SSS-TOAST(PPTshare)分析

1、馬偕紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)科馬偕紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)科陳培豪醫(yī)師陳培豪醫(yī)師2022年3月18日國際病因?qū)W分型的歷史和演變國際病因?qū)W分型的歷史和演變SSS-TOAST前言 為什么要做卒中分型？ 做卒中研究時不可或缺的 卒中的結(jié)局和不同類型的卒中有關(guān) 卒中的再發(fā)率和不同類型的卒中有關(guān) 預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的措施會根據(jù)不同類型的卒中而不同 TheTrial ofOrg 10172 inAcuteStrokeTreatment (TOAST)是目前最被廣泛用的卒中分型系統(tǒng)-Stroke 1993;24:3541早期的卒中分型系統(tǒng) Harvard Cooperative Stroke Registry Neurology 197

2、8; 28:754762 Lausanne Stroke Registry Stroke 1988 Sep;19(9):1083-92 NINDS Stroke Data Bank Stroke 1988;19:547-554;Ann Neurol1989, 25:382390 Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) Lancet 1991; 337:15211526 TOAST system Stroke 1993; 24:3541 tude du profil Gntique de lInfarctus Crbral (GNIC) study

3、 Circulation 2000;102:313318理想的卒中分型系統(tǒng)應(yīng)該是 國際通用，沒有語言障礙 簡易而符合邏輯的 設(shè)計上應(yīng)該根據(jù)卒中的病生理機(jī)制 規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué) 當(dāng)未來有新信息時，可以更新 可以用于評估臨床癥狀、治療及預(yù)后經(jīng)典TOAST卒中分型的優(yōu)缺點 優(yōu)點 簡單易懂，廣泛使用，容易溝通 缺點 隨著醫(yī)學(xué)影像的進(jìn)步與流行病學(xué)的研究發(fā)展，17年前的TOAST卒中分類可能已經(jīng)不合時宜 學(xué)者間對卒中分類的判斷一致性只是中等程度 大動脈粥樣硬化的診斷過于嚴(yán)格，小血管閉塞的診斷過于寬松。 多種機(jī)制造成的卒中、臨床癥狀與檢查結(jié)果有矛盾的情形， TOAST分類全部歸類到Stroke of

4、 undetermined etiologyExtracranial large artery atherosclerosis(LAAec)Intracranial large artery atherosclerosis (LAAic)High-risk cardioembolism (CH)Medium-risk cardioembolism (CM)Small vessel occlusion (SVO)Other etiology (OTH)No etiology (NA)Multiple probable or multiple possible etiology (MPA) 199

5、3年TOAST分類認(rèn)為 CT/MRI顯示大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下、小腦或腦干大于1.5公分的病灶需考慮大動脈粥樣硬化(Large-artery atherosclerosis)。 CT/MRI影像上大大動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化和心源性腦栓塞心源性腦栓塞無法區(qū)分。 CT/MRI顯示正?；蚴遣≡钚∮?.5公分考慮小血管閉塞小血管閉塞(Small-vessel occlusion; lacune)。單一病灶的部位及大小心源性卒中居多隱源性卒中居多小血管閉塞居多多發(fā)病灶的部位心源性卒中居多主要作者Hakan Ay, MDSSS-TOAST的簡介 SSS-TOAST: StopStrokeStudyTOAST

6、以經(jīng)典TOAST為基礎(chǔ)，仍維持五個分型 Large artery atherosclerosis, Cardio-aortic embolism, Smallartery occlusion, Other uncommon causes, and Undetermined causes 希望能改進(jìn)經(jīng)典TOAST的缺點 提升學(xué)者間對卒中分類判斷的一致性 將DWI/PWI，CTA/MRA，TTE/TEE等現(xiàn)代醫(yī)療檢查項目納入TOAST分類中 不增加病因不明卒中(Stroke of undetermined etiology)的比例SSS-TOAST與經(jīng)典TOAST不同之處 個別的主要分型(subt

7、ypes)又分成三級(grades) 肯定(Evident)、極可能(Probable)和可能(possible) 區(qū)分“肯定”(evident)與“可能”(possible)主要是根據(jù)第一次卒中的風(fēng)險評估(每年2%)，理由是因為無癥狀頸動脈狹窄50%發(fā)生第一次同側(cè)卒中的機(jī)率約是每年2%。 心源性腦栓塞分成高危險與低危險因素兩類，主要以文獻(xiàn)報導(dǎo)每年2%卒中發(fā)生率作為分野。 病因不明 (Undetermined causes)分成二個細(xì)分型 無確定病因(Unknown)和難分類病因(Unclassified)SSS-TOAST缺血性卒中缺血性卒中分型分型大大動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化主動脈及主動脈

8、及心源性心源性小動脈閉塞小動脈閉塞其它病因其它病因病因不明病因不明可能肯定很可能可能肯定很可能無確定病因難分類病因可能肯定很可能可能很可能SSS-TOAST肯定SSS-TOAST診斷流程圖SSS-TOAST -Large Artery Atherosclerosis大大動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化肯定(evident) 責(zé)任動脈(clinically relevant arteries)有粥樣硬化導(dǎo)致阻塞或 50%管徑的狹窄和和責(zé)任血管外的區(qū)域無急性梗塞極可能(probable) 過去一個月內(nèi)有發(fā)作一次(含)以上相同血管的暫時性單眼黑蒙(TMB)、TIA或stroke 或或 責(zé)任動脈(脊椎動脈除外

9、)有粥樣硬化導(dǎo)致幾近完全阻塞(near-occlusive stenosis)或非慢性完全阻塞(nonchronic complete occlusion) 或或 在受影響的血管支配區(qū)域內(nèi)有分水嶺梗塞、多發(fā)性或不同時間的梗塞可能(possible) 責(zé)任動脈有粥樣硬化狹窄50%，但有發(fā)現(xiàn)protruding plaque，同時過去有發(fā)作二次(含)以上相同血管的TMB、TIA或stroke ，其中至少一次發(fā)生在過去一個月內(nèi)或或 臨床有大動脈粥樣硬化的證據(jù)，但是其它病因的評估未完善名詞解釋 責(zé)任動脈(clinically relevant arteries) 負(fù)責(zé)梗塞部位的血液供應(yīng)的血管 ICA狹

10、窄可以是同側(cè)MCA+PCA梗死的責(zé)任血管，前提是PCA是胚胎型(fetal origin) 同理， ICA狹窄可以是兩側(cè)ACA梗死的責(zé)任血管，前提是對側(cè)ICA阻塞或?qū)?cè)前交通動脈不開放 急性梗塞病灶 DWIs + ADC on MRI 梗塞區(qū)腦溝消失、動脈高密度征、島帶消失征、梗塞區(qū)早期低密度征on CT 亞急性梗塞病灶 DWIs + ADC on MRI 梗塞區(qū)低密度征明顯、占位效應(yīng)及水腫明顯 on CT名詞解釋顱外血管狹窄的定義使用顱外血管狹窄的定義使用NASCET標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)血管狹窄的定義使用顱內(nèi)血管狹窄的定義使用WASID標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)分水嶺梗死內(nèi)側(cè)分水嶺梗死(Internal bord

11、er-zone infarction)皮質(zhì)分水嶺梗死皮質(zhì)分水嶺梗死(Cortical border-zone infarction)SSS-TOAST -Cardioaortic Embolism主動脈弓及主動脈弓及心源性腦栓塞心源性腦栓塞 肯定 有高危險性心源性腦栓塞的證據(jù)存在 極可能 有系統(tǒng)性栓塞的證據(jù)存在或或 有急性多發(fā)性腦梗塞及時發(fā)生在左右前循環(huán)或前后循環(huán)，而其責(zé)任血管沒有發(fā)現(xiàn)完全阻塞或幾近完全阻塞；其它可能造成多發(fā)性腦梗塞的原因，如血管炎、血管病、血液病或血液動力學(xué)不穩(wěn)須排除。 可能 有低危險性或不確定危險性腦栓塞的證據(jù)存在或或 臨床有主動脈弓及心源性腦栓塞的證據(jù)，但是其它病因的評估

12、未完善Original TOAST Classification of High- and Medium-Risk Sources of CardioembolismSSS-TOAST Classification of High- and Medium-Risk Sources of Cardioembolism1. 腦栓塞分成高危險與低危險證據(jù)兩類，以文獻(xiàn)報導(dǎo)每年2%卒中發(fā)生率作為分野2.SSS-TOAST系統(tǒng)主要是設(shè)計使用于初次腦梗塞3.所有低危險類別的心臟與主動脈病因若是用于復(fù)發(fā)性卒中的病因，將升為高危險性證據(jù)(排除其他病因)SSS-TOAST與經(jīng)典TOAST不同之處 -心源性腦栓塞心

13、源性腦栓塞- 新增項目 Chronic myocardial infarction with low ejection fraction (28%) Congestive heart failure with low ejection fraction (30%) Papillary fibroelastoma Complex atheroma in the ascending aorta or proximal arch 刪除項目 Mitral valve prolapse Wall motion abnormalities 中危高危 Atrial flutter Bioprosthetic

14、 cardiac valve Nonbacterial thrombotic endocarditis名詞解釋 心臟評估的基本要求： 若臨床病史、體查及常規(guī)心電圖未發(fā)現(xiàn)異常，且未執(zhí)行心臟超音波檢查，視為未完善心臟評估。 系統(tǒng)性栓塞：肺動脈栓塞、腸系膜動脈栓塞、腎動脈栓塞或皮膚栓塞等 Dilated cardiomyopathy:之前確診或左心室擴(kuò)大合并 ejection fraction 0.45 and/or a fractional shortening of 4 mm thickness, or mobile debris, or plaque ulceration.SSS-TOAST-

15、 Small Artery Occlusion小動脈閉塞小動脈閉塞 肯定 影像上顯示有一個與臨床相符的病灶，直徑小于20mm，位于顱底或腦干的穿支動脈(penetrating artery)。穿支動脈源頭的載體動脈(parent artery)沒有發(fā)現(xiàn)其它病理變化，如局部粥樣硬化、動脈夾層、血管炎或血管痙攣等。 極可能 過去一周有發(fā)生相同癥狀的TIAs，癥狀符合腔隙性綜合征(stereotypic lacunar TIAs) 可能 臨床符合典型腔隙綜合征，但是影像上未發(fā)現(xiàn)相符合的腔隙梗塞 臨床有小動脈阻塞的證據(jù)，但是其它病因的評估未完善名詞解釋 腔隙性綜合征(Lacunar syndrome)

16、 Motor syndrome Pure sensory syndrome Ataxic hemiparesis Dysarthria-clumsy hand syndrome Sensori-motor syndrome Other less typical syndromes典型腔隙性綜合征SSS-TOAST - Other causes其它病因其它病因 肯定 確認(rèn)存在一個病因影響腦部血管造成相符合的臨床癥狀 極可能 確認(rèn)存在一個疾病與腦梗塞發(fā)生的關(guān)系明確且密切，如動脈夾層、心臟血管手術(shù)或心血管介入 可能 臨床有其它病因的證據(jù)，但是前述所列病因的評估未完善SSS-TOAST - Undet

17、ermined Causes病因不明病因不明 無確定病因(不符合前述所列之”肯定”或”可能”診斷標(biāo)準(zhǔn)) 隱源性腦栓塞(Cryptogenic embolism) 血管攝影發(fā)現(xiàn)在一條看起正常的腦血管內(nèi)有血栓造成突然完全阻塞或或 有影像證據(jù)顯示一條先前完全阻塞的血管又再通或或 有急性多發(fā)性腦梗塞及時發(fā)生，而其責(zé)任血管沒有發(fā)現(xiàn)異常 其它隱源性 (OtherCryptogenic) 不符合隱源性腦栓塞之診斷標(biāo)準(zhǔn) 未完善評估(Incomplete evaluation) 由檢查者判斷未完善施行必要之檢查項目 難分類病因(Unclassified) 存在超過一種的病因證據(jù)，符合兩個(含)以上或沒有”極可能

18、”的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCS-TOAST- Supra-aorticLarge Artery Atherosclerosis 主動脈上大主動脈上大動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化肯定 責(zé)任動脈有粥樣硬化導(dǎo)致阻塞或狹窄 50%管徑狹窄或或 50%合并硬化斑潰瘍或血栓或或 急性腔隙腦梗塞其穿通支(penetrating artery)源頭的所出動脈(parentartery)有 50%管徑狹窄 和和責(zé)任血管外的區(qū)域無急性梗塞極可能 過去一個月內(nèi)有發(fā)作一次(含)以上相同血管的暫時性單眼黑蒙(TMB)、TIA或stroke 或或 責(zé)任動脈(脊椎動脈除外)有粥樣硬化導(dǎo)致幾近完全阻塞(near-occlusive sten

19、osis)或非慢性完全阻塞(nonchronic complete occlusion) 或或 在受影響的血管支配區(qū)域內(nèi)有分水嶺梗塞、多發(fā)性或不同時間的梗塞可能 責(zé)任動脈有粥樣硬化狹窄50%，但有發(fā)現(xiàn)protruding plaque(排除硬化斑潰瘍或血栓)，同時過去有發(fā)作二次(含)以上相同血管的TMB、TIA或stroke ，其中至少一次發(fā)生在過去一個月內(nèi)CCS-TOAST -Cardio-aortic Embolism主動脈弓及主動脈弓及心源性腦栓塞心源性腦栓塞 肯定 有高危險性心源性腦栓塞的證據(jù)存在 極可能 有系統(tǒng)性栓塞的證據(jù)存在或或 有急性多發(fā)性腦梗塞及時發(fā)生在左右前循環(huán)或前后循環(huán)，而

20、其責(zé)任血管沒有發(fā)現(xiàn)完全阻塞或幾近完全阻塞；其它可能造成多發(fā)性腦梗塞的原因，如血管炎、血管病、血液病或血液動力學(xué)不穩(wěn)須排除。 可能 有低危險性或不確定危險性腦栓塞的證據(jù)存在CCS-TOAST- Small Artery Occlusion小動脈閉塞小動脈閉塞 肯定 影像上顯示有一個與臨床相符的病灶，直徑小于20mm，位于顱底或腦干的穿支動脈。穿支動脈源頭的載體動脈沒有發(fā)現(xiàn)其它病理變化，如局部粥樣硬化、動脈夾層、血管炎或血管痙攣等。 極可能 過去一周有發(fā)生相同癥狀的TIAs，癥狀符合腔隙性綜合征(stereotypic lacunar TIAs) 或或 存在有腔隙性綜合征(lacunar synd

21、rome) 可能 臨床符合典型腔隙性綜合征(classicallacunar syndrome)，但是影像上未發(fā)現(xiàn)相符合的小梗塞CCS-TOAST - Other Uncommon Causes其它病因其它病因 肯定 確認(rèn)存在一個病因影響腦部血管造成相符合的臨床癥狀 極可能 確認(rèn)存在一個疾病與腦梗塞發(fā)生的關(guān)系明確且密切，如動脈夾層、心臟血管手術(shù)或心血管介入 可能 臨床有其它病因的證據(jù)，但是前述所列病因的評估未完善CCS-TOAST - Undetermined Causes病因不明病因不明 無確定病因(不符合前述所列之”肯定”或”可能”診斷標(biāo)準(zhǔn)) 隱源性腦栓塞(Cryptogenic embo

22、lism) 血管攝影發(fā)現(xiàn)在一條看起正常的腦血管內(nèi)有血栓造成突然完全阻塞或或 有影像證據(jù)顯示一條先前完全阻塞的血管又再通或或 有急性多發(fā)性腦梗塞及時發(fā)生，而其責(zé)任血管沒有發(fā)現(xiàn)異常 其它隱源性 (OtherCryptogenic) 不符合隱源性腦栓塞之診斷標(biāo)準(zhǔn) 未完善評估(Incomplete evaluation) 由檢查者判斷未完善施行必要之檢查項目 難分類病因(Unclassified) 存在超過一種的病因證據(jù)，符合兩個(含)以上或沒有”極可能”的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCS-TOAST的診斷流程的診斷流程Causati