慢性病患者全科診療記錄書寫要點

1、 一、全科診療記錄書寫基本要求一、全科診療記錄書寫基本要求 二、全科診療首次記錄二、全科診療首次記錄 三、全科診療隨診記錄三、全科診療隨診記錄 衛(wèi)生部衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（2010） 全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材 全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)首次就診首次就診排除危急情況排除危急情況 1.病史采集病史采集全科診療記錄（全科診療記錄（SOAP） 2.首次評估（年初首次評估（年初/度評估表）度評估表） 鑒別急危重癥！鑒別急危重癥！ 所有患者在首診、隨訪管理時均應(yīng)所有患者在首診、隨訪管理時均應(yīng)評估是否存在危急癥狀！評估是否存在危急癥狀！ 1.診斷明確的慢性病診斷明確的慢性病

2、 2.首次發(fā)現(xiàn)的首次發(fā)現(xiàn)的1. 健康問題描述健康問題描述（首診）（首診）S (Subjective data) 主觀資料主觀資料由求醫(yī)者提供的主訴、癥狀、病人對不適的主觀感覺。（中醫(yī)：問診）（中醫(yī)：問診）（二）現(xiàn)病史（二）現(xiàn)病史(診斷明確的診斷明確的) 1.患者癥狀 2.診療過程 3.是否監(jiān)測血壓、血糖等；血壓、血糖最高水平；目前血壓、血糖控制情況； 4.既往用藥情況5.靶器官損害情況（癥狀、輔助檢查）（二）現(xiàn)病史（二）現(xiàn)病史(診斷不明確的診斷不明確的) 需鑒別疾病的主要癥狀需鑒別疾病的主要癥狀 如：如： 原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓 2型糖尿病與型糖尿病與1型糖尿病型

3、糖尿病（三）生活習(xí)慣（三）生活習(xí)慣1.與健康問題相關(guān)的生活習(xí)慣。與健康問題相關(guān)的生活習(xí)慣。 如飲食、運動、生活習(xí)慣、煙酒嗜好、如飲食、運動、生活習(xí)慣、煙酒嗜好、 心理平衡、遵醫(yī)囑性等。心理平衡、遵醫(yī)囑性等。2.工作環(huán)境、社會環(huán)境、家庭環(huán)境等。工作環(huán)境、社會環(huán)境、家庭環(huán)境等。 O (Objective data) （客觀資料）（客觀資料） 是醫(yī)生在診療過程中獲得的病人資料。是醫(yī)生在診療過程中獲得的病人資料。 包括體檢的體征、實驗室檢查、包括體檢的體征、實驗室檢查、X線線等，心理行為測量結(jié)果、患者的態(tài)度、等，心理行為測量結(jié)果、患者的態(tài)度、行為等。行為等。 （中醫(yī)：望舌、聞聲音、嗅氣味、切（中醫(yī)：望

4、舌、聞聲音、嗅氣味、切脈）脈）A（Assesment） (評估評估) 1.診斷診斷 2.鑒別診斷鑒別診斷 3.存在的健康問題及問題程度及預(yù)后存在的健康問題及問題程度及預(yù)后對問題的處理計劃（對問題的處理計劃（P）：）： 1.進一步診斷計劃；進一步診斷計劃； 2.進一步檢查項目；進一步檢查項目； 3.治療計劃：治療計劃： 藥物藥物記錄西醫(yī)具體用藥劑量和用記錄西醫(yī)具體用藥劑量和用法、記錄中醫(yī)治法、方藥）；法、記錄中醫(yī)治法、方藥）； 非藥物非藥物針對存在的危險因素制定針對存在的危險因素制定健康指導(dǎo)、行為干預(yù)計劃及注意事項等健康指導(dǎo)、行為干預(yù)計劃及注意事項等 。 4.管理級別；管理級別； 5.隨診要求。

5、隨診要求。醫(yī)生建議醫(yī)生建議 即醫(yī)生希望患者做什么， 1.患者患者 規(guī)范管理規(guī)范管理 每年提供至少每年提供至少4次次“面對面面對面”隨訪并記錄隨訪并記錄 每年至少一次較全面檢查每年至少一次較全面檢查 年度評估年度評估 平均每個平均每個季度一次季度一次 隨訪的目的隨訪的目的 監(jiān)測治療效果監(jiān)測治療效果 督促患者不間斷進行治療；督促患者不間斷進行治療； 隨訪的頻率隨訪的頻率 根據(jù)血壓、血糖是否達標(biāo)，決定隨根據(jù)血壓、血糖是否達標(biāo)，決定隨訪的頻率；訪的頻率； 1.病情平穩(wěn)（血壓、血糖達標(biāo)）病情平穩(wěn)（血壓、血糖達標(biāo)） 2.病情變化病情變化 第一次調(diào)整治療方案，第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪周內(nèi)必須隨訪1

6、次；次； 仍未達標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，仍未達標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動周內(nèi)主動隨訪。隨訪。（SOAP的順序） S 簡單明了簡單明了 O重點檢查項目重點檢查項目 A過程評估過程評估 P下一步的治療、檢查等下一步的治療、檢查等 （五）隨訪記錄形式（五）隨訪記錄形式 隨訪記錄表隨訪記錄表 在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時事件能是不能互相取代的。有病情變化或臨時事件發(fā)生時應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。發(fā)生時應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。隨隨 訪訪 表表 優(yōu)點：優(yōu)點：簡單、方便、不易漏項簡單、方便、不易漏項 有利于

7、各項指標(biāo)的連續(xù)觀測及橫向?qū)Ρ扔欣诟黜椫笜?biāo)的連續(xù)觀測及橫向?qū)Ρ?不足：不足：病情變化時不能提供變化的原因分析病情變化時不能提供變化的原因分析 不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考 在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時事件發(fā)生時是不能互相取代的。有病情變化或臨時事件發(fā)生時應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。年度評估表年度評估表1.用于已管理的患者用于已管理的患者 本年度個體管理評估本年度個體管理評估 下年度管理計劃下年度管理計劃2.用于初次管理的患者用于初次管理的患者 （注明首次評估、根據(jù)患者提供的信息對依（注明首次評估、根據(jù)患者提供的信息對依從性等進行判斷，暫不進行管理效果評價）從性等進行判斷，暫不進行管理效果評價）注意注意! 不僅要求糖化血紅蛋白達標(biāo)，還要注不僅要求糖化血紅蛋白達標(biāo)，還要