第一季科室質(zhì)量與安全小組會(huì)議記錄

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組第二季度會(huì)議記錄日 期： 2017 年 6 月 28 日主 持 人:胡九龍參加人員：董衛(wèi)華、李春玲、李衛(wèi)國(guó)、李和萍、王衛(wèi)華、尹春嬌 本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)診療工作（包括：感控制度落實(shí)情況分析、改進(jìn)；口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記；臨床檢查適宜性分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)；診療計(jì)劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)；存在問(wèn)題整改記錄；對(duì)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析，改進(jìn)服務(wù)能力與質(zhì)量水平；護(hù)理質(zhì)量督查等。）一、本季度完成的主要工作第二季度科室質(zhì)量與安全管理小組共召開(kāi)了3次質(zhì)控工作會(huì)議，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行了檢查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分

2、析原因，持續(xù)改進(jìn)。（一）病歷質(zhì)量方面1、現(xiàn)狀終末歸檔病歷甲級(jí)率90%，無(wú)病級(jí)病歷，但按時(shí)歸檔率偏低，未達(dá)100%，運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)或打印不及時(shí)，上級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)，病情評(píng)估不及時(shí)，醫(yī)患溝通不及時(shí)等問(wèn)題較為普遍，首頁(yè)填寫(xiě)漏項(xiàng)，出院記錄中出院醫(yī)囑不具體；現(xiàn)病史缺乏有鑒別意義的陰性癥狀； 首次病程記錄病例特點(diǎn)不提煉；上級(jí)醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)教學(xué)意義；重要檢查結(jié)果不分析記錄；更改遺囑病程無(wú)體現(xiàn)等問(wèn)題任然比較突出，各種同意書(shū)中與患者關(guān)系未填寫(xiě)較普遍。2、原因分析1）書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)。2）質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。3）獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行不到位。3、改進(jìn)措施1）加強(qiáng)教育，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，提高病歷質(zhì)量。2）質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)檢

3、查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。3）落實(shí)獎(jiǎng)懲，每份問(wèn)題病歷罰款20元。4）質(zhì)控小組每月檢查一次，對(duì)每位大夫進(jìn)行百分考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，并把病歷質(zhì)量考核結(jié)果作為年終評(píng)優(yōu)的重要參考指標(biāo)。（二）抗菌藥物使用方面1、現(xiàn)狀 第二季度抗菌藥物使用率為22%，小于40%，符合控制指標(biāo)。經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的選擇存在不足，未參考醫(yī)院信息簡(jiǎn)報(bào)；聯(lián)合使用抗生素指證欠嚴(yán)格；抗菌藥物使用時(shí)間和用法欠合理。2、原因分析1)認(rèn)識(shí)不足2)監(jiān)管力度不夠3)病人家屬不理解4)醫(yī)生對(duì)每種抗菌藥物適應(yīng)癥作用機(jī)理體內(nèi)代謝特點(diǎn)不熟悉5)醫(yī)生對(duì)常見(jiàn)感染部位首選抗菌藥物掌握不夠3、改進(jìn)措施1）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥物使用方

4、法。2）、認(rèn)真學(xué)習(xí)抗生素使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級(jí)用藥。3）、嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用指征和方法4）、認(rèn)真與家屬溝通，取得家屬配合，提高標(biāo)本送檢率5）加強(qiáng)治療性抗生素的使用規(guī)范的學(xué)習(xí)及意識(shí)的強(qiáng)化，從根本上管理好抗生素的使用。（三）、院感制度落實(shí)方面1、現(xiàn)狀 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性逐步提高，但未達(dá)95%，洗手正確率逐步提高但未達(dá)100%；洗手指征知曉率未達(dá)100%；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握欠佳。病人的標(biāo)本采集、保存時(shí)間不規(guī)范，陽(yáng)性率低。多重耐藥菌消毒隔離措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行不到位。醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時(shí)。導(dǎo)管相關(guān)感染未做到檢測(cè)。2、原因分析：1）重視程

5、度不夠，檢查力度小。2）部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)規(guī)定不熟悉。3）未落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。3、改進(jìn)措施1）提高認(rèn)識(shí)，加大檢查力度2）認(rèn)真學(xué)習(xí)院感相關(guān)規(guī)章制度。3）檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題，要問(wèn)責(zé)并進(jìn)行處罰。5）進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)感染檢測(cè)。 （四）危急值報(bào)告制度執(zhí)行方面1、現(xiàn)狀 醫(yī)生對(duì)危急值報(bào)告制度和流程的認(rèn)識(shí)逐漸提高，對(duì)檢驗(yàn)科危急值考試合格率95%，等級(jí)項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。個(gè)別病歷中，病程記錄中未體現(xiàn)，處理后未復(fù)查。）個(gè)別危急值，檢驗(yàn)科未報(bào)告。對(duì)影像科和心電圖及超聲科危急值不熟悉。2、原因分析：（1）對(duì)危急值報(bào)告制度落實(shí)不足，認(rèn)識(shí)不清（2）全院未達(dá)成共識(shí)，管理部門檢查監(jiān)督不到位3、改進(jìn)措施：（1）認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值報(bào)告制度與處置流程

6、，提高認(rèn)識(shí)（2）加強(qiáng)檢查監(jiān)督力度（3）落實(shí)獎(jiǎng)懲（五）住院大于30天患者管理方面1、現(xiàn)狀 本季度住院大于30天的患者共 0 人，不存在過(guò)度治療。（六）不良事件管理方面 1、 4月至6月份共上報(bào)不良事件0件，不存在責(zé)任問(wèn)題。2、改進(jìn)措施1）加強(qiáng)教育，鼓勵(lì)不良事件上報(bào)2）加強(qiáng)病房管理，加強(qiáng)巡視，早發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，及時(shí)診斷和處理。3）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高操作水平，減少并發(fā)癥，保證患者安全。4）制定檢查和獎(jiǎng)勵(lì)制度促進(jìn)不良事件上報(bào)制度落實(shí)，保證患者安全（七）護(hù)理質(zhì)量管理方面 本季度每月均對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)，各項(xiàng)護(hù)理工作均能達(dá)到護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將工作中存在的不足總結(jié)分析如下： 1、病房管理：危重病人物品多而

7、亂，但較前有改變。病床及床頭柜不潔凈2、基礎(chǔ)護(hù)理：顏面不潔凈，未能達(dá)到質(zhì)量要求。仍需改進(jìn)3、技術(shù)操作：技術(shù)操作考核30人次，包括皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。 病人身體暴露過(guò)多、手法不準(zhǔn)確、與病人交流少、關(guān)心體貼病人不夠。4、消毒隔離：對(duì)制度了解不夠，進(jìn)行了專題培訓(xùn)，病人出院后終末消毒不及時(shí)，不充分；層流病床管理未責(zé)任化，個(gè)別護(hù)士對(duì)84消毒液配比濃度不熟知5、護(hù)理文書(shū)：存在問(wèn)題：時(shí)間錯(cuò)誤0：30寫(xiě)成24：30，輸液卡漏簽字，體溫單病人體溫降低超過(guò)2度，無(wú)復(fù)試符號(hào)。6、整體護(hù)理：存在問(wèn)題：癱瘓病人對(duì)臥位及肢體康復(fù)知識(shí)了解不全面。整改措施：病房管理：危重病人探視多、陪護(hù)多、物品多而亂，應(yīng)耐心做解

8、釋協(xié)助家屬把物品整理歸放好?；A(chǔ)護(hù)理：個(gè)別病人眼角有分泌物，主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)清洗；技術(shù)操作：操作過(guò)程中應(yīng)盡量減少病人身體暴露的時(shí)間、手法應(yīng)多練習(xí)多體會(huì)，關(guān)心體貼病人應(yīng)體現(xiàn)在整個(gè)操作過(guò)程中；消毒隔離：將加強(qiáng)培訓(xùn)，層流病床管理落實(shí)到人。護(hù)理文書(shū)：?jiǎn)栴}明顯減少，加強(qiáng)自查及下一班對(duì)上一般的檢查；整體護(hù)理：加強(qiáng)康復(fù)知識(shí)的學(xué)習(xí)及指導(dǎo)。尤其對(duì)腫瘤晚期的病人要加強(qiáng)心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)。二、口頭醫(yī)囑制度執(zhí)行情況 1、現(xiàn)狀 本季度進(jìn)行了口頭醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程全員培訓(xùn)，參加人員18人，參培率90%，及格率100%，優(yōu)秀率80%。搶救記錄登記本無(wú)登記，無(wú)搶救口頭遺囑登記本。2、原因分析1）認(rèn)識(shí)不足，參培率低。2）搶救時(shí)僅

9、登記在一張紙上，搶救完畢后無(wú)保留。3、改進(jìn)措施1）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2）建立搶救記錄登記本，并加強(qiáng)檢查三、隨訪制度執(zhí)行情況1、檢查結(jié)果 四月份出院68人，隨訪率52%，五月份出院49人，隨訪率60%，六月份出院75人，隨訪率64%，隨訪率偏低，但逐月提高。如圖所示：2、原因分析1）對(duì)隨訪制度認(rèn)識(shí)不足2）大夫懶惰3）獎(jiǎng)懲制度不健全。4）監(jiān)督力度不夠。3、改進(jìn)措施1）加強(qiáng)教育，提高大家對(duì)隨訪制度的認(rèn)識(shí)。2）制定百分考核制度，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。3）加強(qiáng)檢查為監(jiān)督力度。四、臨床檢查適宜性分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)； 為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為，嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、等各種輔助檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，對(duì)臨床適宜性

10、檢查專項(xiàng)檢查。院質(zhì)量與安全管理小組隨機(jī)抽查第二季度出院病歷20份通過(guò)查看臨床診斷、輔助檢查醫(yī)囑、病程記錄、會(huì)診情況，確定除常規(guī)檢查以外的其他輔助檢查是否有適應(yīng)證。一、存在問(wèn)題：1共抽查20份病歷，絕大多數(shù)（90%）病歷醫(yī)囑中開(kāi)具的輔助檢查符合適應(yīng)證。2. 有2份病歷中存在不適宜檢查（病歷記錄中未體現(xiàn)有明確適應(yīng)證），不適宜檢查所占比率為10%。3. 涉及DR、彩超等醫(yī)療設(shè)備的不適宜檢查有1例，占5%。二、原因分析：1.醫(yī)師對(duì)診療指南掌握不透徹，特別對(duì)常規(guī)檢查以外的其他輔助檢查的適應(yīng)證把握不到位，導(dǎo)致DR、彩超等醫(yī)療設(shè)備檢查過(guò)度。2.有的病例或許有檢查適應(yīng)證，但病歷文書(shū)中未能體現(xiàn)針對(duì)此項(xiàng)檢查的依據(jù)

11、，同時(shí)對(duì)某些重要檢查結(jié)果亦無(wú)分析記錄。三、整改建議：1在日常工作中應(yīng)注重把握輔助檢查尤其是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的適應(yīng)證。2強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師注意在病歷文書(shū)中（病程記錄及會(huì)診記錄）體現(xiàn)重要特殊輔助檢查的依據(jù)，同時(shí)應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)記錄于病程記錄中。3. 加強(qiáng)監(jiān)管，定期對(duì)臨床檢查適宜性進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生，督促其積極整改，避免無(wú)適應(yīng)證的過(guò)度檢查。四、效果評(píng)價(jià)： 1. 我院臨床檢查適宜性總體情況較好，過(guò)度檢查、濫用大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查的現(xiàn)象占極少數(shù)；科主任及各級(jí)醫(yī)師對(duì)此項(xiàng)工作的重視程度有所增強(qiáng)。 2. 經(jīng)過(guò)針對(duì)臨床檢查適宜性的專項(xiàng)監(jiān)管，促進(jìn)了科室在實(shí)際工作中注意嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證，進(jìn)一步規(guī)

12、范了醫(yī)務(wù)人員診療行為。五、診療計(jì)劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進(jìn)； 為規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為， 根據(jù)患者病情制定適宜的診療計(jì)劃，院質(zhì)量與安全管理小組隨機(jī)抽查第二季度出院病歷20份，通過(guò)查看總結(jié)如下：1、存在的問(wèn)題：1）大部分病歷診療計(jì)劃符合病情需要。2）有2份病歷（心衰治療過(guò)程）未做療效評(píng)價(jià)3）有一份病歷（胃癌病人）未查便常規(guī)。2、原因分析：1）大夫?qū)χ委熤改喜皇煜?，工作不認(rèn)真。2）家屬和患者不配合，醫(yī)生溝通不到位。3、整改措施：1）認(rèn)真學(xué)習(xí)治療指南，規(guī)范腫瘤治療過(guò)程中相應(yīng)的輔助檢查。2）學(xué)習(xí)溝通技巧，提高溝通能力。六、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)分析。1）門診人次365人次，出院人次182人次。2

13、) 病歷甲級(jí)率92.5%，按時(shí)歸檔率95%3）臨床主要診斷與病理診斷符合率95%4）核心制度落實(shí)率97% 5）三級(jí)醫(yī)師查房率100%6）上級(jí)醫(yī)師對(duì)治療方案核準(zhǔn)率98%7）平均住院日7天 8）住院患者抗菌藥物使用率26.5%9）高?；颊叩?、墜床分析按評(píng)估率95%10）健康知識(shí)教育知曉率85%11)一人一針一管執(zhí)行率100%12）患者對(duì)護(hù)理人員滿意度90% 總之，在下一步工作中，我院將認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合存在的問(wèn)題和不足，按照科室發(fā)展規(guī)劃，認(rèn)真持久地抓好醫(yī)療質(zhì)量管理，繼續(xù)深化“三好一滿意”活動(dòng)和強(qiáng)化“以病人為中心”的服務(wù)理念，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)

14、療衛(wèi)生服務(wù)。 記錄者簽名：胡九龍 四、一輩子孤單并不可怕，如果我們可以從中提煉出自由，那我們就是幸福的。許多長(zhǎng)久的關(guān)系都以為忘記了當(dāng)初所堅(jiān)持與擁有的，最后又開(kāi)始羨慕起孤單的人。五、戀愛(ài)，在感情上，當(dāng)你想征服對(duì)方的時(shí)候，實(shí)際上已經(jīng)在一定程度上被對(duì)方征服了。首先是對(duì)方對(duì)你的吸引，然后才是你征服對(duì)方的欲望。六、沒(méi)有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔七、和你在一起只是我不想給任何人機(jī)會(huì)。八、一個(gè)人總要走陌生的路，看陌生的風(fēng)景，聽(tīng)陌生的歌，然后在某個(gè)不經(jīng)意的瞬間，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，原本是費(fèi)盡心機(jī)想要忘記的事情真的就那么忘記了。九、無(wú)論我們愛(ài)過(guò)還是就這樣錯(cuò)過(guò)，我都會(huì)感謝你。因?yàn)橛鲆?jiàn)你，我才知道思念一個(gè)人的滋味

15、；因?yàn)橛鲆?jiàn)你，我才知道感情真的不能勉強(qiáng)；因?yàn)橛鲆?jiàn)你，我才知道我的心不是真的死了；因?yàn)橛鲆?jiàn)你，我才知道我也能擁有美麗的記憶。所以，無(wú)論你怎么對(duì)待我，我都會(huì)用心去寬恕你的狠，用心去銘記你的好。十、愛(ài)情需要的是彼此互相的照顧，當(dāng)我們心愛(ài)的人累了，我們不是坐在一邊不理，而是多陪對(duì)方談?wù)勑?，?duì)方需要什么的時(shí)候，自己盡量的滿足對(duì)方的需求，至少可以讓對(duì)方知道，在自己身邊的感覺(jué)是如此的溫暖。十一、自從你出現(xiàn)後，我才知道原來(lái)有人愛(ài)是那麼的美好十二、有的人與人之間的相遇就像是流星，瞬間迸發(fā)出令人羨慕的火花，卻注定只是匆匆而過(guò)。十三、有一些人，這一輩子都不會(huì)在一起，但是有一種感覺(jué)卻可以藏在心里守一輩子。十四、不要輕

16、易說(shuō)愛(ài)，許下的承諾就是欠下的債！十五、不管你是多么的愛(ài)對(duì)方，但千萬(wàn)不可當(dāng)?shù)谌?。?xì)想，默然。因?yàn)橹溃@樣的故事一開(kāi)始便注定了結(jié)局，一開(kāi)始就注定在這個(gè)故事里，很多人會(huì)受傷。離開(kāi)的總是要離開(kāi)，挽留不住，就像彼岸花，窮其一生，花葉仍是生生相錯(cuò)。十六、什么叫快樂(lè)？就是掩飾自己的悲傷對(duì)每個(gè)人微笑。十七、愛(ài)情與視力無(wú)關(guān)，任你看得再怎么清楚，在愛(ài)里只有模糊。因?yàn)樘斆魈碇蔷蜎](méi)有辦法戀愛(ài)，愛(ài)情根本是盲目的。十八、戀愛(ài)就像剪頭發(fā)，這種事情不到最后是不知道結(jié)果的，結(jié)果能否令每個(gè)人皆大歡喜，無(wú)人保障，但是一切都是自己的選擇。十九、因?yàn)閻?ài)過(guò)，所以慈悲：因?yàn)槎?，所以寬容。二十、那些隨風(fēng)散落的微笑眼神，仿似落寞詩(shī)人

17、的愛(ài)情詩(shī)句，一段一段，錯(cuò)落成行。孤獨(dú)的鐘鳴徹夜悲鳴，那些如花容顏，終不敵過(guò)時(shí)間切割的頹敗，我們憂傷的仰望陽(yáng)光，看流年未亡，年華盡耗。二十一、一個(gè)人一生可以愛(ài)上很多的人，等你獲得真正屬于你的幸福之后，你就會(huì)明白一起的傷痛其實(shí)是一種財(cái)富，它讓你學(xué)會(huì)更好地去把握和珍惜你愛(ài)的人。二十二、愛(ài)一個(gè)人，由天由人卻由不得自己。不由自主只因刻骨銘心，不離不棄只因無(wú)法代替?？偸切挠衅诖?，才有燈火闌珊處的望眼等待；總是情懷善待，才有心甘情愿地付出所有，習(xí)慣的依賴。也許你的世界一無(wú)所有，但在愛(ài)你人的心里，你就是全世界。珍惜一個(gè)深愛(ài)你的人，更要珍藏一顆為你融入生命的心。二十三、就在我以為一切都沒(méi)有改變只要我高興就可以重新扎入你的懷抱一輩子不出來(lái)的時(shí)候，其實(shí)一切都已經(jīng)滄海桑田了，我像是一躲在殼里長(zhǎng)眠的鸚鵡螺，等我探出頭來(lái)打量這個(gè)世界的時(shí)候，我原先居住的大海已經(jīng)成為高不可攀的山脈，而我，是一塊僵死在山崖上的化石二十四、幸福，不是長(zhǎng)生不老，不是大魚(yú)大肉，不是權(quán)傾朝野。幸福是每一個(gè)微小的生活愿望達(dá)成。當(dāng)你想吃的時(shí)候有得吃，想被愛(ài)的時(shí)候有人來(lái)愛(ài)你。二十五、有