況。3、護士長與科主任溝通，督促醫(yī)生開具規(guī)范醫(yī)囑。 P 對策實施：責任人：護士長地點：XX科室時間：2015.3.244.24實施內(nèi)容：1、3.24護士長與科主任進行溝通。2、3.25護士長組織科內(nèi)質(zhì)控人員討論、進一步健全醫(yī)囑

9、審核流程。3、3.26日護士長組織科內(nèi)護士學習已健全的審核流程，并從即日起為期1月不定時檢查醫(yī)囑審核落實情況。 D A 對策處置：1、此對策為有效對策。2、護士審核流程檢查納入常態(tài)化。3、進一步加強醫(yī)護溝通，保證醫(yī)療、護理質(zhì)量安全。 C 效果評價： 截止4.24日1、培訓后共抽護士12人，對醫(yī)囑審核流程知曉率達100%。2、截止4月24日共抽護士15人，審核醫(yī)囑15次，合格率達100%。3、調(diào)查醫(yī)護人員共16人，醫(yī)生7人，護士9人均對醫(yī)護溝通仍不滿意。 .4 對策實施（二）對策實施（二）對策名稱： 培訓抗生素使用流程與檢查落實情況主要原因： 護士未遵守抗生素使用流程改善前：護士對抗生素使用流程

10、不熟悉。對策內(nèi)容：1、健全抗生素使用流程并組織護理人員學習。2、督查抗生素使用流程落實情況。3、制作抗生素皮試警示標識。 P 對策實施：責任人：護士長地點：XX科室時間：2015.3.244.24實施內(nèi)容：1、護士長3.24做好皮試警示標識。2、3.25護士長組織科室質(zhì)控人員討論、健全抗生素使用流程。3、3.26護士長組織科室護理人學習抗生素使用流程。4、護士長從3.26起為期1月檢查科內(nèi)N0、N1級護士抗生素使用流程落實情況。 D A 對策處置：1、此對策為有效對策。2、將此對策納入護士個人績效考核。3、將抗生素使用流程作為對新入、低年資護理人員的一個重點督查項目，并將其納入常態(tài)化管理。 C

11、效果評價： 截止4.261、護士長抽問N0級3人、N1級7人，對抗生素使用流程知曉率達100%。2、檢查N0級4人、N1級5人抗生素使用流程正確率達100%。.4 對策實施（三）對策實施（三）對策名稱： 健全醫(yī)囑查對制度主要原因： 護士查對制度落實不到位改善前：護護溝通不到位，護士未對醫(yī)囑單、執(zhí)行單進行查對。對策內(nèi)容：1、健全醫(yī)囑查對制度。2、科室組織護理人員學習已健全的醫(yī)囑查對制度，護士長檢查執(zhí)行情況。3、護士長每日10：00新增一次對新醫(yī)囑、重整醫(yī)囑查對。 P 對策實施：責任人：護士長地點：XX科室時間：2015.3.244.26實施內(nèi)容：1、3.25健全醫(yī)囑查對制度。2、3.26護士長組

12、織科室護理人學習查對制度。3、護士長從3.26起為期1月檢查護士醫(yī)囑查對制度執(zhí)行情況。4、護士長每日10：00新增一次新醫(yī)囑、重整醫(yī)囑查對。 D A對策處置：1、此對策為有效對策。2、護士長將對醫(yī)囑查對制度納入每周工作重點，進行常態(tài)化管理。 C 效果評價： 截止4.241、護士長抽問科室N0級護士3人、N1級5人，N2級2人，對健全后的醫(yī)囑查對制度知曉率打100%。2、檢查各層級護士共10人，醫(yī)囑查對正確率100%。3、從檢查之日起未發(fā)現(xiàn)新醫(yī)囑、重整醫(yī)囑執(zhí)行錯誤的現(xiàn)象。.4 對策實施（四）對策實施（四）對策名稱： 培訓安全用藥制度，建立特殊藥、?？扑幹R手冊 主要原因： 護士安全用藥制度落實不

13、到位改善前：護士對安全用藥制度知曉率78%，對科室特殊藥、?？扑幭嚓P(guān)知識知曉率63%。對策內(nèi)容：1、科室加強安全用藥制度培訓并考核。2、科室制定本科室特殊藥、專科藥知識手冊，培訓考核全科護士。 P 對策實施：責任人：護士長、教學管理小組地點：XX科室時間：2015.3.242015.9實施內(nèi)容：1、3.25組織科內(nèi)護理人員學習安全用藥制度。2、3.26檢查安全用藥制度落實情況。3、4.14.15日教學管理小組人員制定出本科室特殊藥、?？扑幹R手冊。從5月起，每月初組織科內(nèi)護理人員學習X項，月底進行抽問考核。 D A 對策處置：1、此對策為有效對策。2、科室組織專人收集新藥物說明書供護士學習。3

14、、定期進行科室常用藥知識培訓，作為科室理論及考核內(nèi)容之一。4、對抗生素及特殊藥物知識督導(dǎo)，作為護士長每月考核工作重點項目之一。5、安全用藥質(zhì)量管理小組每月考核一次，達到持續(xù)改進的目的。 C效果評價： 截止2015.91、抽查護士13人，對安全用藥制度知曉率達90%。2、 考核護士12人特殊藥、?？扑幱盟幇踩闆r，用藥準確率達100%。3、每月底對科內(nèi)護理人員進行特殊藥、?？扑庍M行抽問，合格率達100%。.5 XX科室為了正確使用抗生素進一步采取的有效措施科室為了正確使用抗生素進一步采取的有效措施 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度與抗生素使用流程。（見下圖） 制定本科室特殊藥、?？扑幹R手冊，達到應(yīng)知應(yīng)會全

15、科護士。 治療室、治療車警示標示清楚醒目：做皮試了嗎？ 護士長每日10:00新增一次對新醫(yī)囑查對。 每月就安全用藥進行考核一次，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進，提高臨床用藥的安全性。 . 5 醫(yī)囑查對與抗生素使用流程醫(yī)囑查對與抗生素使用流程評價標準 工作流程一、患者安全，無因查對不嚴而導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生醫(yī)囑查對：1.重整醫(yī)囑、新醫(yī)囑兩人查對，并雙簽名后執(zhí)行。醫(yī)囑單、執(zhí)行單嚴格查對無誤后執(zhí)行并簽名。2、有疑問的醫(yī)囑，模糊不清的醫(yī)囑，與醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。3、班班查對，每日總查對，護士長每周兩次大查對。4、搶救患者時，口頭醫(yī)囑復(fù)誦一篇確認無誤后方可執(zhí)行，保留空安瓿，核對后丟棄。抗生素使用標準流程：1、使

16、用2種以上方法確認患者的身份，如床頭卡、腕帶信息，意識不清的患讓有行為能力的家屬說出病人的姓名與醫(yī)囑信息相符。2、詢問有無過敏史，或近3天內(nèi)是否用過相同批次的同一種藥品。3、嚴格執(zhí)行三查八對。4、備藥前要檢查藥品質(zhì)量及有效期等；擺藥后須經(jīng)兩人核對。5、按規(guī)范流程配備皮試液。6、攜必要的搶救藥及皮試液于病人床旁，嚴格查對后，再次詢問病人有無藥物過敏史。7、按皮試操作流程進行皮試8、向病人及家屬交待皮試注意事項，嚴密觀察病人15-20分鐘，評價結(jié)果。9、對皮試結(jié)果有疑問的，或邊界不清者，需經(jīng)兩人查看后或在另一側(cè)做對照試驗，確認無誤后方可評價結(jié)果。10、皮試（+），立即告知病人、家屬及醫(yī)生，并在體溫

17、單、醫(yī)囑單、治療單、床頭卡、手腕帶做好醒目標識。11、皮試（），做好標識后遵醫(yī)囑給藥，給藥前再次詢問有無過敏史，給藥后嚴密觀察患者20-30分鐘，記錄?？荚u標準醫(yī)囑核對正確考評標1、操作正確2、患者用藥中，用藥后出現(xiàn)不適及時報告醫(yī)生處理.患者的用藥安全至關(guān)重要，我們護理人員責無旁貸細節(jié)決定健康 優(yōu)秀的護理人員是優(yōu)質(zhì)護理的前提，完善細節(jié)是防止危害發(fā)生的基礎(chǔ)，行之有效的管理措施更是實施“以人為本”和以“醫(yī)療質(zhì)量”為核心的護理目標，在保證患者用藥安全精益求精的細節(jié)背后，在各項行之有效的精益管理下，實施精益管理，質(zhì)量上我們要求盡善盡美，管理上我們要精益求精，向零失誤無限接近，向零失誤目標不懈追求。保證每一位患者的用藥安全，在臨床護理