第三章外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)

1、外科病人的體液和外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)外科學教研室外科學教研室 趙民學趙民學概述概述 一一體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào) 二二酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào) 三三臨床處理的基本原則臨床處理的基本原則四四體液體液60%60%55%55%血漿5%組織間液15%Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)K+ Mg+HPO42- 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)滲透壓290310mmol/L水的代謝水的代謝 Water ExchangeWater Exchange H2O Gain Routes (ml)H2O Loss Routes (ml)飲 水10001500 尿10001500食 物700 皮 膚500氧化

2、水300 肺300350 糞100150總 量2000250020002500特殊情況下人體對水的需要量特殊情況下人體對水的需要量發(fā)熱：體溫超過發(fā)熱：體溫超過38-38-增加增加10%/10%/高溫：氣溫超過高溫：氣溫超過32-32-增加增加10%/10%/呼吸加快或氣管切開：呼吸加快或氣管切開： 增加增加- -倍倍腹腔暴露腹腔暴露: : 增加增加 0.5L/2-3h0.5L/2-3h體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)酸堿平衡的維持酸堿平衡的維持酸堿平衡的維持酸堿平衡的維持表現(xiàn)表現(xiàn)一、水和鈉的代謝紊亂

3、一、水和鈉的代謝紊亂 又稱急性缺水或混合性缺水。水與又稱急性缺水或混合性缺水。水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時時, ,可致等滲性脫水?？芍碌葷B性脫水。外科最易發(fā)生一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂 最易休克最易休克一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊

4、亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂 又稱原發(fā)性缺水。水與鈉同時缺失，又稱原發(fā)性缺水。水與鈉同時缺失，缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細胞外液滲透壓增高。胞外液滲透壓增高。一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和

5、鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水高滲性缺水發(fā)病原因發(fā)病原因水鈉等比例喪失水鈉等比例喪失失鈉多于失水失鈉多于失水失水多于失鈉失水多于失鈉發(fā)病原理發(fā)病原理細胞外液等滲細胞外液等滲細胞內(nèi)外均丟失細胞內(nèi)外均丟失細胞外液低滲細胞外液低滲細胞外液丟失為主細胞外液丟失為主細胞外液高滲細胞外液高滲細胞內(nèi)液丟失為主細胞內(nèi)液丟失為主臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)脫水表現(xiàn)，無口渴脫水表現(xiàn)，無口渴低鈉表現(xiàn)，無口渴低鈉表現(xiàn)，無口渴脫水表現(xiàn)，脫水表現(xiàn)，有口渴有口渴血血 鈉鈉一般無變化一般無變化血鈉降低血鈉降低血鈉升高血鈉升高尿尿 鈉鈉尿比重增高尿

6、比重增高尿量少，鈉降低尿量少，鈉降低尿比重增高，鈉增多尿比重增高，鈉增多治治 療療平衡液平衡液高鈉溶液高鈉溶液低滲溶液低滲溶液二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常3g1.5g二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常三、體內(nèi)鈣、鎂

7、及磷的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常0.961.62mmol/LHnderson-Hasselbach方程式方程式PH=6.1+logHCO3-0.03PaCO2 =6.1+log240.0340 =6.1+log201=7.40一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒血氣血氣分析分析一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒HCO3-低于低于15mmol/L 15mmol/L 補堿補堿二、代謝性堿中毒二、代謝性堿中毒二、代謝性堿中毒二、代謝性堿中毒血氣血氣分析分析二、代謝性堿中毒二、代

8、謝性堿中毒HCO3-4545 50mmol/L 50mmol/L 補酸補酸三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒PHPH，PaCOPaCO2 2，血漿，血漿HCOHCO3 3- -正常正常三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒PHPH，PaCOPaCO2 2，血漿，血漿HCOHCO3 3- -四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒王，男，18個月，因腹瀉、嘔吐3天入院。起病以來，每天腹瀉67次，水樣便，嘔吐4次，不能進食，每日補5%葡萄糖溶液1000ml，尿量減少，腹脹。體檢：精神萎靡

9、，體溫37.5(肛)，脈搏速弱，150次/分，呼吸淺快，55次/分，血壓86/50mmHg (11.5/6.67KPa)，皮膚彈性減退，兩眼凹陷，前囟下陷，腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍，四肢涼。檢驗：血清Na+128mmol/L，血清K+3.2mmol/L。 問：該患兒發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂。一成年女性病人，因結(jié)核性腹膜炎和腸梗阻住院手術(shù)。手術(shù)后禁食，并連續(xù)做胃腸減壓7天，共抽吸液體2200m1。平均每天靜脈輸注5葡萄糖液2500ml，尿量2000m1。手術(shù)2周后，病人精神不振、面無表情，全身乏力，嗜睡，食欲減退，兩下肢軟癱，兩上肢活動不便。體檢：脈搏86次分，呼吸16次分

10、，血壓12.08.26kPa(9062mmHg)，四肢張力減退，兩膝反射消失。實驗室檢查：血清鉀 1.7mmolL，血漿HC03-28mmolL，尿酸性。心電圖顯示竇性心率，各導聯(lián)T波低平，有U波。立即開始每日給氯化鉀加入5葡萄糖液滴注，4天后血鉀升至 4.6mmolL，一般情況好轉(zhuǎn)，食欲增進、面帶笑容，四肢活動自如，膝反射恢復，心電圖正常。 患者，男性，40歲，嘔吐；腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少 4天入院。 體格檢查，體溫38.2，血壓11080mmHg，汗少、皮膚黏膜干燥。 實驗室檢差：血Na+155mmol/L,血漿滲透壓320mmol/L,尿比重1.020，其余化驗檢查基本正常。立即給予靜脈

11、滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等。2天后除體溫、尿量恢復正常和口不渴外，反而出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性明顯降低、頭暈、厭食、肌肉軟弱無力。腸鳴音減弱，腹璧反射消失。淺表靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg,血Na+ 120mmol/L,血漿滲透壓255mmol/L，血K+3.0mml/L,尿比重（尿相對密度）1010，尿鈉8mmol/L. 患者，女性，38歲，因減肥連續(xù)服用瀉藥一周，現(xiàn)感虛弱乏力，偶有直立性眩暈而入院。 體格檢查；體溫367，血壓從入院時的11060mmHg很快降至8050mmHg，心率100次分，皮膚彈性差，黏膜干燥，尿量120ml24h。 實驗室檢查：

12、血Na+140mm01L，血漿滲透壓 295mmol/L。尿比重1038，尿鈉6mmol/L。 患者女性，因外傷急救誤輸異性血200ml后，出現(xiàn)黃疸和無尿。體格檢查：體溫37，脈搏80次分，呼吸20次血壓80/50mmHg。神志模糊、表情淡漠。皮膚黏膜干燥、黃染，靜脈塌陷。 實驗室檢查：血清尿素氮15.0mmolL，非蛋白氮 (NPN)57.12mmolL，血K+6.7mmol/L。 入院后急速輸入5-10葡萄糖溶液1500ml，生理鹽水500ml后，當晚做血液透析，透析中血壓上升并穩(wěn)定在11014070mmHg，透析后復查尿素氮為9.46mmol/L，NPN44.3mmol/L，血K+5.7mmolL，后又經(jīng)過：控制入液量，每日800ml；防止高血鉀：抗感染等處理。患者5天內(nèi)一直無尿，并逐漸出現(xiàn)明顯氣喘、心慌、不能平臥，嗜睡，嘔吐、頭痛、精神錯亂等癥狀。查體發(fā)現(xiàn)心率120次分，兩肺布滿濕鑼音。血Na+120mmo