醫(yī)院臨床診斷字典使用規(guī)章與流程.docx

1、醫(yī)院臨床診斷字典使用規(guī)章與流程制訂本規(guī)章與流程目的是規(guī)范臨床診斷書寫，保障ICD10編碼正確 性。適用于所有臨床科室醫(yī)師、病案統(tǒng)計人員及信息中心工作人員。2規(guī)章無。3名詞釋義3. 1臨床診斷字典：臨床醫(yī)師根據專業(yè)知識確定臨床診斷名稱，經 病案統(tǒng)計人員根據ICD10編碼原則給予相應ICD10編碼，雙方討論并 達成共識，此時的臨床診斷名稱及ICD10編碼形成我院的臨床診斷字 典。信息中心工作人員將臨床診斷字典嵌入到電子病歷系統(tǒng)，供臨床醫(yī)師 使用。4流程4.1醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)中書寫入院診斷、確定診斷、補充診斷、出 院診斷等診斷名稱時，首先從臨床診斷字典中調取所需診斷。4. 1.1通過臨床診斷首字母

2、選擇臨床診斷。4. 1. 1. 1點選“ICD10”按鈕，在“檢索碼”處錄入臨床診斷的首字 母。4. 1. 1. 2系統(tǒng)自動調出與之相應的診斷名稱。4. 1. 1. 3醫(yī)師點選需要的臨床診斷名稱。4. 1.1.4被點選的臨床診斷名稱自動顯示在“診斷”的位置，同時，“診斷代碼”處自動帶出相應ICD10編碼。4. 1. 1. 5點擊“保存”后，即完成一個臨床診斷的書寫。4. 1. 2通過臨床診斷部分字段選擇臨床診斷。4. 1. 2. 1點選“ICD10”按鈕，在“檢索碼”下面先選擇“按名稱檢 索”。4. 1.2.2在“檢索碼”處錄入臨床診斷部分字段。4. 1.2.3系統(tǒng)自動調出臨床診斷名稱。4.

3、1. 2.4醫(yī)師點選臨床診斷名稱。4. 1. 2. 5點擊“保存”后，完成一個臨床診斷的書寫。4.1.3臨床醫(yī)師需要對臨床診斷進行補充說明時，如區(qū)分左右側、進 行腫瘤分期描述、對新生兒體重進行描述等，可在點選臨床診斷名稱后， 點擊“保存”按鈕前，在“診斷描述”處填寫具體描述文字，然后點擊“保存”即完成診斷名稱的書寫。4.2臨床診斷字典中缺少所需臨床診斷時，醫(yī)師可通過“院自備”填 寫臨床診斷。4. 2.1點選“院自備”按鈕。4. 2.2系統(tǒng)彈出對話框提醒醫(yī)師首先使用ICD診斷，并提示在對話框 內輸入“申請使用院自備診斷”。4. 2.3系統(tǒng)彈出對話框，醫(yī)師在對話框內書寫所需診斷名稱。4.3醫(yī)務處工

4、作人員每周收集“院自備”中診斷名稱，并通過短信反饋至相應臨床科主任。4.4臨床科主任收到醫(yī)務處質控短信后，將需要增加到臨床診斷字典 中的臨床診斷名稱反饋至醫(yī)務處。4. 5醫(yī)務處工作人員將臨床需要增加到臨床診斷字典中的診斷名稱交 病案統(tǒng)計人員編碼，并組織雙方討論后達成共識。4. 6經臨床科室醫(yī)師和病案統(tǒng)計人員討論并達成共識的臨床診斷名稱 及編碼交由信息中心工作人員增加到臨床診斷字典中供臨床醫(yī)師使用。5參考文件5. 1國際疾病分類第十次修訂本ICD10臨床版（試用版）第五版6文件保7附件無。8特別說明8.1臨床醫(yī)生要在臨床診斷字典中調取臨床診斷，如需增加新的診 斷，要按流程加入到診斷字典中。9文件交付9