心律失常的急診處理（63頁）講座

1、2021/8/121煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！心律失常急診處理心律失常急診處理 新進(jìn)展新進(jìn)展心律失常概述心律失常概述定義定義 心臟沖動的形成或傳導(dǎo)異常心臟沖動的形成或傳導(dǎo)異常心臟激動的速率、節(jié)律、傳導(dǎo)心臟激動的速率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與順序改變。速度與順序改變。 心律失常分類心律失常分類 沖動形成異常沖動形成異常 沖動傳導(dǎo)異常沖動傳導(dǎo)異常 一一. . 沖動形成異常沖動形成異常 （一）（一）竇性心律失常竇性心律失常 1. 竇性過速竇性過速 2. 竇性過緩竇性過緩 3. 竇性停搏竇性停搏 4. 竇性心律不齊竇性心律不齊（二）（

2、二）異位心律異位心律 1.主動性主動性a.早搏早搏b.陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速 c.撲動或顫動撲動或顫動 2.被動性被動性 a. 逸搏逸搏 b.逸搏性心律逸搏性心律 一一. . 沖動形成異常沖動形成異常 竇性心律失常竇性心律失常 1. 竇性過速竇性過速 2. 竇性過緩竇性過緩 3. 竇性停搏竇性停搏 4. 竇性心律不齊竇性心律不齊（二）（二）異位心律異位心律 1.主動性主動性a.早搏早搏b.陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性心動過速 c.撲動或顫動撲動或顫動 2.被動性被動性 a. 逸搏逸搏 b.逸搏性心律逸搏性心律 二二. . 沖動傳導(dǎo)異常沖動傳導(dǎo)異常(一一)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 1. 竇房竇房 2. 房

3、內(nèi)房內(nèi) 3. 房室房室 4. 室內(nèi)室內(nèi)(束支及分支束支及分支) (二二) 折返折返: 1. 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 2. 房室結(jié)雙徑路房室結(jié)雙徑路 3. 房撲房撲 4. 早搏早搏心律失常發(fā)生原理心律失常發(fā)生原理自律性異常自律性異常折返折返觸發(fā)活動觸發(fā)活動急診常見心律失常的急診常見心律失常的診斷要點診斷要點 快速性心律失?？焖傩孕穆墒С?緩慢性心律失常緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒С？焖傩孕穆墒С?指心室率指心室率100次次/分的心律失常分的心律失常 臨床上常見的有：臨床上常見的有： 陣發(fā)性房性心動過速、陣發(fā)性室上陣發(fā)性房性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、快室率房撲、房顫、性心動過速、快室率房撲、房顫

4、、陣發(fā)性室性心動過速、室性撲動、陣發(fā)性室性心動過速、室性撲動、室性顫動等室性顫動等。2021/8/12129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-202022-3-20Sunday, March 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-202022-3-202022-3-203/20/2022 3:58:57 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-202022-3-202022-3-20Mar-2220-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-202022-3-202022-3-20Sunday, March 20, 202213、生氣是

5、拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-202022-3-202022-3-202022-3-203/20/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月20日星期日2022-3-202022-3-202022-3-2015、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-202022-3-202022-3-203/20/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-202022-3-20March 20, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-202022-3-202022-3-202022-3-20快速性心律失?？焖傩孕穆墒С?/p>

6、診斷要點診斷要點 癥狀癥狀 心慌、胸悶、氣急、呼吸困難等 體征體征 心律規(guī)則程度 心律快慢情況 心音強弱等 陣發(fā)性房撲陣發(fā)性房撲心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) P波消失，代之以房撲波（F波） 房率為250350次/min。房室比例大多為2：1或4：1 QRS波群形態(tài)多與竇性心律的相似，有時可見差異性心室內(nèi)傳導(dǎo)陣發(fā)性快室率房顫陣發(fā)性快室率房顫 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) P波消失，代之以顫動波（f波） 心室律絕對不規(guī)則 心室率在100180次/min之間 QRS波群大多與竇性心律時的相同，可因差異傳導(dǎo)而出現(xiàn)QRS波群畸形 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 頻率在160220次/mi

7、n，節(jié)律規(guī)則 QRS波群大多保持竇性心律時形態(tài) ST段壓低和T波倒置常見 心動過速發(fā)作時P波有時無法辨認(rèn) 陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) QRS波群增寬（超過0.12s） 心室率大多在150200次/min，節(jié)律可略不規(guī)則 竇性心律可繼續(xù)獨立存在，形成房室分離 心室奪獲 室撲和室顫室撲和室顫心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大鋸齒樣或大小不一、無規(guī)則的撲動或顫動波。緩慢性心律失常緩慢性心律失常診斷要點診斷要點 癥狀癥狀 黑朦、頭暈、頭昏、記憶力下降、乏力、易疲倦活動后氣促等 阿-斯綜合征 體征體征 心動過緩，可有心律不齊 大炮音、 重度竇

8、性心動過緩重度竇性心動過緩 心電圖表現(xiàn) 竇性心率緩慢，在40次/分鐘以下 ?？砂橛懈]房傳導(dǎo)阻滯， 度型表現(xiàn)為PP間距逐漸縮短，直至脫落， 度型表現(xiàn)為顯著延長的PP間距，其長度兩倍或數(shù)倍于基本竇性心律中的PP間距 竇性靜止或竇性停搏 ，表現(xiàn)為一個或多個PP間距顯著延長，而長PP間距與竇性心律的基本PP間距之間無整倍數(shù)關(guān)系 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn) 度型 ： PR間期進(jìn)行性延長，直至一個P波受阻不能下傳心室，RR間距逐漸縮短，直至QRS脫落。 度型 ：PR間期固定，正?；蜓娱L，心室脫漏搏動前后的PR間期不改變 度 ：全部P波不能下傳，P波與QRS波群無固定關(guān)系快慢綜合征快慢綜合征心電圖表

9、現(xiàn) 表現(xiàn)為陣發(fā)性房性心動過速 或陣發(fā)性房顫、房撲 或陣發(fā)性室上性心動過速與竇性心動過緩 或竇房傳導(dǎo)阻滯并存。 心律失常的治療心律失常的治療一、一、 物理治療物理治療 （興奮迷走神經(jīng)）（興奮迷走神經(jīng)） (一一) 刺激咽喉刺激咽喉 (二二) 屏氣屏氣 (三三) 壓迫眼球壓迫眼球 (四四) 頸動脈竇按摩頸動脈竇按摩二、藥物治療二、藥物治療 適應(yīng)證適應(yīng)證劑量劑量用法用法副作用副作用注意事項：注意事項： 抗心律失常藥的致心律失常作用抗心律失常藥的致心律失常作用三三. . 電學(xué)治療電學(xué)治療(一一). 心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律(二二). 人工心臟起搏人工心臟起搏(三三). 射頻消融射頻消融四四外科治療外科治療

10、（一）手術(shù)切斷旁道傳導(dǎo)束治一）手術(shù)切斷旁道傳導(dǎo)束治療預(yù)激綜合征。療預(yù)激綜合征。（二）手術(shù)切除室壁瘤治療室（二）手術(shù)切除室壁瘤治療室性心律失常性心律失常（三）心房迷宮術(shù)治療房顫。（三）心房迷宮術(shù)治療房顫。 心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療心律失常治療原則 原發(fā)疾病和誘因的治療原發(fā)疾病和誘因的治療 終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目

11、標(biāo)就是使其終止唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。 改善血流動力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，改善血流動力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。治療方法評價類：類：非常好，有明確的證據(jù)證實安全有效，明確推薦非常好，有明確的證據(jù)證實安全有效，明確推薦采用。采用。a類：類：可接受，安全，有用，有好至很好的證據(jù)支持應(yīng)可接受，安全，有用，有好至很好的證據(jù)支持應(yīng)用。用。b類：類：可接受，有用，有一般至好的證據(jù)支持使用?？山邮埽杏?，有一般至好

12、的證據(jù)支持使用。未確定類：未確定類：處于初步研究階段，現(xiàn)有證據(jù)不足以進(jìn)行分處于初步研究階段，現(xiàn)有證據(jù)不足以進(jìn)行分類，目前無益無害，有希望但需進(jìn)一步證實，不推薦類，目前無益無害，有希望但需進(jìn)一步證實，不推薦使用。使用。類：類：不可接受，無益，可能有害。不可接受，無益，可能有害。室上性心律失常的藥物治療室上性心動過速室上性心動過速 首先試用首先試用迷走神經(jīng)刺激。迷走神經(jīng)刺激。 無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（地爾硫卓）（）和腺苷）和腺苷 也可選用也可選用阻滯劑（阻滯劑（）、普羅帕酮（）、普羅帕酮（a）、）、地高辛（地高辛（b）。）。 藥物

13、不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。室上性心律失常的藥物治療室上性心動過速室上性心動過速 當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時，可考慮使用劑無效時，可考慮使用胺碘酮（胺碘酮（a）、普魯、普魯卡因胺（卡因胺（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、索他洛爾）、索他洛爾（a）。）。 心功能受損時，選用心功能受損時，選用胺碘酮（胺碘酮（b）、地高辛、地高辛（b）、地爾硫卓（）、地爾硫卓（b）。）。室上性心律失常的藥物治療房顫房顫/房撲房撲 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的快速

14、房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（）。）。 控制心室率：血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持控制心室率：血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。 心功能正常者可用心功能正常者可用阻滯劑（阻滯劑（）、鈣拮抗劑（）、鈣拮抗劑（）、）、地高辛（地高辛（b）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用考慮用靜脈胺碘酮靜脈胺碘酮。 心功能受損（心功能受損（LVEF40%）時可考慮）時可考慮胺碘酮（胺碘酮（b）地高辛（地高辛（b）、地爾硫卓（）、地爾硫卓（b）。）。室上性心律失常

15、的藥物治療房顫房顫/房撲房撲 預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時：考慮藥物治療時： 心功能正常者：心功能正常者：胺碘酮（胺碘酮（b）、普、普羅帕酮（羅帕酮（b）、索他洛爾（）、索他洛爾（b），普），普魯卡因胺（魯卡因胺（b）、氟卡胺（）、氟卡胺（b）。）。 心功能受損者只能選擇心功能受損者只能選擇胺碘酮胺碘酮（b）。室上性心律失常的藥物治療房顫房顫/房撲房撲 轉(zhuǎn)復(fù)竇律：轉(zhuǎn)復(fù)竇律： 電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實，成功率高，副作用小。電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實，成功率高，副作用小。 心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：胺碘酮胺碘酮（a）、

16、伊步利特（、伊步利特（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、普羅帕）、普羅帕酮（酮（a）、普魯卡因胺（）、普魯卡因胺（a）、索他洛爾（）、索他洛爾（b）。）。 頓服普羅帕酮頓服普羅帕酮600mg。 心功能受損時選用心功能受損時選用靜脈胺碘酮（靜脈胺碘酮（b）。 目前新開發(fā)的目前新開發(fā)的類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如多非利特（多非利特（dofetilidedofetilide），替他沙米（），替他沙米（TedisamilTedisamil）等）等房房 顫顫l控制心室率控制心室率 地高辛、地高辛、阻滯劑、地爾硫卓、阻滯劑、地爾硫卓、 維拉帕米維拉帕米l心律轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持心律

17、轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持 Af24h復(fù)律治療復(fù)律治療 電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)a、c、類藥類藥 器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮 無器質(zhì)性心臟病首選無器質(zhì)性心臟病首選類藥類藥房房 顫顫 Af轉(zhuǎn)復(fù)后用藥維持竇律轉(zhuǎn)復(fù)后用藥維持竇律 偶發(fā)偶發(fā)Af不需維持用藥不需維持用藥 頻繁的陣發(fā)頻繁的陣發(fā)Af發(fā)作時治療發(fā)作時治療 WPW+Af 電復(fù)律或電復(fù)律或iv胺碘酮胺碘酮房房 顫顫 型型AF： 心房率心房率240-340 次次/min 、avF、V1 電生理可誘發(fā)、終止電生理可誘發(fā)、終止 型型AF： 介于介于Af和和AF之間之間房房 顫顫 型型AF：射頻消融首選：射頻消融首選 成功率成功率83%-96

18、% 藥物治療原則與藥物治療原則與Af相同相同房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防 換瓣后抗凝無爭議換瓣后抗凝無爭議 非瓣膜病非瓣膜病Af發(fā)生率增加發(fā)生率增加 非瓣膜病非瓣膜病Af發(fā)生血栓的八個高危因素發(fā)生血栓的八個高危因素 高血壓、糖尿病、充血性心衰、血栓高血壓、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高齡、冠心病、左房擴(kuò)大、左室史、高齡、冠心病、左房擴(kuò)大、左室功能功能大型隨機對照臨床試驗大型隨機對照臨床試驗 6000余例余例 非瓣膜病非瓣膜病Af腦卒中預(yù)防腦卒中預(yù)防 華法令降低腦卒中危險率華法令降低腦卒中危險率68% 阿司匹林降低阿司匹林降低20% 均明顯優(yōu)于安慰劑組均明顯優(yōu)于安慰劑組90年

19、代末歐美心臟病學(xué)會建年代末歐美心臟病學(xué)會建 議議 65歲持續(xù)性非瓣膜病歲持續(xù)性非瓣膜病Af 無高危因素?zé)o高危因素阿司匹林阿司匹林 1個高危因素個高危因素華法令華法令 65-75歲歲 無高危因素?zé)o高危因素華法令或阿司匹林華法令或阿司匹林 有高危因素有高危因素華法令華法令 75歲歲 一律華法令，不能耐受者用阿司匹林一律華法令，不能耐受者用阿司匹林抗凝藥物檢測抗凝藥物檢測 華法令華法令 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 范圍范圍2-3 阿司匹林阿司匹林325mg/d有效有效 其它未證實安全性和效果其它未證實安全性和效果Af電復(fù)律的抗凝準(zhǔn)備電復(fù)律的抗凝準(zhǔn)備 Af持續(xù)持續(xù)48h 復(fù)律前用華法令復(fù)

20、律前用華法令3周周 復(fù)律后繼續(xù)用華法令復(fù)律后繼續(xù)用華法令4周周室上性心律失常的藥物治療房性心動過速房性心動過速 刺激迷走神經(jīng)、腺苷可用于阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)，一般僅用刺激迷走神經(jīng)、腺苷可用于阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)，一般僅用于明確房速的診斷。于明確房速的診斷。 考慮為折返性者應(yīng)試圖終止發(fā)作，考慮為折返性者應(yīng)試圖終止發(fā)作， 心功能好可選用心功能好可選用阻滯劑（阻滯劑（b）、鈣拮抗劑）、鈣拮抗劑（b）、地高辛（未確定類）。其他可選用藥為）、地高辛（未確定類）。其他可選用藥為胺碘胺碘酮（酮（b）、靜脈氟卡胺（、靜脈氟卡胺（b）、靜脈普羅帕酮）、靜脈普羅帕酮（b）。）。 心功能受損時可用地爾硫心功能受損時可用地爾硫（

21、b）、）、胺碘酮胺碘酮（b）、地高辛（未確定類）。、地高辛（未確定類）。室上性心律失常的藥物治療房性心動過速房性心動過速 自律性增高所致者急診藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)均無效，部分無休自律性增高所致者急診藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)均無效，部分無休止發(fā)作者可伴有心動過速性心肌病，有明顯的心臟擴(kuò)止發(fā)作者可伴有心動過速性心肌病，有明顯的心臟擴(kuò)大和心功能不全。大和心功能不全。 按心功能不全進(jìn)行綜合治療，按心功能不全進(jìn)行綜合治療， 對心律失常只可用藥控制心室率，如地高辛，對心律失常只可用藥控制心室率，如地高辛，胺碘胺碘酮酮等。等。 日后口服日后口服胺碘酮胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)竇律，并可使擴(kuò)大的心臟明可轉(zhuǎn)復(fù)竇律，并可使擴(kuò)大的心臟明顯回縮。顯回

22、縮。 根治需進(jìn)行射頻消融。根治需進(jìn)行射頻消融。室性心律失常的治療室性心律失常的治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：心動過速： 首先需要明確診斷：病史、首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖管心電圖 若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘胺碘酮酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭疑稀⑵蒸斂ㄒ虬坊蛩魉鍫栔??？隙槭疑纤俨⒉顐鳎捎孟佘账俨⒉顐?，可用腺苷 在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮胺碘酮，有心功能損害時只可使用，有心功能損害時只可使用胺碘酮胺碘酮 索他

23、洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速 注意促心律失常作用注意促心律失常作用室性心律失常的治療室性心律失常的治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速： 可首先進(jìn)行藥物治療可首先進(jìn)行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索）、索他洛爾（他洛爾（a）、）、胺碘酮（胺碘酮（b）和和-阻滯劑阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好利多卡因終止室速相對療效不好 有心功能不好的病人首先考慮有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮胺碘酮 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)室性心律失常的治療室性心律失常的治療多形性室速：多形性室速： 一般血流

24、動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長延長 伴伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致停止使用可致QT延長的藥物延長的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類）靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時起搏臨時起搏 （未確定類）（未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類）異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定利多卡因（未確定類）室性心律失常的治療室性心律失常的治療多形性室速：多形性室速： 不伴不伴QT延長的多形性室速延長的多形性室速

25、病因治療病因治療 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因 其他情況可用其他情況可用胺碘酮（胺碘酮（b）、利多、利多卡因（卡因（b）、普魯卡因胺（）、普魯卡因胺（b）、索）、索它洛爾（它洛爾（b）、）、-阻滯劑（未確定類）、阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）苯妥英鈉（未確定類）室性心律失常的治療室性心律失常的治療室顫室顫/無脈搏的室速：無脈搏的室速： 首先進(jìn)行首先進(jìn)行3次除顫（次除顫（類）類） 不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）腺素、氣管插管等） 抗心

26、律失常藥首選抗心律失常藥首選胺碘酮（胺碘酮（b） 利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）抗心律失常藥物抗心律失常藥物 類類 藥藥 物物 普羅帕酮普羅帕酮l 室上性、室性心律失常室上性、室性心律失常l 靜注靜注 1-2mg/kg 10mg/min 單次單次70mg，無效時，無效時20-30 min可重復(fù)使用，可重復(fù)使用， 1-2次，總量不超過次，總量不超過210mgl 口服口服 初始劑量初始劑量 150mg 1次次/8h 3-4天后天后 200mg 1次次/8h 最大劑量最大劑量 200mg 1次次/6hl 副作用：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、負(fù)性肌力副作用：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、負(fù)性肌

27、力 類類 藥藥 物物利多卡因：利多卡因： 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 可用于治療室早、室速和室顫，特別適可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人用于心肌梗塞病人 室顫室顫/ /無脈搏室速除顫后（未確定類）無脈搏室速除顫后（未確定類） 控制有血流動力學(xué)影響的室早（未確定控制有血流動力學(xué)影響的室早（未確定類）類） 血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速（血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速（bb） 不推薦用于無室早的不推薦用于無室早的AMIAMI的預(yù)防的預(yù)防 靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類）定類） 類類 藥藥 物物利多卡因：利多卡因： 心臟停搏時，只可靜推。劑量心臟停搏時，只可靜推。劑量1.0

28、1.5mg/kg，無效，無效35分鐘可重復(fù)，總量分鐘可重復(fù)，總量3mg/kg 負(fù)荷量后可用負(fù)荷量后可用14mg/分靜滴分靜滴 24小時后應(yīng)減量，以減少毒副作用小時后應(yīng)減量，以減少毒副作用 心功能不好，心功能不好，70歲以上老年人，肝功能歲以上老年人，肝功能異常者應(yīng)減量異常者應(yīng)減量 艾司洛爾（艾司洛爾（esmololesmolol）lAfAf、AFAF緊急控制心室率緊急控制心室率l負(fù)荷量負(fù)荷量0.5mg/kg/1min iv0.5mg/kg/1min iv 0.05mg/mg/min 0.05mg/mg/min 靜滴靜滴44l5min5min無效重復(fù)負(fù)荷量無效重復(fù)負(fù)荷量 每重復(fù)一次，維持量增加每

29、重復(fù)一次，維持量增加0.05mg0.05mgl一般一般0.2mg/kg/min0.2mg/kg/minl連續(xù)靜滴連續(xù)靜滴48h48h類藥物類藥物 類類 藥藥 物物胺碘酮：胺碘酮： 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 除顫后的室顫除顫后的室顫/室速（室速（b） 血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬速、未明確診斷的寬QRS心動過速（心動過速（b） 控制快速房顫、房撲、房速的室率控制快速房顫、房撲、房速的室率（b） 特別適用于有心功能受損的病人特別適用于有心功能受損的病人 類類 藥藥 物物胺碘酮：胺碘酮： 促心律失常作用少促心律失常作用少 負(fù)荷量負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注

30、入。需要時以后還分鐘內(nèi)注入。需要時以后還可再用。室顫搶救時可給可再用。室顫搶救時可給300mg靜注靜注 維持量維持量1mg/分，分，6小時后減至小時后減至0.5mg/分分 每日總量可達(dá)每日總量可達(dá)2g 主要副作用是低血壓和心動過緩主要副作用是低血壓和心動過緩 類類 藥藥 物物 索他洛爾索他洛爾l 口服劑量口服劑量80-160mg 2次次/dl 副作用與劑量有關(guān)：扭轉(zhuǎn)副作用與劑量有關(guān)：扭轉(zhuǎn)VT QTc0.55S停藥停藥 竇緩、心衰不宜用竇緩、心衰不宜用 維拉帕米維拉帕米l 控制控制AfAf、AFAF心室率，減慢竇律心室率，減慢竇律l 口服：口服：80-120mg 180-120mg 1次次/8h

31、/8h 160mg 1 160mg 1次次/8h/8hl 靜注：終止室上速靜注：終止室上速 5-10mg/5- 5-10mg/5- 10min5mg/5min 10min5mg/5min類藥物類藥物 地爾硫卓地爾硫卓l 用于控制用于控制AfAf、AFAF的心室律減慢竇速的心室律減慢竇速l 靜注負(fù)荷量靜注負(fù)荷量15-25mg15-25mg（0.25mg/kg0.25mg/kg） 首劑心室率控制不滿意首劑心室率控制不滿意15min15min后再給負(fù)荷量后再給負(fù)荷量l 副作用：低血壓副作用：低血壓類藥物類藥物其其 它它 類類 藥藥 物物 ATPl用于終止室上速，可用器質(zhì)性心用于終止室上速，可用器質(zhì)性

32、心臟病臟病l10mg/2S iv 2內(nèi)無反應(yīng)內(nèi)無反應(yīng)15mg/2S ivl副作用：竇停、副作用：竇停、AVB 洋地黃類洋地黃類l 用于終止SVT或控制快速Af心室率l 西地蘭0.4-0.8mg iv 24h1.2mgl 地高辛0.125-0.25mg/dl 對交感N時控制心室率不滿意其其 它它 類類 藥藥 物物小 結(jié) 心律失常是急診室醫(yī)師經(jīng)常面臨的醫(yī)療問題。心律失常是急診室醫(yī)師經(jīng)常面臨的醫(yī)療問題。一般而言，僅有嚴(yán)重癥狀的心律失常病人才需急診一般而言，僅有嚴(yán)重癥狀的心律失常病人才需急診處理，其中對有過暈厥發(fā)作或伴休克、急性肺水腫處理，其中對有過暈厥發(fā)作或伴休克、急性肺水腫的病人應(yīng)立即給予針對性治療。的病人應(yīng)立即給予針對性治療。 要清醒地意識到，所有抗心律失常藥都是一把要清醒地意識到，所有抗心律失常藥都是一把雙刃劍，它既可治療心律失常，也可產(chǎn)生各種不同雙刃劍，它既可治療心律失常，也可產(chǎn)生各種不同的毒副作用，其中特別要警惕其促心律失常作用的毒副作用，其中特別要警惕其促心律失常作用（誘發(fā)新的心律失?；蛘T發(fā)心臟停搏），為此在治（誘發(fā)新的心律失?；蛘T發(fā)心臟停搏），為此在治療前后都必須嚴(yán)密監(jiān)測心電圖與血壓變化。在此同療前后