肝硬化腹水臨床路徑

1、 肝硬化腹水臨床路徑（2015年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2004 年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南及美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南（2009 年版）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南、國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2012版）、國(guó)家基本藥物處方集（2012年版）。1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超聲或CT 檢查證實(shí)存在腹

2、腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），2004 年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南及美國(guó)肝病學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水診療指南（2009 年版）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南,國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2012年版）。1.一般支持治療：（1）休息；（2）飲食：以高熱量、高蛋白、維生素豐富而易消化的食物為宜。能量攝?。?5-45kcal/(kg·d)，蛋白攝?。?.2-1.5g/(kg·d)。（3）控制水和鈉鹽的攝入：每日攝鈉不超過(guò)2000mg，不必嚴(yán)格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量不超過(guò)前一日尿量加50

3、0ml為宜。(4)消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過(guò)量鈉鹽攝入等。2.藥物治療：（1）利尿藥治療：一般口服螺內(nèi)酯和呋噻米，聯(lián)合使用。初始劑量易少，呋噻米20mg qd、螺內(nèi)酯20mg bid，后根據(jù)尿量酌情調(diào)整劑量。效果不佳時(shí)劑量按照螺內(nèi)酯：呋塞米的5:2 比例逐步增加劑量。如口服效果不佳，可靜脈使用呋噻米。若條件允許可用托拉塞米，可取得較好的療效。監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)口服氯化鉀緩釋片。（2）保護(hù)肝細(xì)胞藥物:用于肝功異常的肝硬化患者。如還原型谷胱甘肽等。（4）補(bǔ)充蛋白：使用復(fù)方氨基酸膠囊，根據(jù)病情應(yīng)用血漿、白蛋白等。（5）抗病毒藥物：若肝功異常，HBV-DNA 高者，可考慮抗乙肝病

4、毒治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K74R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水檢查：腹水常規(guī)。（4）腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）感染性疾病篩查、血型；（2）腹水病原學(xué)檢查;（3）肝膽脾CT，胃鏡檢查；（七）腹腔穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：

5、新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充8-10g 白蛋白計(jì)算）。（八）保肝、利尿劑及抗病毒藥物的應(yīng)用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：?jiǎn)斡冒搀w舒通或聯(lián)合應(yīng)用呋塞米。3.抗病毒藥物。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無(wú)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜_合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.

6、合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天金額住院第2天金額主要診療工作 完成詢問(wèn)病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項(xiàng)目 制訂初步治療方案 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣教 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書(shū) 對(duì)腹水量不大或肥胖患者行超聲腹

7、水定位 腹腔穿刺術(shù) 觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等） 完成穿刺記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 陪客 記 24 小時(shí)液體出入量 測(cè)體重腹圍Qd(無(wú)) 利尿劑（根據(jù)癥狀調(diào)整劑量）螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯：20mg po bid 螺內(nèi)酯 40mg po bid呋塞米：呋塞米20mg iv qd 呋塞米40mg iv qd 呋塞米80mg iv qd 5%GS250+還原型谷胱甘肽2.4 ivtt qd 5%GS250+復(fù)方甘草酸單胺60ml ivtt qd 人血白蛋白 10g ivtt qd中醫(yī)中藥: 護(hù)肝片 1片 tid 地榆升白片 3片 tid臨時(shí)醫(yī)囑：必選項(xiàng)： 血

8、常規(guī) 尿液分析 大便常規(guī)潛血 肝功能A腎功能 電解質(zhì) 血脂B 血糖 凝血功能 腫瘤五項(xiàng) 免疫九項(xiàng)、甲肝抗體丙肝抗體戊肝抗體 血型 腹部超聲 心電圖 胸片 上腹部腹部CT 乙肝病毒DNA 測(cè)定 電子胃鏡234.28.416.851.9125.6560無(wú)無(wú)1546189263405520137300145302525151222784299100190長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 陪客 記24 小時(shí)液體出入量 測(cè)體重腹圍Qd（無(wú)） 利尿劑（根據(jù)癥狀調(diào)整劑量）螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯：20mg po bid 螺內(nèi)酯 40mg po bid呋塞米：呋塞米20mg iv qd 呋塞米40m

9、g iv qd 呋塞米80mg iv qd 5%GS250+還原型谷胱甘肽2.4 ivtt qd 5%GS250+復(fù)方甘草酸單胺60ml ivtt qd 人血白蛋白 10g ivtt qd中醫(yī)中藥: 護(hù)肝片1片 tid 地榆升白片 3片 tid 氯化鉀緩釋片1.0 bid 抗病毒藥物：拉米夫定0.1 qd 腹腔注射：速尿40mg+多巴胺20mg臨時(shí)醫(yī)囑： 腹腔穿刺術(shù) 利多卡因5ml 局麻 腹水檢查：常規(guī) 腹水檢查：生化 腹水檢查：脫落細(xì)胞學(xué)234.28.416.851.9125.6560無(wú)無(wú)22118.8916.81.953330主要護(hù)理工作 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 入院告知 戴腕帶 靜脈采血 靜脈注射

10、一般專項(xiàng) 尿量監(jiān)測(cè)*2 靜脈輸液（三步） 住院診查費(fèi) 雙人間取暖費(fèi) 三人間取暖費(fèi) 雙人間降溫費(fèi) 三人間降溫費(fèi) 入院護(hù)理評(píng)估 衛(wèi)生處置 記錄入院時(shí)患者體重和腹圍 實(shí)施二級(jí)護(hù)理，并根據(jù)護(hù)理級(jí)別實(shí)施整體護(hù)理 記錄24小時(shí)出入量 心理護(hù)理 觀察患者病情變化 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 告知空腹抽血及各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng) 靜脈留置針 動(dòng)靜脈置管護(hù)理 肝素帽 透明敷料 一般專項(xiàng) 失禁護(hù)理 疾病健康宣教 雙人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 陪護(hù)費(fèi)0.9841581564616.44.53.737.54.75463721 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)住院診查費(fèi) 協(xié)助患者完善相關(guān)檢查 靜脈采血（

11、當(dāng)天或次晨空腹），留取大小便標(biāo)本 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理 腹腔穿刺+放腹水治療 一次性胸穿包 局部侵潤(rùn)麻醉 抗返流引流袋 雙人間取暖費(fèi)三人間取暖費(fèi) 雙人間降溫費(fèi) 雙人間降溫費(fèi) 一般專項(xiàng) 尿量監(jiān)測(cè) 靜脈輸液（三步） 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量 腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄 認(rèn)真完成交接班 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 靜脈留置針動(dòng)靜脈置管護(hù)理 肝素帽 透明敷料一般專項(xiàng) 失禁護(hù)理一般專項(xiàng) 尿量監(jiān)測(cè) 疾病健康宣教 雙人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 陪護(hù)費(fèi)1586318.432.410.396464

12、7.5816.434.53.73.015154.75463721病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名為必選項(xiàng)目；為可選項(xiàng)目；為該組僅選一項(xiàng)時(shí)間住院第3-5天金額住院第6-9天金額住院第10-14天金額主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評(píng)價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物（無(wú)浮腫者每天體重減輕300g-500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800g-1000g時(shí)，無(wú)須調(diào)整藥物劑量） 根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)腹水檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等）上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評(píng)價(jià)治療療效，若評(píng)價(jià)為難治性腹水，可選擇：1系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)2轉(zhuǎn)

13、外科治療 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書(shū)和病歷首頁(yè)的填寫(xiě) 通知出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 陪客 記錄24 小時(shí)液體出入量 測(cè)體重腹圍Qd（無(wú)） 利尿劑（根據(jù)癥狀調(diào)整劑量）螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯：20mg po bid 螺內(nèi)酯 40mg po bid呋塞米：呋塞米20mg iv qd 呋塞米40mg iv qd 呋塞米80mg iv qd 5%GS250+還原型谷胱甘肽2.4 ivtt qd 5%GS250+復(fù)方甘草酸單胺60ml ivtt q

14、d 人血白蛋白 10g ivtt qd中醫(yī)中藥: 護(hù)肝片 1片 po tid 地榆升白片 3片 tid 氯化鉀緩釋片1.0 bid 抗病毒藥物：拉米夫定0.1 qd 腹腔注射：速尿40mg+多巴胺20mg臨時(shí)醫(yī)囑：可選項(xiàng) 血常規(guī) 尿液分析 大便常規(guī)潛血 肝功能A 腎功能 電解質(zhì) 血脂B 血糖 凝血功能234.28.416.851.9125.6560無(wú)無(wú)22118.8916.815461863405520137長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低鹽飲食 陪客 記 24小時(shí)液體出入量測(cè)體重腹圍Qd（無(wú)） 利尿劑（根據(jù)癥狀調(diào)整劑量）螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯：20mg po bid螺內(nèi)酯 40mg po bi

15、d呋塞米：呋塞米20mg iv qd 呋塞米40mg iv qd 呋塞米80mg iv qd 5%GS250+還原型谷胱甘肽2.4 ivtt qd 5%GS250+復(fù)方甘草酸單胺60ml ivtt qd 人血白蛋白 10g ivtt qd中醫(yī)中藥: 護(hù)肝片 1片 po tid 地榆升白片 3片 tid 氯化鉀緩釋片1.0 bid 抗病毒藥物：拉米夫定0.1 qd臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、肝功能A234.28.416.851.9125.656022118.89195出院醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥：速尿 20mg qd 螺內(nèi)酯 20mg bid 護(hù)肝片po tid 拉米夫定 0.1 qd 囑

16、定期監(jiān)測(cè)肝腎功能A及血電解質(zhì)、乙肝病毒DNA含量 囑定期門診隨診5.523118.89主要護(hù)理工作 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 認(rèn)真完成交接班 住院診查費(fèi) 住院診查費(fèi)*2 住院診查費(fèi)*3 雙人間取暖費(fèi)*2 雙人間取暖費(fèi)*3 三人間取暖費(fèi)*2 三人間取暖費(fèi)*3 雙人間降溫費(fèi)*2 雙人間降溫費(fèi)*3 三人間降溫費(fèi)*3 三人間降溫費(fèi)*2 靜脈留置針 動(dòng)靜脈置管護(hù)理 肝素帽 透明敷料 一般專項(xiàng) 失禁護(hù)理 腹腔穿刺術(shù) 靜脈輸液 靜脈輸液*3 靜脈輸液*5 疾病健康宣教*3 雙人間床位費(fèi) 雙人間床位費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 雙人間床位費(fèi)*2 三

17、人間床位費(fèi)*2 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)*2 預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 陪護(hù)費(fèi)153045183020121530122016.434.53.73.07.5458244013.54637292744191 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測(cè)量 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 住院診查費(fèi) 住院診查費(fèi)*2 住院診查費(fèi)*3 告知復(fù)查注意事項(xiàng) 認(rèn)真完成交接班 三人間降溫費(fèi)*3 雙人間降溫費(fèi)*5 三人間降溫費(fèi)*3 雙人間降溫費(fèi)*3 雙人間取暖費(fèi)*3 雙人間取暖費(fèi)*5 靜脈留置針 動(dòng)靜脈置管護(hù)理 肝素帽 透明敷料 一般專項(xiàng) 失禁護(hù)理 靜脈采血 靜脈注射 靜脈輸液*3 靜脈輸液*5 疾病健康宣教

18、雙人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 陪護(hù)費(fèi)15304512301218183016.434.53.73.07.56424404.546371191 出院宣教：出院后飲食、用藥、起居注意事宜 隨診注意事項(xiàng)三人間降溫費(fèi)*3 三人間取暖費(fèi)*3 雙人間降溫費(fèi)*3雙人間取暖費(fèi)*3 住院診查費(fèi) 疾病健康宣教 靜脈留置針 動(dòng)靜脈置管護(hù)理 肝素帽 透明敷料 一般專項(xiàng) 失禁護(hù)理 靜脈采血 靜脈注射 靜脈輸液*3 靜脈輸液*5 疾病健康宣教 雙人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 陪護(hù)費(fèi)12121515154.7516.434.53.73.07.5648114.7546372191病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名為必選項(xiàng) 可選